兩種臨床常用治療牙本質(zhì)敏感牙膏用于牙本質(zhì)小管封閉情況的掃描電鏡觀察*

楊常委 郭志游 尹路 林娉婷 黃文霞

口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，牙本質(zhì)過敏癥（DH）是口腔臨床常見病癥之一，是因為牙齒硬組織缺損尤其是重度磨耗造成牙本質(zhì)暴露，導(dǎo)致牙齒被冷熱或機械等刺激時出現(xiàn)酸痛、不適感等癥狀，具有疼痛尖銳、發(fā)作快、消失快等特點［1］。據(jù)統(tǒng)計，我國DH的發(fā)病率還是挺高的，約有30%以上。根據(jù)Brannstrom的流體動力學(xué)理論［2］，牙本質(zhì)小管口的開放是引起臨床牙本質(zhì)敏感癥的重要原因，因此，能否對開放的牙本質(zhì)小管口進行有效封閉是臨床DH治療療效成功與否的關(guān)鍵。1935年，Grossman［3］就提出了關(guān)于治療DH的規(guī)范化治療要求，并一直受用至今。但因DH發(fā)病率比較高，發(fā)病的機制也比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)酸痛感明顯，患者接受程度不一，而且治療效果特別是遠期效果多不理想，多年來這個問題也一直是口腔醫(yī)生的一個困擾。臨床治療中，除齲齒、楔狀缺損等采用充填、牙體修復(fù)的方法外，藥物脫敏為常用保守治療方法。但一直以來，治療原理單一，也僅有氟、鈣等作為脫敏材料用來暫時封閉小管口，短效減緩敏感，不能達到堵塞牙本質(zhì)小管的長期效果。近年來，舒適達脫敏牙膏由于使用簡單、療效顯著而得到廣泛應(yīng)用［1］。本文就對兩種臨床常用治療牙本質(zhì)敏感牙膏分別作用于建立的離體模型進行分析，并用掃描電鏡（Scanning electron microscopy,SEM）觀察它們作用于離體牙本質(zhì)模型表面和牙本質(zhì)小管的縱剖面情況，同時使用空白對照及Gluma脫敏劑進行對照試驗，來評價這兩種治療型牙膏對牙本質(zhì)小管封閉情況的有效性，以評價它們的臨床使用意義。

1.材料與方法

1.1 材料與設(shè)備 舒適達專業(yè)修復(fù)牙膏（CPR，葛蘭素史克，美國)；舒適達速效抗敏牙膏（CAA，葛蘭素史克，美國)；Gluma脫敏劑（賀利氏古莎齒科有限公司，上海)；低速金剛石切割機（SYJ-160，科晶自動化設(shè)備有限公司，沈陽）；掃描電鏡（TM3000株式會社日立研究所，日本)

1.2 方法

1.2.1 敏感牙本質(zhì)模型制取 標本來自廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院頜面外科門診32個患者完整拔除的共計48個上頜或者下頜智齒，刮除牙根表面的牙周膜，用生理鹽水超聲震蕩兩次，然后保存在4℃醫(yī)用冰箱備用［4］。在釉牙骨質(zhì)界（ECJ）附近1mm-3mm處，以牙長軸垂直方向，截取大小約4mm×4mm牙本質(zhì)片，依次用不同目數(shù)值的水砂紙逐級打磨，精細拋光亮，再次于生理鹽水中超聲蕩洗，以備后用。

1.2.2 敏感牙本質(zhì)模型樣本的分組處理 將48個建立的敏感牙本質(zhì)模型片混裝在一起，隨機分組，共4組，每組為12個。

表1 樣本的處理與管理（總樣本數(shù)為48）

從A、B、C、D組各12個樣本中隨機抽取2個，標號為A1、B1、C1、D1組和A2、B2、C2、D2組。再從中隨機選取一組如A1、B1、C1、D1，將該組各樣本切開，干燥，真空下噴金，置于掃描電子顯微鏡加速電壓為20kV下觀察離體模型表面形態(tài)及牙本質(zhì)小管縱剖面堵塞情況，通過能譜分析測定模型表面元素含量，并拍攝橫斷面照片（放大5000倍，10000倍）。并且，將另外一組A2、B2、C2、D2組樣本模擬常規(guī)刷牙，每次持續(xù)3min，每日進行10次，堅持刷牙6天（相當于每次3min，每天進行2次，堅持刷牙1個月，每月按30天計算），然后同樣置于人工唾液，37℃保存。亦將該組各樣本切開處理，干燥，SEM（放大5000倍，10000倍）下觀察敏感牙本質(zhì)模型的表面形態(tài)改變情況，以推斷分析各試劑在模擬口腔環(huán)境下封閉效果的穩(wěn)定性。

2.結(jié)果

2.1 電鏡下不同試劑處理后的四組樣本表面形貌 圖1和圖2示A1組：在SEM下，樣本表面較為平整，無明顯沉積物；在5000倍SEM下，牙本質(zhì)小管口呈完全開放狀態(tài)；在10000倍SEM下，管內(nèi)壁較光滑并且無阻塞物，開放小管的管口直徑大概為3-4μm。B1組：大多數(shù)牙本質(zhì)小管口有新生物質(zhì)沉著，呈白色；在5000倍SEM下，白色物與小管壁之間有縫隙，并且有不全閉合的小管口散在分布；在10000倍SEM下，小部分小管口新生物于管內(nèi)壁見有弧線狀間隙。C1組：表面形貌類似于B1組，在5000倍SEM下，小管口表面較為均勻覆蓋一層新生物質(zhì)，中間有極少封閉不完全的小管口；在10000倍SEM下，小管內(nèi)可見新生物，新生物緊貼著小管內(nèi)壁，有少量小管中心處有封閉不全的不規(guī)則間隙。D1組：在5000倍SEM下，樣本表面有新生物形成，較為平坦，基本未見到暴露的小管口；在10000倍SEM下，仍未見到暴露明顯的牙本質(zhì)小管口，與C1組較為相似的是，表面亦有少量小管中央有封閉不全的裂隙。樣本縱剖面觀察如圖3示A1組牙本質(zhì)小管內(nèi)壁清晰，均未見明顯新生堵塞物存在；B1組小管內(nèi)壁上段見有較為密實的堵塞物，未見有完全開放的小管，電鏡視野區(qū)域下小管內(nèi)新生堵塞物的平均長度大概為11μm；C1組與B1組觀察結(jié)果較為一致，電鏡視野區(qū)域下小管內(nèi)亦可見較為密實的堵塞物，只是小管內(nèi)新生物的長度會更長，平均長度大概為14μm。通過對深入小管內(nèi)新生物的成分進行能譜分析，得出成分主要為:O、P、K、Ca；D1組小管內(nèi)壁較為清晰，僅開口處可見一薄層新生物。

2.2 不同試劑處理后的四組樣本經(jīng)口外刷牙模擬試驗后電鏡觀察 圖4所示A2組：樣本表面形貌類似于洗刷試驗前，小管內(nèi)未見有堵塞物存在，管口完全開放；B2組：樣本表面仍有較為平坦的堵塞物覆蓋，完全暴露的小管口基本上看不到；C2組：樣本表面形貌與B2組幾乎一致，基本上沒有看到完全暴露的小管口；D2組:樣本表面部分小管口開放狀態(tài)，直徑有增大，并且小管口開放的數(shù)量有增多。

圖1 四組處理樣本（A1：空白對照，B1：CPR，C1：CAA，D1：Gluma）刷洗前掃描電鏡下表面形貌（×5000）

圖2 四組處理樣本（A1：空白對照,B1：CPR,C1：CAA,D1：Gluma）刷洗前掃描電鏡下表面形貌（×10000）

圖3 四組處理樣本（A1：空白對照,B1：CPR,C1：CAA,D1：Gluma）刷洗前掃描電鏡下橫斷面形貌（×5000）

圖4 四組處理樣本（A2：空白對照，B2：CPR，C2：CAA，D2：Gluma）刷洗后掃描電鏡下表面形貌（×5000）

3.討論

掃描電鏡（scanning electron microscopy，SEM）是一種新型電子光學(xué)儀器。在SEM下可以對樣本表面形貌變化進行清晰、直觀地觀察，并可對牙本質(zhì)小管的大小、形態(tài)改變進行精確地測量和計算。利用樣本模型，于實驗過程中模擬人體口腔環(huán)境，雙盲隨機，使結(jié)果更有理論支撐。

由于體內(nèi)研究與觀察記錄者的操作方式，熟練程度等因素密切相關(guān)，受試患者心理，生理等主觀因素的影響也較大，導(dǎo)致較差的可重復(fù)性，從而影響研究結(jié)果的可信度。因此，建立準確、可靠的牙本質(zhì)敏感模型，開展體外實驗研究是觀察分析評價牙本質(zhì)敏感的治療效果的必要途徑。進行體外實驗不僅可觀察牙本質(zhì)表面微觀形貌，測量牙本質(zhì)通透性，定性分析牙本質(zhì)表面及深層新生礦物質(zhì)的沉積等，還可對在規(guī)定視域范圍內(nèi)對小管數(shù)量計數(shù)、計算單位面積內(nèi)小管的數(shù)量、測量不同處理下小管口的開放大小及測量縱斷面下小管口至管內(nèi)新生物的堵塞深度等進行定量分析，并可采用專業(yè)測量計算分析軟件進行進一步的客觀分析比較，可以較為有效地減少研究者的主觀因素干擾，因此得到的實驗結(jié)果相對來說會更加真實準確。

已有臨床研究證明，通常只有在小管口開放時才會出現(xiàn)敏感癥狀，且小管開放的數(shù)量越多，管徑開放的面積越大，越容易出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感癥狀，癥狀也越明顯。在修復(fù)學(xué)臨床工作中，活髓牙牙體預(yù)備后，牙本質(zhì)基本全部暴露，外界刺激物很容易通過開放的小管口進入牙髓，故經(jīng)體外實驗的方法模擬實現(xiàn)小管口外露，是建立牙本質(zhì)敏感的根本目標。對于牙本質(zhì)過敏癥的發(fā)病機制，目前還沒有也不能定論，因為牙本質(zhì)感覺的來源還沒弄清楚，以及牙本質(zhì)其無論對何種外界刺激均僅出現(xiàn)痛覺反應(yīng)的特殊性，當然，流體動力學(xué)理論［5］的提出對于大多數(shù)口腔界人士來說都較為認同，因為其與臨床實際情況較為符合，并且經(jīng)過大量的基礎(chǔ)實驗證實了這一點，認為牙本質(zhì)小管中存在組織液，外界各種刺激（機械、溫度、化學(xué)等）都可以引起組織液的快速不定向流動，特別是當牙本質(zhì)小管處于開放狀態(tài)下，小管內(nèi)組織液的不定向流動會使牙髓纖維產(chǎn)生異常興奮，進而出現(xiàn)酸痛感覺。據(jù)此，可想辦法封閉開放的小管口，減小對其內(nèi)組織液的刺激，進而抑制或者阻斷牙髓神經(jīng)的異常激發(fā)，使活髓牙特別是牙備后預(yù)備體的敏感程度得到明顯降低［6］，目前，即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）即為此原理。目前常用的各種抗敏方法大同小異，大多通過使小管內(nèi)組織液凝固變性，使小管內(nèi)組織液流動性降低，以達到脫敏效果。比如說對于脫敏劑Gluma來講，它可以與小管內(nèi)液體的蛋白直接發(fā)生反應(yīng)，使之凝固、變性，聚集，形成新生物，達到封閉小管口的作用［7］。此實驗見Gluma能于牙本質(zhì)表層產(chǎn)成一層均勻的新生物，具有較為有效的封閉作用，但因為材料本身滲透能力較弱，還不能在小管內(nèi)壁形成一定深度的堵塞物起到較為穩(wěn)定的封閉效果。

含有硝酸鉀和氟化鈉成分的抗敏牙膏（CAA），鉀離子能刺激神經(jīng)末梢后降低其纖維之興奮性，目前已被商品化用來發(fā)揮其脫敏作用，市面銷售的各種脫敏牙膏的主要成分就是硝酸鉀。其機制是K+濃度升高，能使牙髓纖維去極化，降低纖維之敏感性，生成惰性物質(zhì)沉積于小管內(nèi)壁，同時它具有比較強的抗酸性，增強牙本質(zhì)的抗溶能力，進而有效阻止小管口的開放，并能阻礙小管內(nèi)組織液壓力下的不規(guī)則運動，疼痛信號被有效阻止，敏感性減低［8］。黃曉剛等學(xué)者經(jīng)研究證實，CAA主要作用是通過對牙本質(zhì)小管采取持續(xù)的封閉措施，防止小管內(nèi)液體異常流動，進而減輕或者緩解其敏感癥狀；同時，對牙髓神經(jīng)具有鎮(zhèn)靜作用，通過抑制牙髓神經(jīng)末梢興奮，有效減輕疼痛、不適等癥狀，最終達到治療目的［9］。Narhi M等［10］研究揭示，K+有效刺激牙髓神經(jīng)后，其電活性反應(yīng)得到觸發(fā)，并迅速對其他刺激敏感性減弱，并得出K+能夠引起牙髓感覺纖維去極化的結(jié)論，達到中斷疼痛反應(yīng)傳遞的目的。在本實驗中，CAA處理完的樣本，掃描電鏡下觀察顯示：牙本質(zhì)塊表面有均勻新生物形成，小管縱剖面觀察，小管內(nèi)部亦可見新生堵塞物，后通過刷牙模擬實驗，小管本來開放的管徑并沒有增大，并且開放數(shù)目也并沒明顯增多，表明對新生物結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，脫敏性能較佳。同時，因小管內(nèi)新生物中能持續(xù)分離出K+，作用于牙髓纖維，使之興奮性減弱，從而收到雙重抗敏效果。

另外一款含Novamin技術(shù)的且含氟化物的牙膏（CPR)，亦能促進牙本質(zhì)表面形成修復(fù)層，最終起到修復(fù)敏感牙齒的作用［11］。NovaMin是一種能促進骨再生的有效成分，目前臨床上，NovaMin的應(yīng)用廣泛，特別是在醫(yī)用骨結(jié)合材料中，NovaMin在接觸唾液后把構(gòu)成羥磷灰石礦物質(zhì)的鈣離子和磷酸鹽離子釋放出來，原本暴露的牙本質(zhì)表面被羥磷灰石全面覆蓋，重塑堅固的外層，而且礦物質(zhì)保護層把牙本質(zhì)小管完全堵住，有效防止外來刺激敏感部位，但是由于該牙膏含氟化物，不適合用于某些特殊患者，比如幼兒、妊娠期及哺乳期女性等［12］。

由結(jié)果得出，除對照組，其他各組處理后均能對小管口出現(xiàn)不同程度的封閉，進而減弱小管內(nèi)組織液的刺激性運動，有不同程度的脫敏效果。CPR組以及CAA組均能在牙本質(zhì)小管內(nèi)形成新的堵塞物，且新生封閉物經(jīng)刷牙實驗不易脫落，增強了牙體的抗磨耗抗沖刷性能，Gluma組因不能在小管內(nèi)壁形成一定深度的新生堵塞物，所以經(jīng)體外刷牙模擬實驗后，牙本質(zhì)小管口開放的數(shù)目會有一定數(shù)量增多，說明其不能耐受機械摩擦力，倒可用于牙體預(yù)備后即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）情況［13］。實驗中CAA組能持續(xù)析出鉀離子，因牙髓神經(jīng)被鉀離子刺激后變不敏感，推斷其比CPR組會有更為理想的脫敏效果。

當然，本實驗為體外實驗，CAA只是當前口腔醫(yī)生較為認可的一種更有效治療牙本質(zhì)敏感的商用牙膏，若要明確其遠期效果及觀察其臨床脫敏效果，需要長期的追蹤隨訪研究及更多的體內(nèi)外模擬實驗驗證。