傷椎骨水泥注射聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定治療脊髓受損老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折

楊小龍，范柯君，徐飛，陸歡，孟勐

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第902 醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233015）

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（o s t e o p o r o t i c vertebra compression fracture，OVCF）是老年人最常見骨折，隨著老齡化的加重，OVCF的發(fā)病率還在逐漸增加。部分患者經(jīng)臥床休息或經(jīng)皮椎體成形可收到良好效果，但還有部分嚴重壓縮性骨折壓迫或椎體后緣骨痂生長、脊柱后突畸形等會導致神經(jīng)功能障礙，往往需要對脊髓或神經(jīng)根減壓松解手術治療[1]。但在椎管減壓后脊柱失穩(wěn)、老年性骨質(zhì)疏松內(nèi)固定易松動失效，如何充分減壓又保持脊柱的穩(wěn)定性對外科醫(yī)生來說是一個棘手的問題。我科自2010年3月至2016年6月對22例出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損害癥狀的患者采用傷椎開放式骨水泥注射聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定，取得了滿意效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組22例，男4例，女18例，年齡65-78歲，平均（70.5±2.4）歲。均為閉合性骨折，病程＜2周者2例，＞2周者20例。骨折部位：T113例，T126例，L19例，L23例，L31例。臨床表現(xiàn)主要為傷后早期不同程度的腰背部疼痛，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)，22例均有單側或雙側下肢放射性痛麻，19例出現(xiàn)站立或行走無力，下肢肌力下降、肌萎縮。左側7例，右側10例，雙側5例。脊髓損傷按美國脊髓分損傷協(xié)會（ASIA）分級標準評定：A級0例，Β級1例，C級5例，D級13例，E級3例。CT或MRI檢查顯示損傷椎體節(jié)段脊髓受壓平面和神經(jīng)損傷癥狀、體征定位相符合。

1.2 影像學檢查。所有患者術前均行X線片、CT或MRI檢查。X線片表現(xiàn)：椎體壓縮性改變，柵欄樣改變，脊柱后凸畸形。CT檢查表現(xiàn)：水平位可見椎體內(nèi)蜂窩狀改變，椎體后緣增生，硬膜囊或神經(jīng)根受壓。MRI檢查表現(xiàn)：病椎T1低信號/T2高信號改變，椎管容積不同程度占位縮小，部分病例伴隨椎弓根信號改變，硬膜囊或神經(jīng)根受壓。

1.3 手術方法。術前常規(guī)檢查，無嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器疾病及手術禁忌癥。22例均采用胸腰椎后側正中入路，全麻，俯臥位，以病變棘突為中心做后正中切口，顯露到上下正常椎椎節(jié)關節(jié)突和椎板。先直視在C臂引導下行傷椎椎弓根穿刺，可用專業(yè)PVP穿刺針或腰穿針進行，進入椎體1/2處，5例椎體壓縮程度較輕者在X線監(jiān)視下直接注入骨水泥4-6 mL，待骨水泥固化后拔出穿刺針，17例椎體壓縮程度較重者X線監(jiān)視下使用PKP球囊擴張復位后凸成形后注入骨水泥，骨水泥注入及固化過程中密切關注患者生命體征。內(nèi)固定采用GSS系統(tǒng)，于病椎上下正常椎經(jīng)椎弓根置釘，正常椎體如骨質(zhì)疏松明顯，也可經(jīng)椎弓根灌注2-4 mL骨水泥待固化至面團樣時擰入椎弓根釘。8例行單側椎板開窗神經(jīng)根減壓，14例行全椎板切除椎管減壓。減壓完畢，安裝GSS系統(tǒng)再次部分矯正后凸畸形。椎旁豎棘肌深層放置引流管，逐層關閉切口。

1.4 術后處理。術后常規(guī)預防使用抗生素24-48 h；48 h內(nèi)拔除引流管；臥床休息1-2周，床上可行四肢及腰背肌功能鍛煉；翻身腰部切口無明顯疼痛時可佩戴腰背支具保護下地活動；應用抗骨質(zhì)疏松藥物等對癥治療；6例進行了高壓氧及康復治療。定期復查胸腰椎X線片。

1.5 觀察指標。記錄并比較術前、術后7天、末次隨訪時的Cobb角、病椎前緣高度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、脊髓損傷ASIA分級的變化。

1.6 統(tǒng)計學處理。使用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，治療前后觀察指標比較采用配對樣本t檢驗。

2 結果

所有病例術中、術后無嚴重手術并發(fā)癥，2例術中X線監(jiān)測到椎體旁少量骨水泥外滲，無臨床癥狀。術后腰背及下肢痛麻均明顯緩解，腰背部畸形不同程度恢復，術后1周VAS評分由術前（8.12±1.19）分降至（1.65±0.52）分，椎體后凸Cobb角由術前（33.47±7.21）°降至（4.35±1.22）°，傷椎前緣高度（64.34±11.75）%恢復至（92.54±1.71）%，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后脊髓損傷不同程度恢復，末次隨訪時按ASIA標準分級評定：1例Β級改善為C級，5例C級改善為D級，13例D級改善為E級。22例獲長期隨訪，隨訪時間12-32個月，平均（13.5±1.5）月，末次隨訪時22例VAS評分、椎體后凸Cobb角、傷椎前緣高度分別是（1.74±0.47）分、（6.52±1.72）°、（89.52±1.63）%，與術后1周比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。X線片顯示未見內(nèi)固定斷裂、松動現(xiàn)象，神經(jīng)損害無加重。各項測量結果見表1。

表1 患者手術前后各項指標比較（±s）

表1 患者手術前后各項指標比較（±s）

注：?與術前比較 P＜0.05；#與術后1 周比較均＞0.05。

時間 例數(shù) 椎體后凸Cobb角（°）傷椎前緣高度（%） VAS（分）術前 22 33.47±7.21 64.34±11.75 8.12±1.19術后1周 22 4.35±1.22? 92.54±1.71 ? 1.65±0.52?末次隨訪 22 6.52±1.72# 89.52±1.63 # 1.74±0.47#

典型病例：73歲女性患者，骨質(zhì)疏松癥伴腰2椎體壓縮性骨折3周，雙側大腿前內(nèi)側痛麻，股四頭肌萎縮，行走無力，采用腰2椎骨水泥注射聯(lián)合后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療，手術前后影像學資料見圖1-4。

圖1

圖2

圖3

圖4

注：圖1腰椎正側位X線片顯示腰2椎體輕度壓縮骨折；圖2術前L2椎體CT平掃顯示椎體骨質(zhì)疏松明顯；圖3術前腰椎矢狀位MRI片顯示腰2椎體及椎弓根高信號，椎管狹窄，脊髓受壓；圖4術后腰椎正側位X線片顯示腰2椎體骨水泥灌注良好，椎弓根內(nèi)固定位置滿意。

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松導致的胸腰椎脊柱骨折是很常見的骨科疾病，以女性多見。骨折后多以腰背部疼痛為主要癥狀，傳統(tǒng)的保守治療方案以制動、休息為主，患者需要長時間臥床，會導致骨量丟失、骨質(zhì)疏松加重[2]。近年來經(jīng)皮椎體成形術以其微創(chuàng)化、迅速緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、滿意的治療效果等優(yōu)勢，在臨床廣泛得以應用[3]。

但是經(jīng)皮椎體成形術在骨折壓縮嚴重或椎體后壁損傷時應用受限，而且對骨折伴有神經(jīng)損害時無能為力。臨床中有部分患者脊柱壓縮畸形較重會出現(xiàn)神經(jīng)損害，或者早期治療不當出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形以及骨折后緣骨痂生長等因素導致神經(jīng)脊髓受壓癥狀[4]。這部分需要進行脊髓或神經(jīng)松解、矯正畸形，常規(guī)采用短節(jié)段脊柱內(nèi)固定治療方案[5]。老年人骨質(zhì)疏松骨質(zhì)量低下，使骨折的整復與固定困難，內(nèi)固定物植入后螺釘把吃力差，同時手術無法恢復正常的骨小梁結構，術后椎體內(nèi)空隙造成椎體穩(wěn)定性差，難以堅強固定，為患者的骨折預后帶來嚴重影響，易造成椎弓根釘松動、拔脫、斷裂或二次骨折等后果[6]，給臨床醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)。

對老年骨質(zhì)疏松陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形的治療，王巖[7]提出應以矯正后凸畸形、減壓恢復脊髓和神經(jīng)功能、重建脊柱穩(wěn)定性為基本原則。郭濤[8]等對39例此類患者采用后路椎弓根內(nèi)固定結合病椎椎體內(nèi)植骨成形取得顯著效果，降低了失敗率。我們本組病例選擇開放式傷椎內(nèi)注射骨水泥聯(lián)合后路減壓椎弓根內(nèi)固定手術方式，考慮可以達到以下目的：①開放減壓。本組患者不僅僅有損傷部位的疼痛，而且出現(xiàn)了明顯的脊髓、神經(jīng)損害癥狀，部分患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)漸進性癱瘓表現(xiàn)，后路開放式椎管、神經(jīng)根管減壓徹底解決了脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀。②傷椎注入骨水泥可以有效減輕腰背部疼痛癥狀，同時防止傷 椎繼續(xù)塌陷加重后凸畸形，椎體嚴重壓縮者可以通過球囊擴張成形，幫助恢復病椎高度，減輕內(nèi)固定負荷。③椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)增加減壓后的脊柱穩(wěn)定性，防止脊柱不穩(wěn)或再次后凸畸形，同時利用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的矯正功能糾正后凸畸形。④骨質(zhì)疏松嚴重者本是相對禁忌使用椎弓根內(nèi)固定，容易導致內(nèi)固定松動、脫落等，通過開放式暴露椎弓根，通過椎弓根釘?shù)拦嘧⒐撬嗉庸炭梢越鉀Q這一難題。本組病例從神經(jīng)恢復的情況和臨床效果看，該種術式既緩解了腰背部疼痛和神經(jīng)受壓癥狀，又矯正了后突畸形，短期和長期隨訪效果滿意，收到了良好的效果。曹云[9]等對9例有神經(jīng)損害的侵襲性脊柱血管瘤患者也采用開放椎體成形術聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定方法，同樣取得了滿意療效。

在傷椎選擇開放式直接骨水泥注射還是球囊擴張后再骨水泥注射，王剛[10]的經(jīng)驗是恢復椎體高度和矯正后凸畸形以椎體后凸成形術為佳。我們的經(jīng)驗是根據(jù)病椎壓縮程度來選擇，椎體壓縮不超過正常高度的30%，應用傷椎直接灌注骨水泥即可；壓縮超過正常高度的30%，脊柱穩(wěn)定性受影響，選擇球囊擴張傷椎后灌注骨水泥。

綜上所述，對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折合并脊髓或神經(jīng)受損的患者采用傷椎開放式骨水泥注射聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定可以有效緩解神經(jīng)損害癥狀、矯正后凸畸形和增加脊柱穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量，是一個較合理地手術方式。