經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥不同入路療效對(duì)比及選擇策略

邢慶國(guó)，郭海牛

（北京北亞骨科醫(yī)院中醫(yī) 骨傷科，北京 102445）

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH））是中老年人腰腿痛的最常見原因之一，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，該病更趨于年輕化。既往保守治療失敗后，多采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，但也存在著手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治療腰椎間盤突出癥具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不破壞脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。脊柱有2個(gè)天然空間，分別為椎間孔和椎板間孔，2002年德國(guó)Hoogland 教授提出的THESSYE技術(shù)及我國(guó)白一冰教授提出的ΒEIS技術(shù)，均是采用后外側(cè)椎間孔人路，即經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforainal discectomy，PETD）治療LDH，臨床效果顯著；但由于受椎間孔的大小、髂嵴阻擋等因素影響了在部分腰5骶1 LDH患者的應(yīng)用。德國(guó)Ruetten等于2005年采用椎間孔鏡經(jīng)椎板間隙入路即經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）治療LDH，適用于髂嵴較高、椎板間隙較寬的中央型或旁中央型LDH。這兩種入路技術(shù)彼此獨(dú)立，又互為補(bǔ)充。具體椎間孔入路或椎板間入路，需根據(jù)病變節(jié)段解剖特點(diǎn)、病癥類型、患者自身耐受度、放射暴露等來進(jìn)行個(gè)體化選擇，來滿足不同病情。本研究選擇70例腰椎間盤突出癥患者采用后外側(cè)椎間孔、后路椎板間這兩種入路方式在椎間孔鏡手術(shù)中應(yīng)用效果的不同和適應(yīng)癥選擇進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機(jī)選取2018年9月至2019年9月收治的70例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均為單節(jié)段（L4-5或L5骶1）病變，經(jīng)保守治療3月無明顯改善，排除腰椎失穩(wěn)、多節(jié)段腰椎間盤退變，脊柱腫瘤、結(jié)核，造血系統(tǒng)病變、重要臟器病變者。術(shù)前均完善相關(guān)檢查。根據(jù)患者手術(shù)入路的不同分組，分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組患者采用后外側(cè)椎間孔入路共35例，男20例，女15例，年齡35-78歲，平均（52.97±10.91）歲，平均病程（19.77±8.62）個(gè)月。觀察組患者采用后側(cè)椎板間入路共35例，男21例，女14例，年齡40-80歲，平均（53.94±7.70）歲，平均病程（19.40±6.13）個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病程構(gòu)成等方面比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性[1]。

1.2 手術(shù)方法。所有患者采取局麻，對(duì)照組：椎間孔入路操作方法：指導(dǎo)患者躺于透視床上，取健側(cè)臥位，借助C型臂X線透視機(jī)明確手術(shù)部位，并依據(jù)患者椎間盤突出位置、髂嵴的高低和體形的胖瘦，選擇合適的旁開距離和頭傾角度標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)。18G穿刺針經(jīng)體表標(biāo)記處沿穿刺路徑以1%利多卡因逐層局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并于透視下將穿刺針定位下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，導(dǎo)入導(dǎo)絲并退針，以導(dǎo)絲為中心切開約0.7 cm皮膚，使用擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，并用骨鉆逐級(jí)擴(kuò)張狹窄的椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形，留置工作套管。在孔鏡下用鏡下環(huán)鋸去除增生的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，髓核鉗將變性突出的髓核組織摘除；探查硬膜囊和神經(jīng)根，予以松解減壓，直至神經(jīng)根恢復(fù)自主搏動(dòng)，且活動(dòng)好，患者自覺無異常不適。探查是否有殘留的髓核碎片，積極止血，撤出工作套管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。觀察組 椎板間入路操作方法：患者取俯臥位于可透視手術(shù)床上，在C型臂X線透視下明確手術(shù)部位，以目標(biāo)椎間隙患側(cè)旁0.5-1.0 cm處為穿刺點(diǎn)；經(jīng)體表標(biāo)記處沿穿刺路徑以1%利多卡因逐層局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)腰背筋膜中層，以穿刺點(diǎn)為中心切開約0.7 cm皮膚，使用擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，透視確定穿刺位置滿意后，留置工作套管，使其尖端抵達(dá)黃韌帶。連接椎間孔鏡系統(tǒng)，減去黃韌帶，并在帶上開一小口，顯露椎管，保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根，髓核鉗將變性突出的髓核組織摘除；探查硬膜囊和神經(jīng)根，并予以徹底減壓松解，直至神經(jīng)根恢復(fù)自主搏動(dòng)，且活動(dòng)好，患者自覺無異常不適。探查是否有殘留的髓核碎片，并使用雙極射頻進(jìn)行盤內(nèi)髓核組織消融和纖維環(huán)皺縮成形并止血，撤出工作套管，縫合切口，術(shù)畢[2]。

1.3 術(shù)后處理。指導(dǎo)患者術(shù)后24 h可適當(dāng)下地行走，注意佩戴腰圍，并指導(dǎo)其進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，防止神經(jīng)根粘連；術(shù)后3天逐步腰背肌肉功能鍛煉；術(shù)后佩戴腰圍4周；術(shù)后6周內(nèi)臥床休息為主；術(shù)后3月避免腰部扭轉(zhuǎn)、彎曲、重體力勞動(dòng)以利纖維環(huán)愈合。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①對(duì)兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后l周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）腰腿痛評(píng)分和術(shù)后3月隨訪改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患者未訴不適，恢復(fù)正常工作與生活；良：患者訴有輕微不適，但尚未影響工作與生活；可：患者訴有不適感，且影響正常工作和生活；差：患者訴有明顯不適，甚至較治療前加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[3]。②對(duì)兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄；

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均在SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，本次研究中計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為組間差異顯赫。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者的JOA評(píng)分（±s）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者的JOA評(píng)分（±s）

注：與術(shù)前比較，?P＜0.05。

組別 例數(shù) JOA評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月對(duì)照組 35 12.03±1.29 23.89±3.49? 24.40±3.12? 25.20±3.31?觀察組 35 11.97±1.36 23.31±3.50? 24.26±3.39? 25.03±3.67?統(tǒng)計(jì)值 t=0.18;P=0.86 t=0.68;P=0.50 t=0.18;P=0.85 t=0.21;P=0.84

2 結(jié)果

兩組患者椎板間入路因術(shù)中患者耐受差，改椎間孔入路1例；椎間孔入路因腰5橫突阻擋，椎間孔入路穿刺困難，改椎板間入路1例；術(shù)后均獲隨訪3月以上，無剔除者。兩組的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比如下：

2.1 臨床療效

2.1.1 JOA評(píng)分比較：與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、1月和3月時(shí)的JOA評(píng)分均獲得顯著改善，組間差異顯赫（P＜0.05）[4]。兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.1.2 改良Macnab療效評(píng)定：本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后有85.71%的患者功能及疼痛得到顯著改善，觀察照組則為82.85%，兩組患者的臨床治療效果相比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.096，P＞0.05），見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者的改良Macnab療效評(píng)定[n(%)]

2.2 手術(shù)情況。相比對(duì)照組，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量及C臂照射次數(shù)更少，組間差異顯赫（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)情況（±s）

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)情況（±s）

組別 例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間（min)C臂平均照射次數(shù)對(duì)照組 35 92.40±10.53 27.71±5.33 15.83±2.70觀察組 35 60.17±6.42 17.14±5.04 6.91±1.12統(tǒng)計(jì)值 - t=15.46;P＜0.001 t=8.52;P＜0.001 t=18.07;P＜0.001術(shù)中平均出血量（mL)

2.3 并發(fā)癥。本次研究中兩組患者術(shù)后均未見明顯的椎間隙感染或神經(jīng)根損傷，但觀察組出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)肢體暫時(shí)性麻木（2.85%）1 例，經(jīng)觀察治療2周后痊愈[5]。

3 討論

在本研究中，兩組患者在術(shù)后JOA評(píng)分和改良Macnb評(píng)估上均有顯著性改善，兩組患者的臨床療效比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明 PETD和PEID的手術(shù)效果基本一致，均可取得較好療效。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及C臂機(jī)照射次數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），說明椎間孔鏡經(jīng)椎板間入路的手術(shù)步驟被簡(jiǎn)化，手術(shù)用時(shí)更短，減少術(shù)中創(chuàng)傷，更有利于術(shù)后恢復(fù)。但觀察組出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)肢體暫時(shí)性麻木（2.85%）1 例和術(shù)中患者耐受差，改椎間孔入路1例，提示椎板間入路術(shù)中需分離硬膜囊和神經(jīng)才可顯露椎間盤，對(duì)椎管內(nèi)的硬脊膜囊以及神經(jīng)根有騷擾和有一定的損傷幾率，且術(shù)中患者因神經(jīng)根刺激耐受性差；而椎間孔入路術(shù)中可直接顯露椎間盤、神經(jīng)根管，直接行神經(jīng)根腹側(cè)減壓，對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根騷擾小，患者術(shù)中耐受性好，且神經(jīng)損傷幾率較低[6]。術(shù)中椎間孔入路因腰5橫突阻擋，椎間孔入路穿刺困難，改椎板間入路1例，提示腰5骶1椎間盤突出癥患者的橫突間隙更加狹窄，可能與高髂嵴、腰5橫突肥大和小關(guān)節(jié)突增生有關(guān)，從而給經(jīng)椎間孔入路帶來困難；并且腰4-5、腰5骶1椎板窗相對(duì)較大，尤其是腰5骶1椎板窗平均31 mm，相對(duì)橫突間隙具有較大優(yōu)勢(shì)，采用椎板間隙入操作簡(jiǎn)便，且無需過多切除過多節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)。

綜上所述，無論采用何種入路的椎間孔鏡手術(shù)均是治療腰椎間盤突出癥的可靠方法，但需要結(jié)合病變部位的解剖特點(diǎn)、病癥類型、患者自身耐受度、放射暴露等等因素，采取最佳的手術(shù)入路方式，以確保手術(shù)療效和安全性。