腹腔鏡小兒疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)與經(jīng)腹疝囊內(nèi)口曠置腹膜外術(shù)治療小兒疝的療效分析

朱渝軍，高瑾，穆宇，劉裕民，張翔，陳胤

（陸軍第958 醫(yī)院 普外科，重慶 400020）

0 引言

小兒腹股溝疝發(fā)生多為先天因素，如鞘狀突閉鎖不全致腹腔內(nèi)容物如小腸或大網(wǎng)膜等突出腹部體表，因此形成腹股溝疝，其發(fā)生率達(dá)1%-4%，男女比例12:1[1]。1歲以內(nèi)患兒可不行手術(shù)，經(jīng)保守治療可能自愈，但多數(shù)患兒則需通過外科手術(shù)治療才可痊愈[2-3]。我院自2005年在小兒腹股溝疝治療中采用經(jīng)腹疝囊內(nèi)口曠置腹膜外手術(shù)，較傳統(tǒng)采取腹股溝區(qū)手術(shù)入路的內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)療效更好[4]。但近些年來，隨腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，其在整個(gè)腹部外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，腹腔鏡小兒疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展。為盡可能降低患兒痛苦、改善腹股溝疝患兒的預(yù)后，本研究將腹腔鏡小兒疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹疝囊內(nèi)口曠置腹膜外手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年12月我院收治腹股溝疝患兒30例，依患兒監(jiān)護(hù)人意愿將患兒分為開放性手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組。開放手術(shù)組14例：男12例，女2例，年齡1.7-12歲，平均（4.8±1.2）歲，均采用經(jīng)腹疝囊內(nèi)口曠置腹膜外手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)組共16例，男13例，女3例，年齡3-11歲，平均（5.7±1.3）歲，雙側(cè)疝4例，均采用腹腔鏡小兒疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院當(dāng)天即完成常規(guī)檢查，第2天即可行手術(shù)，術(shù)前6 h禁食、禁水，術(shù)前排空小便后不放置尿管。

1.2.2 開放手術(shù)組：采用靜脈不插管全麻加超聲引導(dǎo)下腹股溝神經(jīng)阻滯術(shù)，于髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方約1-1.5 cm處沿腹橫紋做橫切口，長(zhǎng)1.5-2 cm，逐層切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，鈍性分離、撥開腹壁肌肉，提起腹膜后切開入腹，于腹腔內(nèi)找到內(nèi)環(huán)口，提起內(nèi)環(huán)口下唇腹膜與腹膜開口上頁用1號(hào)絲線間斷縫合，將疝囊內(nèi)口曠置于腹膜外，縫合疝囊下唇時(shí)注意避免損傷輸精管、精索血管。檢查無異常后逐層關(guān)腹。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù)組：采用靜脈插管全麻?；純喝☆^低腳高10-15°仰臥位，提起患兒肚臍并橫行切開約5 mm，開放法建立氣腹，維持腹內(nèi)壓8-10 mmHg。置入5 mm腹腔鏡，探查腹腔，檢查患側(cè)內(nèi)環(huán)口有無缺損并測(cè)量大小，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)有無隱匿性疝。在臍下5 cm做一3 mm皮膚切口并置入3 mm套管便于分離鉗進(jìn)入簡(jiǎn)化操作。在疝囊內(nèi)環(huán)口中央體表投影處行1-2 mm皮膚切口，使用自制雪橇針[5]帶雙股7號(hào)絲線從此皮膚切口先沿內(nèi)側(cè)腹膜外穿行并穿向疝環(huán)，注意避開精索血管、輸精管，在腹膜外潛行疝環(huán)內(nèi)側(cè)大半圈，在內(nèi)環(huán)口外下方戳破腹膜，將雙股7號(hào)絲線暫留在腹腔，退出雪橇針。然后再用雪橇針帶雙股7號(hào)絲線經(jīng)原皮膚切口從疝環(huán)外側(cè)在腹膜外潛行后從腹膜破口進(jìn)入腹腔，用分離鉗輔助將之前預(yù)置的雙股7號(hào)絲線從內(nèi)環(huán)口外側(cè)帶出體外，使內(nèi)環(huán)口呈雙荷包縫合，擠壓陰囊及腹股溝區(qū)排盡殘留液體、氣體，同時(shí)降低腹內(nèi)壓，將絲線收緊分別打結(jié)，閉合內(nèi)環(huán)口，線結(jié)留置皮下?；謴?fù)腹腔內(nèi)壓，再次觀察氣體是否進(jìn)入陰囊，退出腹腔鏡，縫合各切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，并采用NRS疼痛評(píng)分評(píng)估術(shù)后疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料描述為（±s），比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料描述為率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

兩組均未發(fā)生無術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后1-2 d出院。隨訪3月至2年，兩組均無復(fù)發(fā)者。與經(jīng)腹疝囊內(nèi)口曠置腹膜外手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后NRS評(píng)分更低，組間比較差異顯組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較

3 討論

小兒腹股溝疝，其致病原因多為先天性腹膜鞘狀突關(guān)閉不全或未閉，睪丸在降入陰囊過程中腹膜隨之下降形成鞘狀突，多數(shù)情況下鞘狀突可在出生前自行閉合，出生后閉合也有發(fā)生，一般認(rèn)為1歲后未閉合者即需要外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。因?yàn)閮和母贡诩∪怆S著正常的生長(zhǎng)發(fā)育可逐漸增強(qiáng)，故行疝囊高位結(jié)扎及可達(dá)治療小兒腹股溝疝目的[6]。傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝療效可靠被國內(nèi)外公認(rèn)，但此法采用經(jīng)腹股溝入路，需逐層解剖腹股溝管，切開提睪肌、游離精索等結(jié)構(gòu)，存在神經(jīng)損傷、精索損傷、精索靜脈血栓、睪丸萎縮、術(shù)后慢性疼痛等潛在風(fēng)險(xiǎn)，且將破壞疝修補(bǔ)前入路結(jié)構(gòu)，如果日后復(fù)發(fā)再次通過前入路手術(shù)就存在一定困難。我院自2005年開始在小兒腹股溝疝治療中采用經(jīng)腹疝囊內(nèi)口曠置腹膜外手術(shù)，較經(jīng)腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)療效更好，并且手術(shù)不經(jīng)過腹股溝區(qū)，不分離疝囊、切開提睪肌、游離精索，無神經(jīng)、精索損傷風(fēng)險(xiǎn)，無睪丸萎縮可能。但近年來，因腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在整個(gè)外科領(lǐng)域突飛猛進(jìn)地發(fā)展，腹腔鏡小兒疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)在疝外科領(lǐng)域也備受關(guān)注。多項(xiàng)研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)切口小，疼痛輕，術(shù)后瘢痕小，形象美觀。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)野寬廣，能排查腹腔其他潛在疾病特別是排查對(duì)側(cè)隱匿性疝。它作為后入路手術(shù)，也可避免損傷腹壁肌肉及輸精管、精索血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)。另外，腹腔鏡小兒疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

本文對(duì)比分析了我院收治的30例小兒腹股溝疝患者，研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組較開放手術(shù)組相比，手術(shù)操作時(shí)間更短短，出血更少，這與腹腔鏡下手術(shù)視野寬廣密切相關(guān)，同時(shí)腹腔鏡能放大5倍，手術(shù)視野更加清晰，利于手術(shù)操作，可盡可能避免術(shù)中損傷，縮減手術(shù)時(shí)間。另外腹腔鏡組的手術(shù)切口更小，術(shù)后患兒疼痛感更輕。這與目前生活水平明顯提高，有些患兒營(yíng)養(yǎng)失衡甚至肥胖，皮下脂肪厚，腹壁小切口操作困難容易出血有關(guān)。有4例對(duì)側(cè)隱匿疝同時(shí)手術(shù)，避免了以后二次手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎手術(shù)或是經(jīng)腹疝囊內(nèi)口曠置腹膜外手術(shù)在治療小兒腹股溝疝時(shí)均以經(jīng)腹腔關(guān)閉尚未閉合的鞘狀突為基本手術(shù)原理，可認(rèn)為是后入路手術(shù)。但是腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、患兒術(shù)后疼痛輕，值得推廣。