下頸椎損傷的手術(shù)治療進展

李峰，李文升通信作者)

(賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899)

0 引言

下頸椎骨折脫位常伴有頸部脊髓損傷，其損傷平面以下會出現(xiàn)感覺、運動功能障礙，二便失常等臨床癥狀[1]。脊髓損傷分類，根據(jù)程度不同，可分為不完全性頸部脊髓損傷和完全性頸部脊髓損傷[2]；按照損傷情況的不同，可將脊髓損傷劃分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種情況。原發(fā)性頸部脊髓損傷一般臨床表現(xiàn)為頸部神經(jīng)出現(xiàn)大面積水腫，椎管空間有限導(dǎo)致頸髓受到嚴重壓迫，內(nèi)壓增高導(dǎo)致引起脊髓缺血，產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[3]。繼發(fā)性頸部脊髓損傷在傷后幾秒內(nèi)開始，可持續(xù)數(shù)周。目前，臨床上需要根據(jù)患者的不同傷情情況，制定周密的手術(shù)計劃，精準把握手術(shù)時機。本文圍繞此方面作綜述如下。

1 手術(shù)時機

有研究證明[4]：頸部脊髓損傷最明顯的臨床表現(xiàn)變化是在傷后24～48h，而神經(jīng)細胞水腫在傷后4h即可出現(xiàn)。外傷后組織釋放的有害物質(zhì)，如兒茶酚胺、五羥色胺等，可收縮血管使脊髓出現(xiàn)缺血加重和損傷區(qū)域的進一步擴大。紅細胞崩解后釋放出來的正鐵血紅素可致神經(jīng)內(nèi)磷脂變性，造成脊髓神經(jīng)細胞變性，這種變性在24h后不可逆。目前，對頸部脊髓損傷手術(shù)時機尚未達成一致。方世兵等[5]認為手術(shù)應(yīng)采取慎重態(tài)度，傷后應(yīng)觀察一定時間；也有人主張急診手術(shù)。在一個研究手術(shù)時機的實驗中[6]，發(fā)現(xiàn)在受傷后4個小時進行手術(shù)，與受傷后4-24h內(nèi)進行手術(shù)比較，其術(shù)后恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。美國該領(lǐng)域的專家通過對313例急性頸髓損傷患者進行后期跟蹤調(diào)查顯示，受傷后24h內(nèi)進行手術(shù)，半年內(nèi)其神經(jīng)功能都能夠有約2級功能的改善[7]。Sweis等[8]表示，在術(shù)后24h內(nèi)進行手術(shù)治療，能顯著降低如敗血癥、肺炎等并發(fā)癥的概率。因此，多數(shù)文獻認為為避免脊髓長時間壓迫繼發(fā)性缺血，神經(jīng)細胞產(chǎn)生不可逆損害，手術(shù)最好在傷后24h內(nèi)完成[9]，能夠很大程度上提升神經(jīng)功能的恢復(fù)效率，并且降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。因為患者的傷情以及相關(guān)性影響因素較多，對于重癥患者進行手術(shù)時，時機的把握非常重要，需要根據(jù)具體情況具體對待。

2 手術(shù)目的及范圍

傳統(tǒng)手術(shù)主要通過硬膜外減壓，解除周圍骨性、軟組織對頸部脊髓的壓迫，恢復(fù)血供有助于脊髓功能恢復(fù)[10]。近年來也有部分臨床學者表示，硬膜內(nèi)減壓法能夠很好的緩解癥狀。這部分學者認為，腫脹的脊髓神經(jīng)因硬膜彈性欠佳，造成二次壓迫，從而導(dǎo)致更嚴重的后果。可以通過手術(shù)切開硬膜的方式，達到降壓目的。并且硬膜內(nèi)的壓力減小，也能夠?qū)顾韫嘧?、減輕炎癥反應(yīng)起到一定的裨益作用，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。張健等[12]研究建立大鼠嚴重胸脊髓損傷模型，通過和硬膜外減壓手術(shù)進行對比研究，觀察硬膜內(nèi)減壓(硬膜切開術(shù))后神經(jīng)恢復(fù)的情況，結(jié)果顯示硬膜切開減壓并不增加大鼠死亡率，且能明顯改善脊髓損傷后BBB評分,HE染色表明更多的脊髓白質(zhì)得以保留，而空泡變性和軸索退變更少；免疫組化發(fā)現(xiàn)GFAP、Neurocan、ED1的表達峰值降低且出現(xiàn)時間提前、持續(xù)時間短，硬膜切開減壓的機制與下調(diào)GFAP、Neurocan、ED1的表達有關(guān)。硬膜切開減壓可以為急性脊髓損傷治療提供一個新思路，為臨床提供理論基礎(chǔ)。有關(guān)硬膜切開減壓術(shù)治療急性脊髓損傷的臨床研究及基礎(chǔ)研究少，缺乏大量的實驗研究數(shù)據(jù)，因此，硬膜減壓法是否可以臨床推廣，尚且沒有明確定論。

3 手術(shù)方式

目前頸椎常規(guī)的手術(shù)有4種，其分別為前路、后路，前后路聯(lián)合以及微創(chuàng)手術(shù)四種。

3.1 頸椎前路手術(shù)

頸椎前路手術(shù)因其可以清除脊髓前方的壓迫進行直接減壓，對于頸椎椎體骨折或脫位壓迫脊髓常能達到徹底的減壓效果；能相對簡便地糾正椎間高度和生理曲度，達到良好的椎間融合；術(shù)后頸痛的發(fā)生率低，頸椎活動度影響相對小；術(shù)式簡單，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，使用范圍較廣，可以用于頸部脊髓前方壓迫的各種骨折脫位[13]。前路手術(shù)相對頸椎前路手術(shù)方式分為微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)類型分為：自體髂骨植骨內(nèi)固定組、椎間融合器(Cage)組、椎體間零切跡ZERO-P組以及鈦網(wǎng)鈦板內(nèi)固定組[14]。

3.1.1 自體髂骨植骨內(nèi)固定

該術(shù)將患者自身髂骨組織移入損傷頸椎節(jié)段進行填充，然后在臨近椎體上嵌入2顆螺釘以作加固之用。頸前路鋼板能夠有效幫助椎間骨融合，降低固定松脫的可能性，其可靠性較高可達89.7%[15]。頸椎前路減壓，能夠直接切除損傷節(jié)段致壓的組織，達到減壓的目的，但這種方法的不足之處：一是從自身髂骨處取骨，往往會導(dǎo)致髖骨處出現(xiàn)持續(xù)的疼痛；二是2%～67%的患者訴有不同程度的吞咽困難；三是會對鄰近節(jié)段應(yīng)力產(chǎn)生一定的影響，會加速鄰近節(jié)段退變。四是取髂骨植骨法可以用于單一節(jié)段頸椎骨折脫位，但對于多處損傷的患者，融合率較低，假關(guān)節(jié)形成率高達44%[16]。

3.1.2 頸椎前路Cage界面固定

Cage界面固定(單純使用椎間融合器)的應(yīng)用能夠很大程度上降低患者取骨的疼痛，并且沒有植骨塌陷的隱患。在生物力學穩(wěn)定性方面優(yōu)于自體髂骨植骨[17]。界面固定，主要應(yīng)用于穩(wěn)定性頸椎損傷。對于頸椎過伸性暴力合并前中后柱損傷時，導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)，不僅需要頸椎復(fù)位、神經(jīng)減壓，而且需要重建頸椎的穩(wěn)定性，界面固定便不能起到固定融合作用，因此要采用帶鎖鋼板內(nèi)固定。

3.1.3 頸椎前路Cage鋼板固定

頸椎前路Cage鋼板固定在治療頸椎骨折、脫位，并且需要進行多節(jié)段植骨融合時，能夠更好的穩(wěn)定住前中柱。當椎體骨折時，往往存在頸椎中、后柱的損傷，多選用該術(shù)式，有助于維持頸椎正常序列，增強椎間穩(wěn)定性，防止植骨塊脫出。這種手術(shù)方式提升了術(shù)段融合率。王建等[18]選取進行過頸椎前路手術(shù)的患者進行數(shù)據(jù)分析，通過1年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Cage鋼板固定在椎間隙高度以及生理曲度等方面優(yōu)于Cage界面固定(P＜0.01)。

3.1.4 Zero-p

Zero-p(零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng))是一種新型的椎間融合系統(tǒng)，于2009年在我國開始使用。它的組成包括PEEK椎間融合器、鈦合金固定板、帶有鎖定頭的螺釘。因其固定板內(nèi)植于臨近椎體內(nèi)，降低了術(shù)后吞咽困難的弊端。黃誠一等[19]2011至2016年行頸前路減壓Zero-P融合固定術(shù)且至少1年以上的115例患者的資料進行回顧性分析，頸椎前路減壓Zero-p內(nèi)固定術(shù)與鈦板+cage內(nèi)固定法的效果差異無統(tǒng)計學意義，且術(shù)后吞咽困難癥狀相對較少。從生物力學檢測顯示，Zero-p頸椎椎間融合裝置的穩(wěn)定性和使用鈦板+cage穩(wěn)定性相似；同時手術(shù)時間和術(shù)中出血量比鈦板+cage占有明顯優(yōu)勢，因為Zero-p上自帶植入通道，操作簡單方便，縮短了操作時間[20]。

3.1.5 鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定

這種方法需要根據(jù)骨槽長度先剪切下適度的鈦籠，在鈦籠內(nèi)填塞人工骨或者自體骨，鈦籠植入骨槽，前面覆蓋鋼板固定。相對而言，這種方法操作便利，且融合效果較好[21]。并且該方法適用范圍廣，可用于椎體爆裂型骨折致頸椎椎管嚴重狹窄。彭超等[22]通過一項回顧性研究顯示：對于來自椎體水平的壓迫，例如頸椎過伸性暴力合并前中后柱損傷時，導(dǎo)致頸椎多節(jié)段失穩(wěn)，通過椎體次全切鈦網(wǎng)鈦板的方式進行治療，術(shù)后亦出現(xiàn)鈦籠下沉、椎體塌陷等并發(fā)癥。

3.2 頸椎后路手術(shù)

對于下頸椎骨折脫位，頸椎后入路通常都采用的是頸椎椎弓根釘棒固定的方式進行手術(shù)，該法無需暴露血管及神經(jīng)，手術(shù)風險較小，同時可進行硬膜內(nèi)減壓等操作，為目前開展較常見的手術(shù)方式之一。周樹一等[23]認為，僅有頸部脊髓后方壓迫的應(yīng)先行后路減壓固定，術(shù)中評估固定的穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性好則不必再行頸椎前路手術(shù)。后路手術(shù)適應(yīng)證：①僅有后方脊髓壓迫；②側(cè)塊或者小關(guān)節(jié)骨折并伴有骨質(zhì)疏松的患者，頸髓前方?jīng)]有壓迫；③并有單、雙側(cè)頸椎關(guān)節(jié)突交鎖，前路手術(shù)相對困難。相對前路手術(shù)，后路手術(shù)可以直接解除關(guān)節(jié)突交鎖，清楚看到侵入椎管內(nèi)的骨塊、組織，可取得良好的手術(shù)效果，但在下頸椎關(guān)節(jié)脫位的患者中應(yīng)用較少。局限性：①壓迫脊髓前方的出組織不容易清除，重建前柱穩(wěn)定困難；②頸椎后路手術(shù)復(fù)位時，損傷的椎間盤可能會脫落入椎管造成頸部脊髓壓迫；③嚴重粉碎性骨折伴脫位時，直接行后路手術(shù)復(fù)位會引起骨質(zhì)及軟組織碎片加重脊髓損傷。班杰等[24]選擇100例頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者，均采用頸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)論為頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者應(yīng)用單純頸椎后路手術(shù)治療利于改善ASIA分級，增寬椎間隙，提高治療效果。

3.3 前后路聯(lián)合手術(shù)

頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)能夠同時清除前后方的壓迫，減壓充分，具體的前后路減壓順序，可以根據(jù)傷情實際情況而定，手術(shù)相對復(fù)雜，但療效較好[25]。下述情況應(yīng)行前后路聯(lián)合手術(shù)：①頸椎移位并伴有交鎖的小關(guān)節(jié)突骨折；②頸椎三柱嚴重損傷，并且穩(wěn)定性差，頸椎生理曲度明顯異常；③脊髓前后方均有致壓物、單純前、后路手術(shù)復(fù)位失敗時[26]。但前后路聯(lián)合的手術(shù)順序尚存爭議。

前-后路：當進行前路手術(shù)時發(fā)現(xiàn)后柱也存在嚴重損傷，會導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)時，可以先進行前路手術(shù)，再進行后路復(fù)位。Oberkircher等[27]通過生物力學研究認為，兩個及以上關(guān)節(jié)突受損致頸椎脫位，只靠前路鈦板固定不能重建頸椎穩(wěn)定性，還需要后路手術(shù)加強固定。

后-前路：當椎間小關(guān)節(jié)交鎖及椎間盤損傷時，通過前路手術(shù)無法到達復(fù)位效果，需要先進行頸椎后路復(fù)位固定，再進行前路椎間盤切除減壓固定。Bunmaprasert和Tirangkura[28]陳舊性頸椎骨折脫位導(dǎo)致頸椎畸形，是疼痛及神經(jīng)損傷的主要原因，適合采用這種手術(shù)方式進行治療。

前-后-前路：適用于既有椎間盤脫出壓迫，又伴有小關(guān)節(jié)交鎖，或頸椎骨折嚴重，骨折塊及軟組織壓迫了脊髓前方。在這種情況下，需要先進行脊髓前方減壓，取出骨折塊、血腫等壓迫組織，再行頸椎后路復(fù)位融合固定，最后再進行前路融合固定。Gao等[29]認為采用前-后-前路聯(lián)合手術(shù)可以達到良好的治療效果。

后-前-后路：陳舊性頸椎關(guān)節(jié)脫位一般會導(dǎo)致?lián)p傷組織的黏連、瘢痕增生或者軟組織鈣化，這種情況下，單純前路或后路復(fù)位較難，需要前后路聯(lián)合進行手術(shù)操作。胡智雅[30]認為陳舊性骨折脫位的患者可以通過后-前-后路的方式進行手術(shù)操作，先后路手術(shù)松解粘連，再前路復(fù)位融合固定，最后再行后路手術(shù)固定。

3.4 微創(chuàng)手術(shù)

隨著技術(shù)的進步、器械的創(chuàng)新和對脊柱生物力學認識的提高，微創(chuàng)頸椎技術(shù)不斷得到發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)通過減少正常組織結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，從而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。微創(chuàng)手術(shù)視野清晰、對血管的處理更加精細，給術(shù)者的操作帶來便利的同時，也給患者帶來較小的創(chuàng)傷。

3.4.1 顯微外科技術(shù)

顯微鏡下實施頸椎手術(shù)，優(yōu)點：光源充足；鏡下視野清晰，能夠?qū)崿F(xiàn)精準減壓，有效降低并發(fā)癥的概率，并且止血效果良好；顯微鏡可連接到工作站，保存手術(shù)資料。缺點：對于主刀醫(yī)生的術(shù)業(yè)要求高、手眼分離，學習周期較長；并且設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院難以開展，普及率低[31]。張仕濤[32]等研究41例下頸椎骨折脫位合并頸髓損傷的患者，行后路顯微鏡下脊髓髓內(nèi)減壓+椎弓根螺釘固定術(shù)，進行術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)采用顯微鏡下行頸椎損傷手術(shù)有助于提高神經(jīng)功能，改善患者遠期療效。

3.4.2 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎切除術(shù)(percutaneous endoscopic cervical discectomy, PECD)

隨著內(nèi)窺技術(shù)的不斷進步，工作通道在術(shù)中的的探查范圍范圍逐步擴大，但就目前來看，其臨床上適用范圍仍然有限。1997年Kessel等[33]第一次采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)手術(shù)治療外傷性頸椎硬膜外血腫的患者，進行術(shù)后回訪認為療效令人滿意。同時國外學者提出：頸椎骨折脫位及節(jié)段失穩(wěn)患者禁用PECD。

3.4.3 機器人與導(dǎo)航技術(shù)

隨著醫(yī)學科學技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域日益普及，機器人與導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)運而生，憑借明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢在臨床的運用逐步推廣。我國及海外多個科研領(lǐng)域的團隊合作研發(fā)的天璣、Renaissance等機器人系統(tǒng)不斷變革更新，還有日益成熟的導(dǎo)航系統(tǒng)，都加快了手術(shù)微創(chuàng)化、智能化的發(fā)展[34-35]。機器人輔助頸椎前路手術(shù)在我國正處于起步階段，臨床應(yīng)用方面缺少相關(guān)大樣本報道，相信未來會有較大發(fā)展。

4 小結(jié)

頸椎關(guān)節(jié)脫位的治療原則是盡早復(fù)位、神經(jīng)充分減壓和重建頸椎穩(wěn)定性。各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，臨床上對頸椎關(guān)節(jié)脫位的治療方案尚存爭論，選擇手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的骨質(zhì)強度情況，頸椎關(guān)節(jié)交鎖、椎體三柱損傷情況、骨折移位程度、有無椎間盤脫出、是否為陳舊性骨折等多方面因素全面綜合考量，使治療方式更趨向個體化，以獲得較為滿意的臨床效果。