替格瑞洛致呼吸困難1例

畢曉丹，趙婷婷通信作者，姜勝，楊一波，王安

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院心內(nèi)科，山西 長治 046000)

1 臨床資料

患者男，52歲。主因“間斷胸悶10余年，加重1周”入院。患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，呈緊縮感，伴心悸，不伴胸痛、氣促、大汗、頭暈、惡心、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，持續(xù)約十分鐘，休息后緩解，未予診治。近10年間上述癥狀間斷發(fā)作，休息后緩解，未重視。2020年6月15日再次出現(xiàn)胸悶癥狀，呈憋悶感，遂就診于我科門診，行心臟彩超示：升主動脈內(nèi)徑增寬，左房略大，左室舒張順應(yīng)性下降，室壁運動尚協(xié)調(diào)，二、三尖瓣反流(輕)，主動脈瓣反流(輕)；24h動態(tài)心電圖：竇性心律，室性期前收縮，部分成對，部分形成室性二聯(lián)律。6月23日為求進一步診治，入住我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠、大小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。既往高血壓病史10余年，最高170/120mmHg，平素規(guī)律口服依那普利、吲達帕胺，自訴血壓控制尚可；腦梗死病史6年，遺留言語不清。入院后查體：體溫36.1℃、脈搏60次/分、呼吸19次/分、血壓121/78mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率60次/分，律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。心肌酶譜、D-二聚體、NT-proBNP 均正常。診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛；原發(fā)性高血壓3級(很高危)；陳舊性腦梗死”。給予阿司匹林腸溶片(100mg Po qd)，替格瑞洛片(90mg Po Bid)，瑞舒伐他汀鈣片(10mg Po qn)，尼可地爾片(5mg Po Tid)，馬來酸依那普利片(10mg Po qd)，麝香保心丸(45mg Po Tid)及泮托拉唑護胃等治療。未訴胸悶、胸痛等不適。

用藥后第三天，患者訴夜間氣促，無端坐呼吸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，追問患者平素?zé)o氣促病史，查體雙肺未聞及明顯濕羅音，NT-proBNP正常，綜上分析患者呼吸困難由心功能不全導(dǎo)致可能性不大，遂檢查患者入院后所用藥物，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛最常見的不良反應(yīng)為呼吸困難，因此考慮患者呼吸困難為替格瑞洛所致，即給予茶堿緩釋片(100mg Po Bid)，鹽酸氨溴索片(30mg Po qd)對癥治療，但患者呼吸困難仍無法耐受，遂停用替格瑞洛，改為硫酸氫氯吡格雷片負荷劑量(300mg)口服，(75mg Po qd)維持治療，患者第二天氣促癥狀消失?；颊卟∏槠椒€(wěn)后于6月29日行冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)中冠狀動脈可見有意義狹窄病變，暫不需要置入支架，采取藥物保守治療。術(shù)后第三天患者病情平穩(wěn)予以出院。

2 討論

本例患者呼吸困難發(fā)生在服用替格瑞洛后，與活動無關(guān)；不伴喘息、陣發(fā)性夜間呼吸困難、胸悶或胸痛；聽診雙肺無明顯濕性啰音，心衰指標NT-proBNP正常；停用替格瑞洛后，呼吸困難即可明顯好轉(zhuǎn)；所以提示是替格瑞洛引起的藥物不良反應(yīng)。目前替格瑞洛引起呼吸困難的機制還不明確。研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛通過誘導(dǎo)ATP釋放以及通過ENT-1通道抑制紅細胞腺苷再攝取，使血漿中腺苷濃度增加或影響腺苷的滅活介導(dǎo)呼吸困難[1]。還有研究認為，引起呼吸困難的直接原因可能是在治療的早期階段替格瑞洛直接抑制P2Y12[2]，并誘導(dǎo)C纖維在肺部的神經(jīng)支配干擾感覺神經(jīng)的傳入[3]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)替格瑞洛引起的呼吸困難大多是輕至中度的，可耐受，無需停藥[4]?；颊咝呐K和肺功能并沒有受到損害，也沒有任何不利變化，繼續(xù)用藥仍能獲益，從而允許臨床醫(yī)生選擇繼續(xù)治療[5]。若呼吸困難加重或患者不耐受，排除其他原因后可考慮換用氯吡格雷[6]。近年來有大量研究發(fā)現(xiàn)腺苷受體拮抗劑咖啡因和茶堿可緩解替格瑞洛導(dǎo)致的呼吸困難，茶堿緩釋片在不增加不良事件發(fā)生前提下可有效改善因服用替格瑞洛引發(fā)的呼吸困難，且不影響它的抗血小板凝聚功能[7]。多項研究結(jié)果表明，多索茶堿治療替格瑞洛相關(guān)呼吸困難的療效顯著，且不會對替格瑞洛抗血小板聚集作用產(chǎn)生影響，安全性較高，值得推廣應(yīng)用[8]。多數(shù)患者經(jīng)對癥治療后可緩解這種一過性的不良反應(yīng)，但也因個體差異需停藥或更積極的治療后才能緩解[9]。

綜上所述，替格瑞洛相關(guān)的呼吸困難的診斷依靠排除性診斷，除了病人的主訴外，還可以通過體格檢查和臨床檢查，來評估患者有無心力衰竭、支氣管痙攣、肺氣腫和肺炎相關(guān)的重大肺部疾病。由于替格瑞洛引起的呼吸困難的臨床影響是一個未解決的問題，因此需要更多的研究來制定替格瑞洛相關(guān)呼吸困難的最佳策略及其可能的后續(xù)替代治療。