周國英主任治療糖尿病合并便秘經(jīng)驗總結(jié)

沈思婷

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350000)

0 引言

周國英，主任醫(yī)師，全國第四批名老中醫(yī)專家，40余年來長期從事內(nèi)分泌臨床?？?，擅長中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病及其伴隨病癥，以對中醫(yī)學(xué)理論的靈活應(yīng)用，精準(zhǔn)的辨證論治及獨到的用藥經(jīng)驗，取得良好的臨床療效和患者的深度信任。筆者有幸跟隨周國英主任學(xué)習(xí)，收獲良多。

糖尿病是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗中表現(xiàn)為葡萄糖水平高于正常水平的慢性代謝性疾患。屬于人群中的基礎(chǔ)疾病，近年來發(fā)病率逐年升高。流調(diào)顯示，我國糖尿病的患病率為11.6%，且未診斷者超過一半，目前患者數(shù)量已超過1億。便秘是糖尿病并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約占比25.0%[1]。因此，糖尿病患者的便秘治療具有重要的臨床意義。便秘的治療西醫(yī)以對癥治療為主，療效有限，并非長久之計，中醫(yī)以辨證論治為基礎(chǔ)，遣方用藥，從患者個體體質(zhì)出發(fā)，不僅能改善癥狀，還可以綜合調(diào)整體質(zhì)。

中醫(yī)治療糖尿病的理論古籍早有記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，稱為“消渴”[2]，《金匱要略》記有消渴專篇[3]，后世醫(yī)家總結(jié)并提出了“三消”理論，其病機總屬陰虛為本，燥熱為標(biāo)，與肺、胃、腎密切相關(guān)。便秘是大腸傳導(dǎo)功能失常引起的一類病證，按其病機不同分為冷秘、熱秘、氣虛秘等，除外是臨床常見病種，便秘常作為并發(fā)癥見于各類病證中，消渴便是其中之一。消渴合并便秘的患者在臨床很常見，周國英主任在臨床過程中對此病證具有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解，筆者將分點論述。

1 病因病機

便秘是消渴患者常見的并發(fā)癥，周主任認為其成因與消渴的病因病機密切相關(guān)，消渴發(fā)病因素有先天后天之分，稟賦不足即腎的精氣虧虛是引起消渴的重要因素；后天因素是過食肥甘，或飲食不節(jié)，或恣情縱欲，或情志失調(diào)，或勞傷過度而致陰津虧損、燥熱偏盛，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱盛則更損陰精，病理狀態(tài)又成為致病因素，形成一個難解的惡性循環(huán)。消渴便秘基本病機主要為腸道傳導(dǎo)失常，病性有虛有實。實者多屬燥熱內(nèi)結(jié)，虛者多屬陰津虧損[4]。

2 辨證分型及治療

周主任在臨床診治中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，四診合用，辨其病機，并以中藥治療?，F(xiàn)將其辨證分型詳述如下。

2.1 熱結(jié)津傷

此證多見于形體相對壯實，偏于陽盛體質(zhì)患者，其主要臨床癥狀為大便干結(jié)，口干明顯，飲水口渴可緩解，部分患者大便為一日一排，部分患者大便二至三日一排不等。觀其舌，診其脈，多見舌質(zhì)紅苔黃燥脈滑數(shù)。其病機概而言之屬燥熱結(jié)于胃腸。治療上方選麻子仁丸改為湯劑加減，常用加減藥物：麻子仁、黃芩、知母、生地、枳實、厚樸、萊菔子、瓜蔞、郁李仁等[5]。

2.2 肝脾氣滯

此證多見于合并情志失調(diào)、失眠、納差患者，臨床癥見：大便干結(jié)不明顯，腹脹悶不舒、矢氣頻頻，納差，舌脈多見舌紅苔微膩脈弦，其證機概要為肝脾氣滯，腑氣不通。治療選方四磨湯加減，常用藥為：檳榔、枳殼、瓜蔞、郁李仁、厚樸、炒梔子、木香等。

2.3 津虛血燥

多見于陰虛體質(zhì)患者尤其女性多見，癥見：便結(jié)如羊屎狀，伴頭暈顴紅、心煩失眠、舌紅苔少脈細數(shù)，證機概要為津虛血燥、腸失濡潤。方選用增液承氣湯加減加減，常用藥：玄參、生地、麥冬、厚樸、杏仁、當(dāng)歸、枳殼、瓜蔞、沙參、白芍等。

2.4 陽虛失潤

多見于老年患者多見，癥見：大便排出困難、面色晄白、四肢不溫腰膝酸冷，腹脹悶不舒、矢氣頻頻，舌淡苔白脈沉，證機概要為陽氣虧虛，推動無力。方選用濟川煎加減。常用藥：肉蓯蓉、當(dāng)歸、火麻仁、升麻、沙菀子、菟絲子、瓜蔞、枳殼等[6]。

3 臨床經(jīng)驗總結(jié)

周主任認為消渴便秘主要原因之一是由于腸道蠕動減弱,導(dǎo)致糞便在腸道停留時間延長,水分被過分吸收,糞質(zhì)易變的干硬，因此辨證之外喜加用較大劑量瓜蔞、枳殼加強行氣通便；或是選用黑芝麻、胡桃仁一類以潤腸促進通便；又因肺與大腸相表里，臨床可選用入肺經(jīng)藥物，如杏仁可肅降肺氣以助通便。此外，消渴便秘人群中年齡較跨度大，老年人的治療較之青年患者有所不同，一方面，老年人多見消渴病程日久，體質(zhì)較為虧虛不耐攻伐，用藥需多加考量，周主任不喜用瀉下作用強烈的藥物，如大黃、番瀉葉、芒硝等。而且長期使用瀉下藥物可引起大腸黑便病[7]，反而導(dǎo)致便秘加重。另一方面，糖尿病病程日久入絡(luò),血脈瘀滯，故消渴便秘可并見血瘀之象，可酌情加用桃仁、紅花、丹參等藥物以兼活血化瘀之用。如便秘明顯之時，急則治標(biāo)，可短期使用瀉下藥物，如大黃后入瀉下通便，待大便通暢后停用，依其辨證治療。

周主任認為，消渴便秘臨床上較易復(fù)發(fā)，除中醫(yī)治療外，飲食、運動及生活方式等方面的干預(yù)亦十分重要。首先應(yīng)注意飲食的調(diào)攝，合理膳食，多食用膳食纖維豐富的食物如粗糧、蔬菜、筍干等，少食用煎炸等辛溫燥熱的食物。其次要養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，運動上可加強腹肌鍛煉，腹部按摩等[8]。

4 臨床醫(yī)案

臨床驗案1：姓名：王德勇，性別：男 ，年齡：57，籍貫：福建馬尾，初診(2020年071月18日)，主訴：反復(fù)口干多飲3年，排便困難2月。現(xiàn)病史：3年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，晨起明顯，日飲水量1500-2000mL；伴消瘦、乏力，無易饑多食、多尿，無怕熱、多汗，無心悸、腹瀉。就診我院診斷2型糖尿病，服用二甲雙胍緩釋片、西格列汀控制血糖，平素不規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制尚可。2月前辛辣飲食后出現(xiàn)排便困難，便質(zhì)干硬，呈羊屎狀樣便，大便2-3天/次；伴明顯口干、乏力。辰下癥：口干多飲，乏力，寐尚可，納可，排便困難，便質(zhì)干硬，大便1-3天/次，小便正常，舌紅少苔脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，中醫(yī)診斷：消渴、便秘，津虛血燥證。治法：益氣生津，潤燥通便。方藥：增液承氣湯加減：生地15g麥冬15g玄參15g大黃6g枳殼9g知母9g石斛9g瓜蔞30g火麻仁24g山藥15g枸杞15g丹參15g北沙參15g ×7劑，水煎日服1劑，分早晚兩次飯后溫服。二診(2020年7月25日)：患者訴服藥后排便較前通暢，便質(zhì)較前稍軟，大便1-2天/次，口干多飲、乏力好轉(zhuǎn)，舌紅少苔脈細稍數(shù)。方藥：守上方加以化裁。生地15g麥冬15g玄參15g枳殼9g知母9g石斛9g瓜蔞15g山藥15g枸杞15g丹參15g北沙參15g×5劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次，飯后溫服。按語：患者以口干多飲、排便困難為主癥，屬中醫(yī)學(xué)“消渴、便秘”范疇。患者平素飲食不節(jié)，大飽傷脾，脾氣虧損，脾失健運，津液失于轉(zhuǎn)輸，故見口干多飲；脾主肌肉，脾氣虧虛故見乏力；消渴日久，津液不足，無水行舟，故見排便困難、便質(zhì)干硬。治之以益氣生津，潤燥通便，方擬增液承氣湯加減，方中麥冬、玄參、沙參、石斛、知母滋陰增液，生地黃涼血潤燥，瓜蔞寬中下氣通便，枳殼行氣，火麻仁潤腸通便，瓜蔞、枳殼、火麻仁三藥合用，寓下、通、潤并用之意，以治燥矢難排之標(biāo)，麥冬、玄參等滋陰藥并用，以治燥矢難排之本；患者消渴日久，少佐山藥、枸杞固脾腎之本，少佐丹參活血通絡(luò)。復(fù)診時排便較前通暢，故去大黃、火麻仁，瓜蔞減半，周老言若排便恢復(fù)如常，則可去治標(biāo)之火麻仁、瓜蔞、枳殼等。

臨床驗案2：姓名：李大金，性別：男，年齡：69，籍貫：福建福州初診(2021年1月05日，小寒)主訴：反復(fù)口干多飲、多尿伴便秘10年余，加重1月?，F(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲、多尿，日飲水量3000-4000mL，小便6-7次/天，伴大便秘結(jié)，排便困難，便質(zhì)干硬，3-5天一行，伴乏力，無多食易餓，無血便、黑便等。就診醫(yī)院差隨機血糖＞11.1mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，與口服藥治療后口干多飲、多尿明顯改善，便秘未明顯緩解，自行服用三黃片后便秘改善。后規(guī)律服用西藥降糖，自行不規(guī)律服用三黃片，三黃片逐漸加量至8-10片/天。1月前大便秘結(jié)加重，便質(zhì)干硬，5-7天一行，偶見帶少許鮮紅色血液。伴口苦口臭，腹脹。辰下癥：多飲、多尿，口苦口臭，腹脹，納可，寐可，大便如上所述，小便頻多，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴、便秘?zé)峤Y(jié)津傷證。治法：清熱瀉火，潤腸通便。方藥：麻子仁丸加減：火麻仁24g大黃6g枳實9g厚樸9g杏仁9g梔子9g黃芩9g知母9g桃仁9g瓜蔞30g甘草3×5劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次飯后溫服。二診(2021年1月11日，小寒)：服藥后排便改善，5天內(nèi)排便2次，便質(zhì)較前稍軟，腹脹明顯緩解，口苦口臭改善，舌紅苔黃厚，脈滑稍數(shù)。方藥：守上方大黃減量至3克續(xù)進5劑。按：患者以便秘為主要訴求，急則先治標(biāo)。患者年老，消渴日久，腎陰虧虛，陰虛則生燥熱，燥熱積于腸腑，腸道傳導(dǎo)失常，故見便秘。燥熱日久耗灼津液，故見口苦口臭；結(jié)合舌紅苔黃燥脈滑數(shù)辨證屬熱結(jié)津傷之證。故治之以清熱瀉火，潤腸通便，方擬麻子仁丸加減，方中火麻仁潤腸通便，少量大黃瀉下通便以治其標(biāo)，枳實、厚樸行氣通便，瓜蔞、杏仁下氣通便，梔子、知母、黃芩解熱象，少佐桃仁潤腸行瘀通便，甘草和之?；颊叱踉\時便血考慮乃便質(zhì)干硬擦傷肛門所致，已完善檢查排除相關(guān)惡性腫瘤可能。全方旨在祛熱結(jié)腸腑之標(biāo)?；颊叻幒笈疟愀纳?，但仍不夠理想，故守上方續(xù)進5劑。因大黃瀉下之力強，予減半。待熱象減退，應(yīng)攻補兼施，不忘固本。

5 結(jié)語

中醫(yī)治療糖尿病合并便秘具有優(yōu)勢，臨床療效顯著。周主任以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，四診合參，辨證施藥，從而改善患者便秘之苦。周主任時常教導(dǎo)我們，治療便秘有標(biāo)本之分，標(biāo)實明顯則瀉下為主，但大黃一類瀉下藥不可久用，時時謹(jǐn)記固本，本虛者更應(yīng)注意扶正。若能借治療便秘之機，恢復(fù)腸道傳導(dǎo)之能，功莫大焉。