半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療頑固性梅尼埃病的療效分析

仇靜靜李禎李玲韓明訓(xùn)劉大煒陳良王錫溫韓鋒產(chǎn)孫巖

1青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(煙臺(tái) 264000)

2濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺(tái) 264003)

3濱州醫(yī)學(xué)院山東省醫(yī)藥衛(wèi)生耳科遺傳病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(煙臺(tái) 264003)

梅尼埃病是一種以發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力減退、耳鳴和（或）耳脹滿感為主要臨床表現(xiàn)的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。早期梅尼埃病患者可通過(guò)改變生活方式及藥物治療控制眩暈發(fā)作，經(jīng)藥物及心理治療3-6個(gè)月以上眩暈仍無(wú)明顯改善的梅尼埃病診斷為頑固性梅尼埃病[1]。對(duì)于此類患者，多進(jìn)行外科治療。

內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)是一種可以保護(hù)內(nèi)耳功能的非破壞性手術(shù)方式，該術(shù)式在聽力保護(hù)方面的優(yōu)勢(shì)已得到肯定，但對(duì)眩暈的控制率較低[2]。近年來(lái)，半規(guī)管阻塞術(shù)被用于治療梅尼埃病導(dǎo)致的頑固性周圍性眩暈[3]。張道宮等人證實(shí)三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)對(duì)眩暈的控制率達(dá)到97.8%[4]，但不可否認(rèn)的是此種手術(shù)方式往往伴隨聽力損害的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

單一手術(shù)方式治療頑固性梅尼埃病的效果并不理想，因此在本次研究中，選用半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓的手術(shù)方法，探究?jī)煞N術(shù)式結(jié)合的療效，為該手術(shù)方式的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例資料選自我院2014年3月至2017年11月收治的28例頑固性梅尼埃病患者，參照2017年梅尼埃病診斷和治療指南[6]，28例病例均被診斷為梅尼埃病，經(jīng)CT及MRI排除其他內(nèi)耳及中樞性疾??；排除雙側(cè)發(fā)病及其他眩暈疾病。所有患者均行規(guī)范化藥物保守治療半年以上，但每月眩暈發(fā)作至少兩次，每次持續(xù)時(shí)間超過(guò)20min。術(shù)前0.5、1、2kHz骨導(dǎo)聽閾46-86 dBHL，平均66.4 dBHL，按術(shù)前聽力進(jìn)行分期，所有患者均處于3-4期，其中3期（平均聽閾41～70dBHL）20例，4期（＞70dBHL）8例；男12例，女16例；年齡44-89歲，中位數(shù)年齡58歲，病程1-20年。手術(shù)均采用半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間均超過(guò)2年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 乳突輪廓化

全麻狀態(tài)下，于耳后溝后方做弧形切口，完成乳突輪廓化。充分去除竇腦膜角的氣房，磨薄乙狀竇表面的骨質(zhì)，磨除鼓竇深面氣房，暴露外半規(guī)管（圖1a），逐步磨除其周圍氣房，同法暴露后半規(guī)管和上半規(guī)管（圖1b,c）。

圖1 暴露半規(guī)管（星形-砧骨短腳；三角形-乙狀竇）。a：暴露外半規(guī)管（紅箭頭）；b：暴露上半規(guī)管（黃箭頭）；c：暴露后半規(guī)管（藍(lán)箭頭）Fig.1 Expose the semicircular canal(Fascia star:crus breve incudis;Triangle:sigmoid sinus).a:Expose the lateral semicircular canal(red arrow);b:Expose the superior semicircular canal(yellow arrow);c:Expose the posterior semicircular canal(blue arrow)

1.2.2 內(nèi)淋巴囊減壓

于外半規(guī)管延長(zhǎng)線以下、乙狀竇前方與后半規(guī)管之間磨除乳突后壁骨質(zhì)，直至暴露后顱窩硬腦膜，逐步壓迫分離硬腦膜，直至硬腦膜呈束狀進(jìn)入乳突骨質(zhì)，定位內(nèi)淋巴管，其后外側(cè)即為內(nèi)淋巴囊，充分磨除周圍骨質(zhì)，將內(nèi)淋巴囊充分暴露，完成內(nèi)淋巴囊減壓（圖2）。

圖2 內(nèi)淋巴囊減壓圓形-內(nèi)淋巴囊。黃箭頭：上半規(guī)管；藍(lán)箭頭：后半規(guī)管；三角形：乙狀竇；星形：砧骨短腳Fig.2 Endolymphatic sac decompression dot-endolymphatic sac.Yellow arrow:superior semicircular canal;Blue arrow:posterior semicircular canal;Triangle:sigmoid sinus;Star:crus breve incudis

1.2.3 半規(guī)管阻塞術(shù)

三個(gè)半規(guī)管穹隆最高處磨出“藍(lán)線”，磨開約2×1 mm大小微型瘺口，鉤針去除瘺口表面的薄層骨質(zhì)，取顳肌筋膜剪成1×5 mm大小的長(zhǎng)條，將其逐一填入瘺口，在其垂直界面上壓緊填滿（圖3）。觀察三分鐘確保無(wú)內(nèi)淋巴液流出時(shí)以骨臘將瘺口封閉（圖4）。將術(shù)腔沖洗關(guān)閉，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)使用抗生素三天。

圖3 顳肌筋膜阻塞半規(guī)管（星形-砧骨短腳，三角形-乙狀竇）。a：阻塞外半規(guī)管（紅箭頭）；b：阻塞上半規(guī)管（黃箭頭）；c：阻塞后半規(guī)管（藍(lán)箭頭）Fig.3 Plug the semicircular canal with temporalis(Fascia star:crus breve incudis;Triangle:sigmoid sinus)a:Plug the lateral semicircular canal(red arrow);b:Plug the superior semicircular canal(yellow arrow);c:Plug the posterior semicircular canal(blue arrow)

圖4 骨臘封閉瘺口（星形-砧骨短腳；三角形-乙狀竇）。a：封閉外半規(guī)管瘺口（紅箭頭）；b：封閉上半規(guī)管瘺口（黃箭頭）；c：封閉后半規(guī)管瘺口（藍(lán)箭頭）Fig.4 Cover fenestration with bone wax(Fascia star:crus breve incudis;Triangle:sigmoid sinus).a:Cover the fenestration of lateral semicircular canal(red arrow);b:Cover the fenestration of superior semicircular canal(yellow arrow);c:Cover the fenestration of posterior semicircular canal(blue arrow)

2 療效評(píng)定

2.1 眩暈

參照2017年梅尼埃病診斷和治療指南，記錄結(jié)束治療后18-24個(gè)月平均每月眩暈發(fā)作次數(shù)，得分=（術(shù)后平均每月發(fā)作次數(shù)/術(shù)前半年平均每月的發(fā)作次數(shù)）×100。根據(jù)得分將眩暈的控制程度劃分為5級(jí)：A級(jí)，0分為完全控制；B級(jí)，1-40分為基本控制；C級(jí)，41-80分為部分控制；D級(jí)81-120分為未控制；E級(jí)，大于120分為加重，當(dāng)患者評(píng)分達(dá)A級(jí)或B級(jí)時(shí)，認(rèn)為眩暈被成功控制。患者于術(shù)前及治療后的第18個(gè)月時(shí)填寫DHI，評(píng)估前庭癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

2.2 聽力測(cè)試

將術(shù)后18-24個(gè)月的最差平均聽閾與術(shù)前半年最差一次的檢查結(jié)果相比較，當(dāng)0.5、l、2 kHz的平均聽閾改變大于等于10 dB認(rèn)為有臨床意義。

2.3 冷熱試驗(yàn)

術(shù)前進(jìn)行冷熱試驗(yàn)判斷前庭功能的基本情況，術(shù)后18月時(shí)復(fù)查。

2.4 耳鳴及生活質(zhì)量

分別于術(shù)前及術(shù)后18月時(shí)填寫THI，評(píng)估耳鳴癥狀對(duì)患者日常生活的影響。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者的性別、年齡、聽力水平等人口學(xué)資料采用c2檢驗(yàn)。術(shù)前及術(shù)后的聽力結(jié)果分析選用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，DHI及THI結(jié)果分析選用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。3期與4期的聽力下降比較選用c2檢驗(yàn)。當(dāng)P值小于0.05被認(rèn)為是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

4 結(jié)果

28例患者的人口學(xué)資料如表1所示?；颊叩男詣e、年齡及發(fā)病側(cè)別對(duì)患者聽力分期的影響均無(wú)明顯差異。所有患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)腦脊液漏、腦膜炎和面癱等并發(fā)癥的出現(xiàn)；所有患者術(shù)后均出現(xiàn)快相向健側(cè)的眼震，持續(xù)時(shí)間約4-7天不等；6例患者出現(xiàn)不同程度的平衡障礙，經(jīng)前庭功能康復(fù)訓(xùn)練后均在兩月內(nèi)基本恢復(fù)。

表1 患者術(shù)前人口學(xué)資料Table 1 The demographic information of patients preoperatively

術(shù)后眩暈情況明顯改善，其中達(dá)A級(jí)者25例（89.3%），B級(jí)3例（10.7%），所有患者目前活動(dòng)均不受眩暈影響，術(shù)前平均DHI為65.4，術(shù)后為28.8，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=54.951，P＜0.001）（圖5）。術(shù)后聽力較術(shù)前無(wú)變化19例（67.9%），下降9例（32.1%），術(shù)前PTA為66.4dB，術(shù)后復(fù)查為74dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-4.630，P＜0.001）（圖6）；3期聽力下降7例（35%），4期聽力下降2例（25%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=0.262，P=0.609）。

圖5 患者術(shù)前、術(shù)后的DHI及THI得分。術(shù)前的平均DHI為65.4，術(shù)后為22.8；術(shù)前平均THI為47，術(shù)后為43.2，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（**P＜0.01；*P＜0.05）。Fig.5 DHⅠand THⅠscores of patients preoperatively and postoperatively.The average score of DHⅠof patients was 65.4 before operation and 22.8 after operation,the difference was statistically significant.The score of THⅠof patients was 47 before operation and 43.2 after operation,the difference was statistically significant（**P＜0.01；*P＜0.05）.

圖6 患者術(shù)前、術(shù)后的純音平均聽閾。術(shù)前PTA為66.4，術(shù)后為74，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（**P＜0.01）。Fig.6 Pure tone average of patients preoperatively and postoperatively.The PTA of patients was 66.4 before operation and 74 after s operation,the difference was statistically significant（**P＜0.01）.

術(shù)前冷熱試驗(yàn)異常24例(85.7%)，表現(xiàn)為患側(cè)外半規(guī)管功能低下；術(shù)后18個(gè)月時(shí)復(fù)查，28例患者冷熱試驗(yàn)均提示半規(guī)管功能喪失。

術(shù)前耳鳴多為高調(diào)蟬鳴音，術(shù)后多數(shù)患者反映耳鳴有所減輕，睡眠質(zhì)量改善。術(shù)前THI平均得分47，術(shù)后43.2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.574，P=0.016）（圖5）。

5 討論

內(nèi)淋巴積水導(dǎo)致的內(nèi)耳損傷是梅尼?；颊呗犛X(jué)及前庭功能障礙發(fā)作的主要原因[7]。本次研究中，首先進(jìn)行內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)降低內(nèi)淋巴囊積水對(duì)內(nèi)耳的損傷，雖然術(shù)后聽力仍有一定的下降，考慮與半規(guī)管阻塞有關(guān)，但兩種手術(shù)方式的結(jié)合緩解了患者的耳鳴癥狀。

結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）為防止瘺口過(guò)大損傷膜迷路或引起內(nèi)外淋巴液混合，術(shù)者應(yīng)在半規(guī)管阻塞前首先將半規(guī)管穹隆處磨出“藍(lán)線”；（2）鉤針去除瘺口表面骨質(zhì)后，勿用吸引器或堅(jiān)韌器械，防止損傷骨內(nèi)膜及膜迷路的完整性；（3）由于壺腹嵴靠近前庭，在填塞筋膜時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離壺腹區(qū)，減少對(duì)橢圓囊及球囊的損傷保證眩暈控制效果；（4）半規(guī)管阻塞的目的是阻斷內(nèi)淋巴的流動(dòng)，填塞筋膜時(shí)在瘺口對(duì)應(yīng)的垂直界面上塞緊填滿，不要順著半規(guī)管向瘺口兩側(cè)填塞，以免影響內(nèi)耳功能。

術(shù)后隨訪兩年，眩暈成功控制率為100%，綜合THI結(jié)果分析，術(shù)后眩暈對(duì)患者生活質(zhì)量的干擾明顯減少，證實(shí)半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓治療頑固性梅尼埃病療效確切。有學(xué)者提出，半規(guī)管阻塞控制眩暈的可能機(jī)制為，當(dāng)三個(gè)半規(guī)管阻塞后，阻塞處的內(nèi)淋巴液流動(dòng)受阻，使角運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)壺腹嵴毛細(xì)胞的刺激減小，阻斷眩暈通路的信號(hào)傳導(dǎo)[5]。術(shù)后冷熱試驗(yàn)結(jié)果提示所有患者半規(guī)管功能喪失，間接證明所有患者半規(guī)管阻塞術(shù)成功，同時(shí)也證實(shí)此種手術(shù)方式通過(guò)阻斷半規(guī)管功能控制眩暈發(fā)作。

術(shù)后患者聽力下降比例為32.1%，聽力下降平均在10dB以內(nèi)，與術(shù)前相比聽力輕度下降。以上數(shù)據(jù)表明在半規(guī)管阻塞同時(shí)聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)也無(wú)法避免聽力損害的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)侵入過(guò)程中與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)接觸，導(dǎo)致內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)功能破壞或外科創(chuàng)傷導(dǎo)致毛細(xì)胞敏感性增加均可能是導(dǎo)致聽力下降的原因[8,9]。

頑固性梅尼埃病患者接受手術(shù)治療時(shí)，病史均已超過(guò)一年，這種長(zhǎng)期的疾病狀態(tài)使患者的心理遭受創(chuàng)傷。在MASASHI等[10]統(tǒng)計(jì)的207例梅尼埃病患者中，有40.1%的患者被診斷為神經(jīng)癥，60.45%的患者診斷為抑郁癥。耳鳴是梅尼埃病三大主要癥狀之一，經(jīng)受長(zhǎng)期耳鳴的患者多易出現(xiàn)失眠、抑郁、焦慮的情況[11]。據(jù)本次隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)，術(shù)后THI評(píng)分較術(shù)前改善，患者反應(yīng)術(shù)后生活舒適感提高。耳鳴是梅尼埃病的典型癥狀之一，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，推測(cè)與內(nèi)淋巴循環(huán)紊亂相關(guān)。因耳蝸?lái)敾鼗は噍^于基回更加寬廣，柔韌性更強(qiáng)，發(fā)生膜迷路積水時(shí)易在早期出現(xiàn)耳鳴癥狀[12]。在梁旭暉等人研究中，55.2%的人在經(jīng)過(guò)半規(guī)管阻塞術(shù)后耳鳴情況無(wú)改善，考慮半規(guī)管阻塞術(shù)無(wú)法阻止梅尼埃病的自然病程，反復(fù)出現(xiàn)的膜迷路積水持續(xù)損傷耳蝸[13]。在本次手術(shù)首先進(jìn)行內(nèi)淋巴囊減壓，降低術(shù)后膜迷路積水對(duì)耳蝸的損傷，這或許是耳鳴改善的重要原因。

總之，半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)可有效控制頑固性梅尼埃病的眩暈、緩解耳鳴，是治療頑固性梅尼埃病的有效方法，但對(duì)患者的聽力仍有一定的損害風(fēng)險(xiǎn)。