從中醫(yī)角度認識圍絕經(jīng)期綜合征

侯昕，王幸栓(通信作者*)，楊玉瑩，何靜，李洪陽

(1.遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

1 圍絕經(jīng)期綜合征

圍絕經(jīng)期綜合征(menopausal syndrome，MPS)，又被稱為更年期綜合征。是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。在此期間常常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、腰膝酸軟、潮熱汗出、心悸失眠、暴躁易怒、焦慮、抑郁等一系列癥狀。圍絕經(jīng)期是指女性卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的這一段時期，反映了機體內(nèi)部的相對穩(wěn)態(tài)被打破，是婦女衰老開始走向老年期的標志。

2 祖國醫(yī)學對圍絕經(jīng)期綜合征的認識

2.1 病名由來

歷代中醫(yī)典籍中沒有與圍絕經(jīng)期綜合征直接相對應的病名。張仲景在《金匱要略，婦人雜病脈證并治篇》中，曾提出了“臟躁”這一病名，記載了婦人臟躁主要的臨床癥狀：在本病發(fā)作時，常常悲傷欲哭，悲喜無常，呵欠連綿；飲食不規(guī)律，夜寐不安，多伴有焦躁、驚恐、憂慮等不良情緒[1]。在《百合狐惑陰陽毒病證治》中又提出了“百合病”，并記載了百合病寒熱往來、納眠差、口苦小便赤、精神行為異常等癥狀[1]。明清著名醫(yī)家陳士鐸在其《辨證錄·卷之四·五郁門》中寫到婦女尤易發(fā)“郁證”，常表現(xiàn)出精神疲倦、不欲言語、終日喜臥、癡呆等癥狀，認為思想郁癥，得喜可解，其次大怒亦可解之[2]。上述古籍中提及的“臟躁”“百合病”“郁證”均與圍絕經(jīng)期綜合征的有關(guān)情志異常癥狀相對應。而在《金匱要略》中提到婦人年居五十左右，出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡，少腹拘急，腹部脹滿，暮即發(fā)熱，手掌煩熱，口唇干燥等癥可與婦人圍絕經(jīng)期出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱汗出、手足心熱、心情煩悶等相對應[1]?！毒霸廊珪穼τ谡缰∶枋鰹樾男刈杂X筑筑振動，時刻感到惶恐不安，心緒不得寧?？膳c婦人在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的心悸怔忡癥狀相對應[3]。在《素問》、《靈樞》、《傷寒論》、《金匱要略》中，多次提及“不夜瞑”“目不瞑”[4]、“臥而有所不安”[5]、“不得眠”[6]、“虛勞虛煩不得眠”[1]等與失眠有關(guān)的描述，對應了圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)虛煩失眠的癥狀?！陡登嘀髋啤づ粕暇怼ぱ馈分刑岢隽恕澳昀涎馈盵7]這一病名，詳細記載了絕經(jīng)前后婦女出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)的癥狀?！吨T病源候論》中提及到的“風瘙癢”“身體卒痛”[8]等對應于圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)皮膚瘙癢蟻行感、全身酸痛等癥狀。查閱歷代中醫(yī)典籍并無確切對應圍絕經(jīng)期綜合征的病名，直到1964年，卓雨農(nóng)根據(jù)歷代醫(yī)籍對于本病的認識，并結(jié)合長期的臨床實踐經(jīng)驗，提出“絕經(jīng)前后諸證”方與之相應。

2.2 古代醫(yī)家對圍絕經(jīng)期綜合征的有關(guān)認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《黃帝八十一難經(jīng)》、《金匱要略》、《婦人大全良方》、《女科證治準繩》、《傅青主女科》、《女科切要》、《臨證指南醫(yī)案》等相關(guān)中醫(yī)典籍中曾多處論及了圍絕經(jīng)期綜合征的病因、病機、辨證、治則及方藥。這些對于后世認識及治療圍絕經(jīng)期綜合征絕經(jīng)前后諸證奠定了堅實的理論及實踐基礎(chǔ)。

2.2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對本病的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論篇》[9]中認為受到自然規(guī)律的限定，人體一旦到達一定的年紀，機體功能開始出現(xiàn)衰退，將不能再生育子女，提出這可能是與精力衰竭有關(guān)，還有可能與自然的生理變化規(guī)律有關(guān)。本篇還提到了天癸，其作用是促進生殖器官的發(fā)育成熟和維持人體生殖功能。文中概括了女性不同時期(七歲、二七、三七、四七、五七、六七、七七)的生理特點，特別強調(diào)了腎氣與女性的月經(jīng)、生殖和衰老有著密切聯(lián)系。認為由于婦女到了七七之年，腎氣漸衰，沖任虧虛，天癸逐漸枯竭導致月經(jīng)量漸少直至停止來潮；伴隨生殖能力也逐漸降低直至消失。此為本病病機最早的理論闡述。近代醫(yī)家們則從本條論述中受到啟發(fā)而提出“腎－天癸－沖任－子宮”生殖軸的概念。從中醫(yī)角度系統(tǒng)而深刻地闡述了本病的病機，具有深刻而重大的理論意義，對后世醫(yī)家認識和治療本病奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。而現(xiàn)代醫(yī)學則主要是從“下丘腦－垂體－性腺”軸來論述圍絕經(jīng)期綜合征的病機，與古代中醫(yī)醫(yī)家對本病的認識有相通之處。

2.2.2 《金匱要略》對本病的認識

關(guān)于婦人臟躁與梅核氣的論述及其方藥，最早見于《金匱要略》。其中半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、溫經(jīng)湯等經(jīng)典方劑現(xiàn)在仍被作為治療絕經(jīng)前后諸證的有效方劑，在臨床中依然被廣泛應用。

《百合狐惑陰陽毒病脈證并治》[10]指出百合病主精神意識癥狀比較突出，主要表現(xiàn)為欲食不能食，精神不振，常常靜默不語，行臥不安，自覺發(fā)熱口苦，虛煩不耐，精神恍惚，常常有幻視幻覺幻聽現(xiàn)象。這些癥狀皆有一種不可形容之狀，可認為是絕經(jīng)前后婦女的情志異常癥狀描述。《婦人雜病脈證并治》[10]提到了“梅核氣”，認為該病由七情不舒，化氣郁積，凝結(jié)而生痰涎之邪。主要表現(xiàn)為咽中如有炙肉，咽之不下，咯之不出，難以名狀。

2.2.3 《婦人大全良方》對本病的認識

《婦人大全良方》[11]中指出天癸過期不止這一現(xiàn)象。認為病由肝血不足，血虛則生內(nèi)熱，脾虛不運而蘊濕，濕與熱交阻，耗傷血絡(luò)則見經(jīng)血不調(diào)。所以當從肝脾論治，方選當歸散。該方除用于治療天癸過期的經(jīng)脈不調(diào)，還常用于治療妊娠保胎，習慣性流產(chǎn)等，收效頗著。產(chǎn)后百病，凡血虛稍有熱者，也可投之。

2.2.4 《女科撮要》對本病的認識

《女科撮要》[12]中對于婦人絕經(jīng)前后諸證中的肝腎陰虛證認識深刻，指出婦人屆五十所常常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，日脯潮熱等癥是因為血虛有熱，治療上強調(diào)了治肝的同時勿忘滋補腎陰，方可予逍遙散加山茱萸。

2.2.5 《傅青主女科》對本病的認識

在《傅青主女科》[13]中描述了婦女年老經(jīng)水復行的現(xiàn)象，并指出年老經(jīng)水復行并非是真正意義上的月經(jīng)來潮，因老婦天癸已竭不能化生經(jīng)血。實質(zhì)上是肝脾兩虛，腎水虧耗。因為肝血不藏，脾不統(tǒng)血，血不循經(jīng)而成。故在治療上需要調(diào)理肝脾，滋補腎精。對于臨床治療具有重要的指導意義。傅青主在文中指出了經(jīng)水并非是實血，只是色暗紅而似血，經(jīng)水出自腎中，乃癸干之化，是至陰之精且有至陽之氣。世人大多將經(jīng)血以血視之，未深諳其旨。傅氏將其認知誤區(qū)明確指出并且詳細闡明了經(jīng)血的由來。對于中醫(yī)認識理解天癸具有深刻意義?；谝陨系恼J識傅氏提出心肝脾郁而致經(jīng)水不至，并擬益經(jīng)湯方治療年未老而經(jīng)水斷。傅氏在本病的治療方面有長足的發(fā)展，創(chuàng)制許多婦科新方劑，仍為現(xiàn)代醫(yī)家所習用。

2.2.6 《醫(yī)宗金鑒》對本病的認識

在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中對本病編寫了一首歌訣：“經(jīng)斷復來血熱甚，芩心醋丸溫酒吞；益陰知柏龜生地，縮砂炙草棗姜尋；血多熱去傷沖任，十全大補與八珍；暴怒憂思肝脾損。逍遙歸脾二藥斟。[14]”這一歌訣總結(jié)概括出了女子在絕經(jīng)前后出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的病因病機、其對應的方藥及組成。以補益氣血，疏肝健脾，清熱涼血，滋陰降火為治療原則。很好地指導著本病的臨床治療。

歷代醫(yī)家大都認為是由于腎精虧耗，天癸漸竭，沖任虛衰，陰陽失衡是本病的根本病因病機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對于圍絕經(jīng)期綜合征的認識最為深刻，詳細地闡述涉及腎，天癸，沖脈、任脈，月經(jīng)等相關(guān)概念及其聯(lián)系?？v觀歷代醫(yī)家對圍絕經(jīng)期綜合征(絕經(jīng)前后諸證)的有關(guān)描述，百合病、臟躁、郁證等有關(guān)癥狀描述與圍絕經(jīng)期婦女的一系列臨床表現(xiàn)極其吻合。而古代醫(yī)家提出的“腎－天癸－沖任－子宮”生殖軸的概念與現(xiàn)代的“下丘腦－垂體－性腺”軸極具共同之處。通過歷代醫(yī)家的不斷探討，對于本病的認識逐漸深刻、具象，累積了豐碩的治療經(jīng)驗，形成了屬于中醫(yī)的獨特理論體系。這些理論經(jīng)過發(fā)展已趨向成熟，且愈加規(guī)范。古代有關(guān)醫(yī)家雖對本病的病因、病機的認識有所不同，持有不同觀點，但都是在不同的角度對其進行研究，創(chuàng)制了許多相關(guān)的理法方藥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。為后世醫(yī)家對于本病的認識及發(fā)展奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)家對于圍絕經(jīng)期綜合征的認識

劉宏奇認為絕經(jīng)前后諸證基本病機是腎虛為本，陰陽互損，陰陽失于衡，進而影響他臟，主要涉及到心、肝、脾[15]。姜德友教授認為當女子屆七七之年，腎陰漸虧虛，因乙癸同源，則可致肝血虛，血為氣之母，血虛引動氣虛，肝氣虛以致疏泄無力，失于調(diào)達，從而形成肝郁氣結(jié)之證，進一步演變出各種病理現(xiàn)象[16]。李文紅[19]等人認為當從陰陽辨證來認識圍絕經(jīng)期綜合征，其病因病機主要在于腎，腎虛致陰陽失調(diào)而致病。強調(diào)補腎應貫穿本病治療的始終，重在調(diào)補腎陰腎陽，使機體恢復相對的平衡狀態(tài)。據(jù)王東旭醫(yī)生治療本病的經(jīng)驗，認為女子屆七七之年，腎陰漸趨虧虛，如果患者素體濕盛，一味地強調(diào)補陰虛反到會助生水濕之邪，但是單純利水濕卻易傷及腎陰，臨床上發(fā)現(xiàn)以陰虛濕阻型最為遷延難愈[17]。李沛霖對于本病治療經(jīng)驗豐富，認為機體在絕經(jīng)前后，因腎氣逐漸虧虛，沖任虛衰，天癸漸竭，人體自然衰老，腎虛不可逆轉(zhuǎn)，是每個婦女的必經(jīng)生理過程。在治療上如果單一強調(diào)補腎則難獲良效，應在腎虛為本的前提下，通過交通心腎、養(yǎng)肝平肝，突出心、肝作用。在臟腑陰陽氣血中尋求新的平衡點，讓機體盡可能恢復“陰平陽秘”的狀態(tài)，則諸癥向愈[18]?，F(xiàn)代醫(yī)家站在前人的肩膀上，對于本病的認識更為深刻，也提出來了許多新觀點，在理論上有了更深層次的認知，對于當前的臨床治療有著積極的指導意義。

2.4 中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期綜合征(絕經(jīng)前后諸證)

圍絕經(jīng)期綜合征當前最有效的治療方法是激素替代治療(HRT)，該療法可有效改善圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀，但是副作用較多，存在潛在致癌的風險，因此尋找療效確切，副作用小，易被患者接受的療法具有深刻的現(xiàn)實意義。當前，中醫(yī)療法治療本病越來越受到臨床上的關(guān)注。中藥治療與HRT著眼點不同，對圍絕經(jīng)期時期而言，陰陽失衡，氣血逆亂變生的諸證，機體涉及心脾肝腎多臟腑功能的改變。中醫(yī)則是立足于整體觀念，宏觀地調(diào)整機體狀態(tài)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢，從根本上去幫助機體恢復陰平陽秘、氣血調(diào)和的狀態(tài)。而HRT則著重是激素的補充，治標不治本。

溫玉華[20]等人認為生殖功能不僅僅是由腎所主，肝同樣起著重要作用，肝腎同源，腎陰虛必然會導致肝陰虛。指出了“肝郁”在圍絕經(jīng)期綜合征整個的病理過程是重要的作用。補腎疏肝法配合情志療法治療圍絕經(jīng)期綜臺征[20]療效確切，能有明顯的改善患者潮熱汗出、失眠多夢、腰膝酸軟等一系列與圍絕經(jīng)期相關(guān)的臨床癥狀。研究的結(jié)果補腎疏肝法聯(lián)合情志疏導比單純使用中藥治療的療效要好。研究發(fā)現(xiàn)[21]絕經(jīng)過渡早期女性血漿5-HT水平明顯高于育齡婦女，絕經(jīng)過渡后期顯著升高，隨著絕經(jīng)時間的推移，5-HT水平會逐漸低落。圍絕經(jīng)期婦女血漿5-HT水平的波動性變化恰好與出現(xiàn)潮熱癥狀的高峰期相一致，表明圍絕經(jīng)期潮熱癥狀的出現(xiàn)與血漿5-HT水平波動是密切相關(guān)的。據(jù)補腎育陰湯加服婦復春膠囊治療圍絕經(jīng)期綜合征[21]的臨床研究發(fā)現(xiàn)其作用機理可能是通過增加雌激素的分泌，糾正患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，最終達到緩解患者的相關(guān)臨床癥狀的效果。根據(jù)柴胡桂枝湯加減治療圍絕經(jīng)期綜合征[22]的經(jīng)驗：本病發(fā)病多是由于肝郁不舒，少陽樞機不轉(zhuǎn)，陰陽營衛(wèi)失調(diào)。在治療上當攻補兼施，標本同治。以“和”為法，用柴胡桂枝湯使肝氣得以條達，清除半表半里之郁熱，以恢復少陽樞機的正常運轉(zhuǎn)；柴胡桂枝湯可外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)陰陽、理脾胃，該方自古即為烘熱汗出之效方，從理論上、實踐上，皆有堅實基礎(chǔ)，此舉不僅為本病治療提供了新的思路也為經(jīng)方新用，又開一途。研究發(fā)現(xiàn)六味地黃湯確實能明顯改善圍絕經(jīng)期婦女的生殖內(nèi)分泌激素水平。六味地黃湯治療圍絕經(jīng)期綜合征[23]臨床療效確切，主要以扶正祛邪，痰瘀同治為治療大法達滋養(yǎng)肝腎，平調(diào)陰陽之功。方中“三陰并補”，共奏補益肝、脾、腎的之效，全面兼顧，且又以補腎陰為主，側(cè)重補腎治本?！叭秊a同用”，清瀉濕濁，平其偏盛，可達治標之功。方中“三瀉”“三補”相輔相成，組方嚴密，具有較強的科學性。據(jù)左歸丸合酸棗仁湯治療圍絕經(jīng)期綜合征[24]臨床療效統(tǒng)計分析治療組總有效率92.9%，對照組總有效率67.7%。發(fā)現(xiàn)使用該方能顯著改善患者機體的內(nèi)分泌激素水平。用此方治療后患者血清E2顯著升高。FSH、LH顯著降低。但該治療主要適用于腎陰虛型的患者，具有一定的局限性。用逍遙丸治療圍絕經(jīng)期綜合征[25]能有效緩解一系列的臨床癥狀，據(jù)相關(guān)臨床療效統(tǒng)計分析得出其總有效率達91.3%。觀察經(jīng)方一貫煎加味治療圍絕經(jīng)期綜合征[26]的臨床療效，一共58例?？傆行蕿?3.10%。用一貫煎治療本病主要是從肝腎陰虧這一病機著手，以養(yǎng)肝腎之陰為主，佐以疏肝、清肝、平肝，達到交通心腎之功，臨床上運用此方治療圍絕經(jīng)綜合征療效顯著。根據(jù)血府逐瘀湯治療圍絕經(jīng)期綜合征的120例[27]的臨床研究顯示總有效率為93.3%。血府逐瘀湯是王清任《醫(yī)林改錯》中的名方，所治癥目較多。也是婦科運用最為廣泛的方劑之一，凡氣血郁滯之癥皆可運用，應用血府逐瘀湯治療圍絕經(jīng)期綜合征也有不錯的療效。有學者提出改善圍絕經(jīng)期婦女特殊的病理生理內(nèi)環(huán)境，需要從“陽明脈衰”著手，更加注重培補陽明，將補益陽明津氣作為其治法。根據(jù)該論點所創(chuàng)制了延經(jīng)丸用于治療圍絕經(jīng)期綜合征，其組方特點在于健脾以化生氣血，兼顧補腎填精，達到補腎壯骨之效；通過肝血與精血互化，脾氣與腎氣互補，使五臟功能協(xié)調(diào)。研究發(fā)現(xiàn)本方能夠激活卵巢功能，提高雌激素水平，對下丘腦、垂體、卵巢、子宮等起到多元性和雙相性的調(diào)節(jié)[28]。也有學者基于祖國醫(yī)學的基本理論和有關(guān)臨床經(jīng)驗，創(chuàng)制益腎更寧合劑。以補腎為本，不其不足；兼以清心平肝，瀉其有余。確立了補腎清心平肝的治療大法。益腎更寧合劑治療固絕經(jīng)期綜合征的主要是調(diào)節(jié)垂體、卵巢內(nèi)分泌功能及增強卵巢雌激素效應。相關(guān)實驗研究證實：益腎更寧合劑能夠顯著升高實驗大鼠血清E2含量，降低血清FSH含量，還能提高ER水平[29]。

祖國醫(yī)學對本病的治療多從補腎入手，近年來，更多強調(diào)重視情志因素。在本病的治療中除了藥物干預，還需要配合情志疏導，與患者建立治療支持合作型醫(yī)患關(guān)系，注重個體化治療，調(diào)動其積極性，指導患者自我調(diào)節(jié)和自我控制情緒，幫助患者調(diào)整精神狀態(tài)。減輕患者焦慮、狂躁、抑郁等負性情緒。必要時請家庭成員及社會共同參與治療。通過心理疏導配合藥物調(diào)治可發(fā)揮最大療效。

3 結(jié)語

圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的一段時期，其臨床癥狀比較復雜，對于女性的身心健康影響明顯。當前認為HT在治療圍絕經(jīng)期綜合征方面有著不可替代的作用，但仍存在較大的爭議，其安全性、可接受性、給藥途徑等問題仍有待進一步的探討。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，經(jīng)驗豐富，而且簡便驗廉。中醫(yī)精髓在于辨證論治，只以一法一方論治，恐失偏頗。本虛之癥不變，標實諸侯復雜多變，故治療應立足實踐，細心體察，道常達變，靈活運用，自能取得較好療效。無論是辨證論治，還是專方專治均取得了較好的療效。但依然存在不足，對中藥作用的有關(guān)藥理機制研究仍需進一步研究和探討。把現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)理論緊密結(jié)合起來，從不同階段、多途徑、多層次等方面進行研究，做到防治并重。中醫(yī)藥的治療不僅能夠避免激素療法的諸多不良反應，而且療效明顯，更能為廣大患者提供更加健康的個體化診療方案，前景廣闊。