免疫法糞便隱血試驗在結(jié)直腸腫瘤篩查中的應(yīng)用

楊洪亮，陳平

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

1 國內(nèi)、外CRC篩查的發(fā)展及現(xiàn)狀

目前在大多數(shù)歐洲國家、加拿大、北美、南美、亞洲和大洋洲的特定地區(qū)正在進行CRC篩查計劃。在不同的項目中，參與篩查的差別很大，荷蘭的參與率最高達68.2%，加拿大一些地區(qū)的參與率最低為16%，其中女性和使用糞便免疫化學測試計劃的參與率最高[1]。美國的CRC篩查工作開展較早，其篩查率從2000年到2015年呈穩(wěn)步上升，在過去20年的時間里美國癌癥人數(shù)從每十萬人中的59.5例下降至39.3例，同一時期內(nèi)死亡率相應(yīng)降低[2]。伊朗雖尚未進行CRC的全國性篩查，但其篩查試點計劃顯示篩查參與率較高，并認為定量免疫法FOBT是安全且接受度高的方法。

CRC篩查工作在我國開展已有30余年，但尚無全國性大規(guī)模篩查計劃的實施，僅在部分地區(qū)開展了以政府為主導的篩查工作。目前我國普遍采用危險度問卷調(diào)查聯(lián)合免疫法FOBT為初篩，結(jié)腸鏡為精篩的序貫篩查方案。上海地區(qū)于2012年在全市范圍內(nèi)開展了以社區(qū)自然人群為基礎(chǔ)的篩查工作，在第一輪篩查開展期間，初篩人群超過100萬居民，初篩陽性比例為22.65%，陽性者腸鏡順應(yīng)率為27.78%，共檢出CRC 1960例，癌前病變7911例，篩查效果較為顯著[3]。臺灣地區(qū)于2004年首次推出篩查計劃，針對50～69歲人群每兩年行一次糞便免疫化學測試，在第一輪篩查中目標人群覆蓋率為21.4%，篩查陽性率為4%，隨訪6年后發(fā)現(xiàn)篩查組較未篩查組CRC死亡率降低10%。

2 CRC的主要篩查手段

當前的CRC篩查方式分為侵入性和非侵入性檢查，前者包括纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查，后者包括FOBT、鈣衛(wèi)蛋白、糞便基因?qū)W檢查等。FOBT可檢測混在糞便中肉眼不可見的微量血液，其對無癥狀患者同樣有效，是診斷消化道出血及篩查胃腸道腫瘤的重要檢測手段，包括化學法FOBT和免疫法FOBT，基于不同的檢測原理，其敏感性和特異性也各不相同。

化學法FOBT利用血紅蛋白的過氧化物酶活性來檢測糞便中是否存在血液，研究已證實其可有效降低CRC死亡率[4]。但其檢查結(jié)果易受飲食、藥物等多種因素干擾，假陽性率較高，診斷特異性較低，已被逐漸取代。免疫法FOBT被認為是化學法的新版本，通過抗原抗體反應(yīng)能特異性檢測糞便中人的血紅蛋白，而不與膳食肉類發(fā)生交叉反應(yīng)，可有效的避免由于食物及藥物所引起的假陽性情況。其在下消化道出血、晚期腺瘤和CRC檢出率上明顯高于化學法，更容易被篩查人群接受，是目前CRC篩查中檢測糞便潛血的首選篩查方法[5]。

免疫法FOBT主要有膠體金法和乳膠凝集比濁法，膠體金法在我國CRC篩查中應(yīng)用較廣，是一種快速的定性檢測方法。其檢測不需要特定的儀器，但結(jié)果只能判斷是否存在出血，無法判定糞便中具體血紅蛋白的含量。乳膠凝集比濁法是一種利用自動分析儀和乳膠凝聚反應(yīng)進行定量檢測的光學檢測技術(shù)，不僅能客觀的反應(yīng)出血程度，還可避免標本之間的交叉感染，干擾因素較少，更易被患者接受[6]。研究者可以通過調(diào)整檢查閾值來限制所需結(jié)腸鏡檢查的數(shù)量，從而避免過度擴展可用的內(nèi)窺鏡資源。一項Meta分析顯示免疫法FOBT的總體靈敏度和特異度分別為0.85和0.93，在合并靈敏度方面，定量組的靈敏度高于定性組，兩組的合并特異度基本相等，說明定量免疫法的準確度優(yōu)于定性檢測[7]。同樣還有研究表明在大樣本人群 CRC 篩查中，定量法較定性法能檢出更多的進展期腫瘤[8]。定量免疫法在國外應(yīng)用廣泛，但我國當前僅有小范圍開展。

其他非侵入性技術(shù)，如基于糞便的DNA分析和基于血液的Septin9基因甲基化測試。這些檢測可確定腺瘤和CRC細胞中的分子變化。然而，由于篩查成本高，成本效益相對較低，目前未得到充分利用[9-10]。

免疫法FOBT具有取材方便、價格低廉、安全無創(chuàng)、依從性高等優(yōu)點，然而FOBT陽性并不能準確判斷是否為腫瘤，僅提示腸道內(nèi)存在出血性病變。結(jié)腸鏡被認為是診斷大腸病變的金標準，但其為侵入性檢查，操作前要有充分的腸道清潔準備，檢查費用高，并存在出血、穿孔等并發(fā)癥風險，不適合大規(guī)模人群篩查使用[11]。相關(guān)共識指出可以通過定期FOBT檢查進行初篩，發(fā)現(xiàn)高危人群后進行結(jié)腸鏡檢查進一步明確來降低CRC死亡率[12]。

3 FOBT在CRC篩查中的展望

目前全球許多國家已經(jīng)制定了CRC篩查指南，盡管其建議在優(yōu)先使用哪種篩查項目及篩查頻率方面有所不同，但均支持對CRC進行篩查。免疫法FOBT檢查可顯著降低結(jié)腸鏡檢查的負擔和篩查成本，具有重要的臨床應(yīng)用價值。美國相關(guān)研究表明使用年度免疫法FOBT和結(jié)腸鏡檢查進行有組織的CRC篩查計劃可迅速提高篩查參與率。但我國CRC篩查率明顯低于發(fā)達國家，原因可能與居民健康意識薄弱，篩查付費意愿低，個體化篩查方案缺乏以及篩查項目組織動員工作不到位有關(guān)[13]。重視對篩查目標人群的動員，不斷提升居民的篩查意識，推廣適合我國國情的篩查方案，采用成本效益高的無創(chuàng)檢測方法來提高篩查的總體接受程度將是非?？扇〉?。應(yīng)讓更多的人參與到CRC篩查中來，最終才能達到對CRC早發(fā)現(xiàn)、早治療的黃金目標。

綜上所述，CRC發(fā)病率逐年攀升，給人們帶來巨大危害，沒有適當?shù)暮Y查會導致診斷和治療的延誤。在各種FOBT檢測方法中，化學法FOBT靈敏度與特異度低，檢查結(jié)果受多種因素干擾。免疫法FOBT彌補了化學法的不足，不與含有過氧化物酶活性的非人血紅蛋白物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，對下消化道出血的檢測具有特異性，降低了假陽性結(jié)果，人群參與度高，是較為理想的非侵入性檢查。對于大規(guī)模人群篩查先進行免疫法FOBT初篩，陽性者在實施針對性結(jié)腸鏡檢查是目前篩查CRC及其癌前病變最簡捷高效的方法。