尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂的研究進展

周維模

（廣西貴港市人民醫(yī)院 小兒外科，廣西 貴港 537100）

1 小兒尿道下裂病因

1.1 雌激素與雌激素受體。母體胚胎時期，胎兒機體雌激素主要是通過母體、胚胎、胎兒自身途徑生成，其中的大部分雌激素會同循環(huán)胎兒球蛋白、雌激素硫轉(zhuǎn)移酶結(jié)合而被滅活。然而外源性的雌激素卻無法球蛋白與酶進行結(jié)合，這使得這些雌激素處在游離的狀態(tài)，游離的雌激素會對胎兒生殖器正常發(fā)育造成干擾。李月明等[1]的研究顯示，在小兒尿道下裂的患兒中，尿道板組織與尿道部皮膚組織中的雌激素受體表達基本一致，可能是引起尿道下裂的一個主要原因之一。周娟等[2]的研究選取了尿道下裂與同齡正常兒童為研究對象，對所有兒童包皮中的轉(zhuǎn)錄激活因子3（ATF3）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）表達進行檢測，結(jié)果顯示尿道下裂的患兒，包皮中的ATF3、CTGF表達水平較正常同齡兒童包皮組織更高，提示ATF3與CTGF為引起尿道下裂密切相關(guān)的基因，主要是雌激素可能會上調(diào)ATF3、CTGF表達水平，這可導(dǎo)致生殖結(jié)節(jié)異常發(fā)育，繼而導(dǎo)致尿道下裂。

雌激素受體由雌激素受體α基因（ESR1）、β基因（ESR2）基因編碼，雌激素受體同配體雌激素結(jié)合發(fā)揮生理作用，讓女性第二特征形成，同時影響女性的生育能力。雌激素受體同小兒尿道下裂存在緊密的聯(lián)系，屈彥超等[3]的研究中探討了ESR1、ESR2單核苷酸多態(tài)性（SNP）同尿道下裂易感性的關(guān)聯(lián)，通過公共數(shù)據(jù)庫檢索及Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ESR2基因SNP rs1256040在共顯性與頻率低的等位基因的遺傳模型中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其他的單倍體型中頻率分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ESR2基因單核苷酸多態(tài)性可能同小兒尿道下裂易感性存在緊密的聯(lián)系。

1.2 雄激素與雄激素受體。男性的生殖器發(fā)育時間為胚胎7-8周，主要是雄激素的作用讓陰莖、尿道板得以形成及不斷的延伸。尿道的形成是內(nèi)胚源性尿道壁在腹側(cè)中線融合，自近端朝遠端融合，形成到完善的時間在3個月。尿道形成過程，需要借助雙氫睪酮刺激，雙氫睪酮是胎兒睪丸分泌睪酮在5 s還原酶作用下轉(zhuǎn)化形成，為此然而陰莖形成直接受睪丸發(fā)育、胎盤促性腺激素影響，因此胎兒睪丸若發(fā)育不全及雄激素作用失常就可導(dǎo)致尿道下裂形成。林俊山等[4]的研究中探討尿道下裂形成同雄激素受體關(guān)聯(lián)。發(fā)現(xiàn)在生理濃度睪酮作用下，近端型的尿道下裂雄激素水平較正常的兒童存在明顯差異，尿道下裂患兒雄激素活化水平也正常兒童提高，提示雄激素同尿道下裂關(guān)聯(lián)緊密。雄激素受體同尿道下裂主要是Hoxal3基因突變是雄激素在近端尿道間質(zhì)表達降低，Hoxal3可調(diào)節(jié)雄激素受體數(shù)量，改變尿道上皮對雄激素反應(yīng)敏感性。Yong W等[5]的研究結(jié)果顯示FKBP52基因缺陷的雄性小鼠百分比會出現(xiàn)尿道下裂，進一步的研究發(fā)現(xiàn)FKBP52基因缺陷不會影響雄激素結(jié)合力，但是卻會對雄激素受體轉(zhuǎn)錄活性造成破壞。管哲明等[6]的研究探討雄激素受體基因同尿道下裂關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿道下裂的患兒其包皮組織中的雄激素受體基因啟動子區(qū)甲基化，使雙氫睪酮水平改變，使得尿道下裂發(fā)生。

2 尿道板卷管尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂

目前手術(shù)治療仍是治療尿道下裂唯一方法，治療的基本原則是幫助患兒矯正畸形、恢復(fù)功能。目前得到公認的治療標準為[7]：①陰莖下彎畸形矯正充分；②尿道口正位；③陰莖外觀接近正常，可站立排尿，成年后能夠進行正常的性生活。因尿道下裂型屬、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗等條件各異，尿道下裂手術(shù)方式也是多種多樣。Snodgrass[8]1994年提出尿道板縱切卷管成形尿道（Tubularized incised plate urrthtoplasty，TIP）治療尿道下裂后，該術(shù)式推廣應(yīng)用于臨床，取得滿意療效及預(yù)后。因該術(shù)式具有取材便利、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前TIP術(shù)成為治療尿道下裂的流行術(shù)式之一[9-11]。臨床上TIP主要是應(yīng)用無下彎畸形或存在輕中度下彎畸形的I°、 II°尿道下裂，也用于已矯正下彎畸形的重度尿道下裂。

2.1 尿道板卷管尿道成形術(shù)手術(shù)操作。關(guān)于TIP術(shù)手術(shù)操作，沈一丁[12]等對手術(shù)操作程序做了詳細的描述：患兒采取插管全麻或基礎(chǔ)麻醉+骶管麻醉，平臥位，切開膜狀尿道，在尿道板兩側(cè)切開，做出一個U型的切口，保留尿道板的同時給予陰莖皮膚脫套，充分去除腹側(cè)dartos筋膜，勃起試驗評估陰莖下彎情況。如陰莖下彎＜30°，給予陰莖背側(cè)做白膜折疊糾正下彎。根據(jù)切開膜狀尿道至尿道海綿體分叉點時的開口的位置來定義陰莖遠段型、陰莖中段型、陰莖近段型。在尿道板正中切開，深至陰莖白膜，留置合適的硅膠雙腔導(dǎo)尿管，先用7-0吸收線線連續(xù)縫合成形新尿道，再間斷縫合加固新尿道。游離包皮內(nèi)板筋膜瓣，利用去皮膚的筋膜瓣覆蓋新尿道。沿陰莖海綿體白膜表面分離兩側(cè)陰莖頭翼瓣，使陰莖體遠端海綿體顯露膨出，陰莖頭翼瓣呈180°展開，將陰莖頭翼包繞尿道無張力對攏縫合成形陰莖頭?？上冉o予6-0可吸收縫線在陰莖頭皮下1針對合陰莖頭的兩翼，再給予間斷縫合成形陰莖頭，以形成和正常陰莖相同的陰莖頭融合處和黏膜領(lǐng)?？捎?-0線在陰莖根部背側(cè)12點處縫合皮膚與陰莖懸韌帶重建恥骨陰莖角（根部固定技術(shù)）防止陰莖隱匿。陰莖皮膚縱切后，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，修剪后縫合陰莖皮膚。予凡士林紗布、無菌紗布、彈力自粘繃帶外加壓包扎。3 d后拆包，導(dǎo)尿管留置7 d。術(shù)后給予常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素3 d，后改口服。

臨床上每個術(shù)者會根據(jù)自己的經(jīng)驗手術(shù)進行具體的手術(shù)操作。手術(shù)治療理想效果是術(shù)后并發(fā)癥少，陰莖勃起時伸直情況良好，尿道的開口處在龜頭正中部位并且呈現(xiàn)為裂隙樣，可正常的排尿并且陰莖外觀形態(tài)保持正常[13]。

2.2 尿道板卷管尿道成形術(shù)手術(shù)治療尿道下裂的優(yōu)勢。TIP術(shù)利用原位的尿道板形成新的尿道。因尿道板中含有豐富的血運、腺體、神經(jīng)，具有較強延伸性，尿道板在所有可作為新尿道的組織中最接近正常尿道的組織，新成形的尿道對尿液的適應(yīng)性強。由于其尿道板在原位，尿道板切開后，上皮缺損區(qū)被完全性的 上皮化，而無過多的膠原沉淀和瘢痕增生，且手術(shù)過程中縱行閉合的腹側(cè)半切緣處理不會形成吻合口，這可以降低術(shù)后尿道狹窄、尿瘺發(fā)生[14-16]。手術(shù)操作過程不需要帶蒂皮瓣，手術(shù)操作簡單，容易在基層醫(yī)院進行推廣。保留尿道板的術(shù)式具有取材便利、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來這類術(shù)式在治療尿道下裂中越來越受到重視。TIP術(shù)式在無陰莖下彎和合并輕度陰莖下彎（≤30°）的尿道下裂治療中占有重要地位，因其具備較低的并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點而在遠端型尿道下裂、尿道下裂二期手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)改良。盡管TIP術(shù)在治療小兒尿道下裂的取得效果滿意，但其仍有不可避免的并發(fā)癥，如尿瘺、尿道狹窄、陰莖頭裂開等。做好并發(fā)癥的預(yù)防是保證治療效果及促進患者康復(fù)的關(guān)鍵[17]。

為減少并發(fā)癥發(fā)生，有不少作者對TIP術(shù)進行了探討及改良。劉偉等[18]回顧性分析了77例尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP）病例資料，分析TIP手術(shù)后陰莖頭裂開發(fā)生的相關(guān)危險因素，認為尿道下裂行TIP術(shù)后陰莖頭裂開的發(fā)生與術(shù)前陰莖頭寬度、成形時冠口距及留置尿管型號等因素密切相關(guān)，并建議術(shù)中應(yīng)注意充分游離陰莖頭翼瓣、注意手術(shù)細節(jié)、選擇合適的支架管等，以減少陰莖頭裂開的發(fā)生。

2007年Chrzan R、Savanelli A[19-20]應(yīng)用包皮內(nèi)板筋膜瓣覆蓋尿道，減少尿瘺并發(fā)癥，取得良好效果。部分病例一期手術(shù)已使用包皮覆蓋陰莖創(chuàng)面，或取包皮內(nèi)板筋膜瓣困難病例，Gapany C[21]應(yīng)用去皮膚的肉膜蒂從陰莖兩側(cè)雙層交替全段覆蓋新尿道，同樣也減少了尿瘺的發(fā)生。

TIP術(shù)與Snodgrass術(shù)有相似的冠狀溝瘺。周維模、孫寧[22]分析認為冠狀溝處缺乏筋膜覆蓋、局部縫合處張力高而影響血運、感染、線頭異物反應(yīng)等是導(dǎo)致冠狀溝瘺常見原因。由一種或多種因素導(dǎo)致陰莖頭展開兩翼不能融合生長在一起而出現(xiàn)冠狀溝瘺的。其提出的隧道式尿道外口成形法，既減少冠狀溝瘺發(fā)生，也避免了陰莖頭裂開的發(fā)生。

保留尿道板的手術(shù)常因不能充分松解陰莖腹側(cè)的瘢痕組織和纖維索帶而致陰莖下彎矯正不充分。2017年馮東川[23]應(yīng)用尿道板斜切延長縱切卷管尿道成形術(shù)治療尿道下裂，為解決保留尿道板手術(shù)陰莖下彎矯正不充分提供一種方案。由于該方案有較高的尿道狹窄發(fā)生率，需麻醉下進行尿道擴張，手術(shù)的優(yōu)勢受到專家質(zhì)疑。為減少該方案的存在的問題，2018年馮東川[24]提出尿道板斜切延長縱切增寬加Onlay皮瓣尿道成形術(shù)治療重度尿道下裂，尿道狹窄發(fā)生率有所降低，取得一定效果。

3 總結(jié)與展望

尿道下裂仍是小兒泌尿系畸形常見病。尿道下裂的治療應(yīng)根據(jù)有無陰莖下彎、尿道口位置、陰莖發(fā)育狀況等具體情況來選擇手術(shù)方法。因尿道下裂型屬、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗等條件各異，尿道下裂手術(shù)方式也是多種多樣，手術(shù)方式多達 300 余種。2016年李振武[25-26]調(diào)查國內(nèi)多家大型兒童?？漆t(yī)院得出結(jié)論：目前國內(nèi)治療無下彎的尿道下裂，以TIP 修復(fù)為主要術(shù)式。目前該術(shù)式的局限性、并發(fā)癥等仍是術(shù)者難以完全擺脫的困擾。隨著醫(yī)療條件、治療理念更新等，也使治療方案也在不斷更新和改進。筆者相信隨著各位兒外科醫(yī)師的不斷努力，對小兒尿道下裂的治療將更加的安全有效。