快速康復(fù)外科在肝膽疾病圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

陳思思 葛琳

快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）又稱加速康復(fù)外科，是近年來醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生的一種新興外科護(hù)理理念，并已在臨床中普遍應(yīng)用。該理念最早由丹麥外科醫(yī)生亨里克·凱萊特（Henrik Kehlet）在二十世紀(jì)九十年代提出，并于2001年在歐洲成立了ERAS協(xié)會[1]。該護(hù)理方案遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，廣泛應(yīng)用于麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護(hù)理3個環(huán)節(jié)中，從而加速手術(shù)患者的預(yù)后和康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。另外，這種護(hù)理方法對于老年、功能儲備低、正在接受緊急手術(shù)的患者等都表現(xiàn)出潛在優(yōu)勢。目前，ERAS護(hù)理方案在骨科[4]、婦科[5]、胃腸外科[6]、肝膽外科[7]等手術(shù)治療中的運用已有報道。肝膽在機(jī)體代謝中具有重要作用，本文對近年來ERAS在肝膽疾病圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前健康教育與準(zhǔn)備

術(shù)前心理健康教育是快速康外科的重要組成部分，良好的心理狀態(tài)對于手術(shù)成功以及術(shù)后康復(fù)具有重要影響[8]。因此，ERAS主張護(hù)士在術(shù)前2～3 d與患者溝通交流，全面了解患者的身心狀態(tài)，耐心向其宣教圍手術(shù)期快速康復(fù)的基本知識，分析可能出現(xiàn)的狀況和應(yīng)對策略，讓患者在生理與心理上放松，從而提高治療依從性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，讓患者心態(tài)平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期，避免因心理問題而影響術(shù)后康復(fù)[9-10]。此外，肝膽外科的術(shù)前禁食與其他手術(shù)不同，因患者肝功能受損，肝糖原儲備量較少，過早禁食可引發(fā)低血糖和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，因此，建議在術(shù)前3 h禁食，或根據(jù)患者身體狀況予以400 ml流質(zhì)飲食，進(jìn)食以清淡、易消化為主[11]。研究[12]表明，術(shù)前2 h輸注碳水化合物，可以降低患者體內(nèi)和術(shù)后胰島素抵抗的風(fēng)險。ERAS不提倡術(shù)前留置胃管和尿管，因為其可引發(fā)患者生理不適，進(jìn)而增強(qiáng)圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的康復(fù)，也增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[13]。趙菲等[14]研究了ERAS在肝膽外科手術(shù)患者護(hù)理中的效果，結(jié)果顯示，可有效改善患者的負(fù)面情緒（P<0.05），加快康復(fù)速度，并有效避免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 麻醉護(hù)理

麻醉技術(shù)的合理運用對于手術(shù)的效果以及患者的康復(fù)具有重要影響[15]。ERAS建議，手術(shù)人員麻醉前與患者進(jìn)行充分的溝通，讓其了解麻醉過程中可能出現(xiàn)的感覺以及注意事項，減輕其焦慮。在麻醉劑的選擇方面，ERAS主張使用聯(lián)合麻醉，即全身麻醉聯(lián)合局部或區(qū)域麻醉，盡量減輕麻醉帶來的應(yīng)激反應(yīng)，改善微循環(huán)和組織灌注， 降低胰島素抵抗[16-17]。ERAS麻醉理念強(qiáng)調(diào)以患者為中心，優(yōu)化了圍術(shù)期麻醉的管理，提高了麻醉劑的安全性，有利于患者預(yù)后。由于肝臟手術(shù)患者比較特殊，在使用麻醉劑前，對患者的肝功能進(jìn)行評估，推薦使用注射用鹽酸瑞芬太尼 、注射用順苯磺酸阿曲庫銨等、代謝不經(jīng)過肝臟的中短效藥物[18]。Cui等[19]對采用ERAS理念麻醉技術(shù)的50例肝切除手術(shù)患者進(jìn)行回顧性評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，ERAS麻醉組的患者預(yù)后康復(fù)更加迅速，其無需更多的麻醉藥物治療，避免了更多藥物對肝臟帶來的副作用，有明顯的優(yōu)勢。

2.2 保溫護(hù)理

術(shù)中環(huán)境溫度和患者溫度的穩(wěn)定對于減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥具有重要影響[20]。手術(shù)中患者通常需要接受靜脈輸液和各種沖洗液，而這些液體的輸入可使機(jī)體核心溫度下降，導(dǎo)致患者免疫力下降、心血管負(fù)壓等，促使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)質(zhì)量和患者預(yù)后，因此，做好術(shù)中保溫工作至關(guān)重要[21]。肝臟是人體重要的代謝器官，若手術(shù)患者體溫偏低，可引發(fā)肝功能異常、肝糖元分解及糖元異生，刺激機(jī)體為了產(chǎn)熱而消耗更多的能量，加劇氧消耗和機(jī)體缺氧[22]。 ERAS建議術(shù)中手術(shù)室溫度維持在24～26℃，并對需要進(jìn)入患者身體的液體進(jìn)行合理加溫，為患者鋪墊熱溫毯，使體溫維持在 36～37℃，保證體溫的穩(wěn)定，提高手術(shù)質(zhì)量[23-24]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 止痛護(hù)理 針對患者手術(shù)的疼痛管理是ERAS護(hù)理的關(guān)鍵組成部分[25]。根據(jù)來源，圍手術(shù)期疼痛分為切口痛、炎性痛和內(nèi)臟痛，可根據(jù)疼痛類型采取多模式鎮(zhèn)痛方案。ERAS建議在患者身體狀況允許的情況下，在術(shù)前或術(shù)中給予撲熱息痛及非甾體類抗炎藥（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）或環(huán)氧合酶特異性抑制劑，并持續(xù)至術(shù)后，可減輕患者麻醉過后的疼痛感[26]。肝臟手術(shù)切口和創(chuàng)面相對較大，因此，良好的鎮(zhèn)痛措施對于患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和效果尤為重要。研究[27]表明，阿片類藥物聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛是肝切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。同時，科學(xué)的鎮(zhèn)痛模式可明顯緩解患者的惡心、嘔吐和腸脹氣。此外， 在日常康復(fù)中給患者舒適的體位、肢體按摩以及讓患者保持心情愉悅等，均可有效減輕疼痛的刺激[28]。

2.3.2 康復(fù)活動護(hù)理 ERAS理念主張術(shù)后由醫(yī)護(hù)人員盡早評估患者身體狀況，在身體狀況允許的前提下，鼓勵患者盡早開展運動，避免因長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮，促進(jìn)肺和胃腸功能恢復(fù)，幫助患者盡早排氣，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險[29-30]。術(shù)后24 h可幫助患者進(jìn)行被動運動，例如四肢活動以及肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，使患者可盡快實現(xiàn)自主運動，提高康復(fù)效率。術(shù)后患者如果創(chuàng)口恢復(fù)良好、精神不錯，可以引導(dǎo)主動抬肢伸屈，床上坐起，如果身體狀況允許可以進(jìn)行下床站立，但時間不宜超過20 min[31]。術(shù)后第3天，在患者前期主動活動無障礙的前提下，引導(dǎo)其下床走動，盡快恢復(fù)自主活動能力，縮短恢復(fù)時間，間接為患者減輕經(jīng)濟(jì)壓力。

2.3.3 術(shù)后早期營養(yǎng)攝入護(hù)理 術(shù)后早期營養(yǎng)管理對于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要作用，而且對于胃排空延遲患者也是安全有益的[32-33]。術(shù)后早期進(jìn)食，可有效降低高分解代謝，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，在肝膽手術(shù)中發(fā)揮出較好作用[34]。此外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有益于緩解患者術(shù)后惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥，術(shù)后6 h若患者腸鳴音無異常，無腹脹、惡心等癥狀，便可攝入流食，并口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，保證患者在術(shù)后盡早補(bǔ)充營養(yǎng)和能量，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加快康復(fù)速度，減少住院時間。因營養(yǎng)攝入后主要經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，因此有利于肝功能的恢復(fù)[35]。黃育英等[36]研究了肝膽外科患者圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科理念下腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組術(shù)后體質(zhì)量下降明顯減輕（P<0.05），術(shù)后排氣、排便時間明顯縮短（P<0.05），營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），表明術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效加快腸功能恢復(fù)，提升機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)．改善患者預(yù)后。

3 小結(jié)

隨著ERAS護(hù)理模式的不斷標(biāo)準(zhǔn)化，其已被運用到外科各種手術(shù)中。ERAS護(hù)理模式可以切實有效地緩解患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，加快康復(fù)速度，提高預(yù)后質(zhì)量。由于肝膽結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，肝膽疾病手術(shù)難度較大，對醫(yī)護(hù)人員和患者身體狀態(tài)都具有較高要求，因此選擇科學(xué)有效的護(hù)理方式對于患者的手術(shù)質(zhì)量和康復(fù)質(zhì)量具有重要意義。ERAS從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程對患者進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理，以提升手術(shù)效果。另外，ERAS護(hù)理模式針對不同患者的具體情況做出調(diào)整，最大限度地保障患者的就醫(yī)安全，讓患者切實受益，該模式在肝膽手術(shù)的應(yīng)用仍需要更多臨床實踐，以提供循證依據(jù)，從而不斷優(yōu)化和提升其流程的科學(xué)性和實用性。