老年人認知衰弱評估研究進展

陳希，趙麗萍，張毅，戴婷，李歡，馬彩莉,趙梅村

認知衰弱(Cognitive Frailty)是一種與軀體因素有關的認知功能障礙，即同時存在軀體衰弱和認知功能障礙的臨床狀態(tài)，在特定情況下具有可逆性[1-2]。認知衰弱的評估工具較多，且由于調查人群和地區(qū)的差異，各地報道的認知衰弱患病率跨度較大，為0.72%～50.1%[3]。研究表明，認知衰弱可以增加多種不良臨床結局的發(fā)生風險，如跌倒、殘疾、并發(fā)癥、認知功能程度惡化、癡呆甚至死亡[4-7]。對認知衰弱老年人進行早期識別并給予及時干預，有利于促進認知衰弱前期到健康狀態(tài)、認知衰弱到認知衰弱前期的轉變，防止不良結局的發(fā)生[8]。而識別及干預必須在正確評估的基礎上實施才能獲得預期效果，經(jīng)檢索尚未發(fā)現(xiàn)國內學者對認知衰弱評估工具研究進行總結，鑒此，筆者對近年來老年人認知衰弱評估量表，從評估特點、評估內容、優(yōu)缺點和診斷價值等進行梳理和對比分析，為認知衰弱老年人的早期識別、早期診斷、早期干預提供依據(jù)，為制定適用于不同場景和人群的測評工具提供參考。

1 認知衰弱定義

2013年Kelaiditi等[1]根據(jù)國際老年學和老年醫(yī)學專家小組共識將認知衰弱定義為：排除阿爾茲海默病和其他類型癡呆，且同時存在軀體衰弱和認知障礙。認知障礙用臨床癡呆評分(Clinical Dementia Rating Score，CDR)=0.5衡量。為了對認知衰弱實施更好的分級預防，2015年我國學者Ruan等[2]根據(jù)認知損傷表現(xiàn)形式的不同，將認知衰弱分為潛在可逆性和可逆性兩種亞型。潛在可逆性認知衰弱被認為是輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)，是癡呆前的狀態(tài)，用CDR=0.5作為評估標準?？赡嫘哉J知衰弱的認知損傷是由生理因素引起的，以與急性事件、臨床診斷的神經(jīng)退行性變和精神疾病無關的主觀認知功能下降(Subjective Cognitive Decline，SCD)和/或陽性生物標志物(如β淀粉樣蛋白堆積)為表現(xiàn)。

CDR評估過程復雜，用時較長，不適合繁忙的臨床工作和流行病學調查。且有研究認為CDR評分為0.5并不等同于MCI，MCI的診斷和癡呆的排除不能單獨用CDR評分來確定[9]。為完善以上不足，2018年Won等[10]調整認知衰弱定義為：①軀體衰弱；②根據(jù)年齡、性別和教育程度調整標準，在任意認知功能測試中評分低于診斷臨界值的1.5個標準差；③工具性生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)評估為不依賴。該定義通過使用標準化后的任意認知功能評估量表替代CDR，用IADL評估鑒別MCI和排除老年癡呆，操作簡便，方便流行病學調查和院內評估。同年，Shimada等[11]將定義調整為同時存在Dynapenia(達因流失，達因是力的單位)和認知功能障礙。Dynapenia用來衡量肌肉力量隨增齡的減弱情況。此外，也將認知功能障礙的診斷標準調整為低于其截斷值的1.5個標準差。De Roeck等[12]對國際專家小組提出的認知衰弱定義提出質疑，認為認知衰弱不是輕度認知障礙和軀體衰弱共存，而是作為一種沒有軀體衰弱的獨立結構。此概念的提出可能對認知衰弱的診斷產(chǎn)生不同的影響，但該研究并沒有對認知衰弱提出明確的定義和診斷標準，其可接受性仍需探索。

2 認知衰弱評估

目前沒有統(tǒng)一的認知衰弱評估工具，研究者多使用軀體衰弱聯(lián)合認知功能評估量表篩查認知衰弱老年人。軀體衰弱評估量表常用Fried衰弱表型、FRAIL衰弱評估等；認知功能評估常用CDR量表、簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、認知功能快速篩查量表(Rapid Cognitive Screen,RCS)等。

2.1基于Fried衰弱表型的認知衰弱評估

Fried衰弱表型是2001年Fried等[13]基于美國心血管病研究提出的，包括無意識體質量下降、疲乏感、低體力活動、步速減慢、握力下降5個評估指標，滿足任意1～2項為衰弱前期，3項以上為衰弱期。Fried衰弱表型量表評價指標數(shù)量不多且客觀定量，為評估軀體衰弱范圍較廣的工具[14]?！秮喬貐^(qū)老年衰弱管理臨床實踐指南》[15]指出，使用該量表對老年人死亡、失能、跌倒、住院和手術風險預測效果較好，且在我國社區(qū)和住院老年人軀體衰弱評估中應用較廣[16]。

2.1.1準確性較強的Fried表型+CDR量表組合 CDR是由臨床醫(yī)生或心理學家對患者和(或)其家屬進行半結構式訪談，從記憶、定位、問題判斷解決能力、社區(qū)事務、家庭和愛好以及個人護理6個方面進行評分，結果以0分、0.5分、1分、2分、3分進行判定，對應正常、可疑、輕度、中度、重度損害5級[17]。Yoon等[18]使用該量表組合篩查認知衰弱老年人并對其進行干預，研究認為其對住院老年人認知衰弱篩查準確性較高。CDR被廣泛接受，為評估癡呆嚴重程度可靠和有效的工具，對失能等不良結局亦具有良好的預測效果[19]。CDR訪談時間沒有具體要求，由訪談者靈活處理。但需要神經(jīng)科醫(yī)生等專業(yè)人員對老年人進行一對一訪問，評估流程復雜耗時。因此，該組合對于醫(yī)院外的大范圍人群的認知衰弱篩查可行性較低，不適合流行病學大調查。

2.1.2使用率較高的Fried表型+MMSE量表組合 MMSE被認為是國內外具有影響力的認知功能評價和篩查工具[20]，由Folstein等[21]于1975年設計，從7個維度評估認知功能，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向力。總計30分，分數(shù)越高，認知功能越好，一般研究認為得分19～26分為MCI，<19分為癡呆[22]。MMSE評估不需要使用額外的專業(yè)工具，僅通過詢問老年人固定簡單的相關問題即可，對于研究對象視力、讀寫能力等要求不高，評估較為簡便，對于大樣本調查具有良好的可行性。Fried表型和MMSE量表評估用時大約為30 min。多個研究采用該組合量表進行認知衰弱評估，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其可以用于預測多個領域的不良結局。Kim等[23]使用該組合量表對1 248名70歲以上社區(qū)老年人進行篩查，顯示該量表對于老年人跌倒具有良好的預測效果，并得出認知衰弱的患病率為2.1%。Feng等[24]對2 375名新加坡華人進行了一項長達3年的隨訪研究，表明該量表有助于預測老年人失能、生活質量下降以及死亡，并得出認知衰弱患病率為1.8%。Roppolo等[25]和Solfrizzi等[26]研究結果也說明了該量表對預測失能老年人具有良好效果。此外，Chye等[27]調查了5 632名65～84歲的新加坡社區(qū)老年人，顯示該量表對于營養(yǎng)不良具有預測價值，且得出認知衰弱患病率為1.6%。以上研究表明，該組合對于跌倒、失能、生活質量下降以及死亡均具有良好的預測效果。Fried表型和MMSE量表用時較短，評估過程簡便，在社區(qū)或醫(yī)院均可使用，使用范圍較廣。因此對于認知衰弱的一般篩查推薦使用該組合量表。但對該組合量表準確性的隨訪追蹤研究較少，仍然需要更多的縱向研究驗證該組合量表的診斷價值。

2.1.3MCI特異性較強的Fried表型+MoCA量表組合 Pinto等[28]對比了MoCA和MMSE檢測MCI受試者曲線下面積分別為0.883和0.780，這表明MoCA對檢測MCI準確性較MMSE高。MoCA量表是由Nasreddine等[29]開發(fā)的用于快速篩查MCI的工具，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲記憶和定向力7個認知領域，共30分，得分21～25分為MCI，≤20分為癡呆[30]。評估用時大約20 min，對于MCI篩查準確性要求較高的研究通常采用Fried表型和MoCA量表組合。如我國學者葉明等[31]為探究營養(yǎng)混懸液對老年人認知衰弱的干預效果，使用該組合量表進行篩查。潘利妞等[32]使用MoCA量表對鄭州市1 190名社區(qū)老年人進行認知功能評估，研究顯示認知衰弱患病率為 9.4%。該組合量表篩查的敏感度和特異度均較理想，且耗時較短、操作簡單，可用于大樣本調查。但MoCA對被調查者視力、讀寫功能要求較高，不適合于文盲或有視力障礙的老年人篩查。且該量表組合造成的漏診率可能比Fried表型和MMSE量表的組合高。因此，當研究者對MCI篩查準確性較高，研究群體的文化程度和視力等狀況較好時推薦使用該評估工具。

2.1.4適合大樣本的Fried表型+認知功能量表+IADL量表組合 與之前的評估方法不同的是，該組合量表對認知功能評估并沒有局限某一個量表，而是將認知功能障礙的截斷值調整為低于原截斷值的1.5個標準差。推薦使用的工具包括但不限于額葉功能評定表量表(Frontal Assessment Battery，F(xiàn)AB)、MoCA、MMSE、阿爾茨海默病評定量表-認知分量表(Alzheimer′s Disease Assessment Scale，ADAS-cog)、數(shù)字廣度測試(Digit Span)、Boston命令測驗(Boston Naming Test)、連線測試等。這提高了評估量表選擇的自由度，對不同層級的醫(yī)護人員使用均友好。IADL評估由 Lawton等[33]制訂，是一種常用的評估活動能力的工具，包括做飯菜、做日常家務、財務管理、用藥管理、使用電話、購物、乘公交車外出7個條目，總分0～21分，得分越高表明越依賴，評估時間15～20 min。Kim等[34]在一項橫斷面研究中調查1 559名70～84歲老年人，用Fried表型+韓國版FAB量表+IADL量表進行評估，其認知衰弱的患病率為6.6%。該量表有利于排除癡呆患者，提高篩查MCI的準確率，且較之前的工具評估用時較短、易于操作，對于調查的老年人知識文化水平和健康狀況的要求不高，適合多中心大樣本的流行病學調查。但該量表目前僅在韓國地區(qū)使用，因此，對于預測其他地區(qū)種族老年人群不良結局的診斷效果仍需要更多研究進行驗證。

2.2適合快速篩查的基于FRAIL衰弱篩查量表的認知衰弱評估 FRAIL量表是2008年由國際營養(yǎng)和老齡化協(xié)會的老年專家提出的適用于老年衰弱人群的臨床篩查量表[35]。包括疲勞、阻力、步行、疾病、體質量下降5個問題，得分1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。它可以快速識別具有軀體衰弱的個體[36]。RCS包括回想、畫鐘實驗、洞察力3個方面，0～5分為癡呆，6～7分為MCI，8～10分為正常。FRAIL量表和RCS評估量表組合僅需5～8 min即可完成潛在可逆性認知衰弱快速篩查。2019年我國學者Ruan等[37]使用該組合量表調查社區(qū)老年人認知衰弱患病率，收集5 328名60歲以上軀體衰弱老年人，結果顯示認知衰弱患病率為35.86%。王姣鋒等[38]收集老年科65歲以上住院患者139例，研究表明認知衰弱患病率為43.17%。FRAIL量表和RCS評估量表適合進行認知衰弱的大樣本篩查，由于評估用時短，操作簡便，無需使用專業(yè)儀器，在社區(qū)和醫(yī)院均可進行調查，應用范圍較廣，老年人對其接受度高，應答率高。但該組合量表篩查出的認知衰弱患病率較高，其特異性仍需進一步確認。建議使用該量表對認知衰弱老年人進行初篩，對陽性結果的老年人再使用準確性較強的工具進行進一步評估。

值得一提的是，生物標志物是目前認知衰弱評估的新領域，主要基于實驗室檢查和影像學檢查，如β淀粉樣變性、神經(jīng)元變性、磁共振成像等，該檢測方法準確性高，但腦脊液檢查是一種有創(chuàng)檢查，且目前影像學檢測成本較高，可行性較低，臨床上不易推廣。因此，建議加強生物標志物的研究，為診斷認知衰弱提供金標準。

綜上所述，評估老年人認知衰弱有多種工具，且目前研究并未表明哪種研究工具能最好地指導臨床決策，最佳方法仍然需要根據(jù)每種評估工具的特點以及研究實際情況進行選擇。

3 思考與建議

3.1研制標準化評估工具 國內外對于認知衰弱的研究強調軀體衰弱與認知功能障礙評估相結合，評估多為問卷類，適用范圍較廣，但其適用人群、適用場所等并未統(tǒng)一，從而影響了認知衰弱評估的標準化和可比性。因此，未來研究者可以在現(xiàn)有評估工具的基礎上進一步將人群和適用場所標準化。如由于居住在社區(qū)環(huán)境的老年人分布較為分散，人群總量較大，研制針對社區(qū)環(huán)境，能進行快速篩查的、省時易操作的標準化量表更有利于研究者進行操作，提高應答率；對于住院或長期照護機構的老年人，有待進一步研制針對不同科室和不同臨床事件(如死亡、認知程度惡化、失能等)的標準化量表。

3.2合理運用認知衰弱評估方法，給予精準化干預 目前，認知衰弱評估的分級研究尚少，分級標準未統(tǒng)一，且仍有許多評估工具尚未得到可靠性驗證，從而無法評估干預治療的有效性[39]。但認知衰弱作為臨床疾病的前期階段，早期識別并對其進行干預有利于扭轉不良結局。因此，建議加強認知衰弱分級研究，分階段管理認知衰弱。首先，利用現(xiàn)有篩查工具作為初篩，篩查出具有高風險老年人。其次，在初篩的基礎上進一步對其進行干預。目前認知衰弱干預相關研究較少，主要包括運動干預和認知干預等，建議探索更多可以改善認知衰弱的機制和方法。此外，對現(xiàn)有工具進行進一步的可靠性驗證也有利于提高篩查的準確性，為精準干預提供基礎。