精細(xì)化管理在新型冠狀病毒肺炎隔離病區(qū)的應(yīng)用

凌傳仁，黃麗群，林美旋，徐少碩，蘇達(dá)盛，王軍飛，鄧秋迎(通信作者*)

（1.廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）急診科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

0 引言

2019年12 月，新型冠狀病毒肺炎在我國湖北省武漢市暴發(fā)并蔓延全國各地，其主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感，具有較強(qiáng)的傳染性，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽[1]。WHO已將該疾病正式命名為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID-19）。對(duì)于新型冠狀病毒感染肺炎患者（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”），各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療。在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)確診病例和疑似病例進(jìn)行隔離診治[2]。采用隔離病房來收治呼吸道傳染疾病患者，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員也能減少被感染的危險(xiǎn)[3-4]。本文中筆者將在援武漢醫(yī)療隊(duì)一個(gè)多月的工作經(jīng)驗(yàn)和收治新冠肺炎的隔離病房精細(xì)化管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病區(qū)環(huán)境管理

1.1 隔離病區(qū)分區(qū)布局

遵循嚴(yán)格分區(qū)、合理布置的原則，將設(shè)立“三區(qū)兩通道兩緩沖間”的病區(qū)布局，即清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道，醫(yī)務(wù)人員通道、出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，患者通道、出入口設(shè)在污染區(qū)一端。醫(yī)務(wù)人員通道又分為清潔緩沖間和污染緩沖間，緩沖間各設(shè)兩個(gè)獨(dú)立房間，兩個(gè)房間的門不能同時(shí)打開，并設(shè)鎖，避免氣流的對(duì)流，起到氣流隔離的作用。清潔區(qū)主要包括物資儲(chǔ)備室、茶水間、更衣室、洗浴室、值班室等；半污染區(qū)主要包括醫(yī)護(hù)辦公室、護(hù)士站、治療室、無菌物品間、清潔緩沖間等；污染區(qū)主要是患者通道、隔離病房、污物通道和污染緩沖間等。

半污染區(qū)與污染區(qū)應(yīng)設(shè)立兩個(gè)傳遞窗，一個(gè)為傳送醫(yī)療用品專用，一個(gè)為傳遞生活物資專用。傳遞窗內(nèi)還應(yīng)配備紫外線消毒燈。

1.2 病區(qū)物品配備

病區(qū)內(nèi)，抹手液和洗手液、生活和感染性垃圾桶均應(yīng)配備感應(yīng)式或腳踩式設(shè)備，如物品有限，至少保證隔離病房和兩通道間的配備使用，減少接觸和交叉感染。在每個(gè)獨(dú)立空間應(yīng)配備獨(dú)立的紫外線消毒燈管，新燈管的輻照強(qiáng)度應(yīng)符合GB19258要求[5]，其開關(guān)設(shè)在入口外。

清潔通道第一個(gè)緩沖間配備一級(jí)防護(hù)用品，即醫(yī)用防護(hù)口罩（符合GB19083國家標(biāo)準(zhǔn)）、一次性帽子、隔離衣（選備）和鞋套、速干手消液、生活垃圾桶等；第二緩沖間配備二級(jí)防護(hù)用品，即無菌外科手套、醫(yī)用防護(hù)服（符合GB19082國家標(biāo)準(zhǔn)）、一次性腳套和護(hù)目鏡，生活垃圾桶。此外應(yīng)備凳子和全身鏡，以便規(guī)范穿戴，條件許可可設(shè)置專職監(jiān)督人。

污染通道第一個(gè)緩沖間配備速干手消液、凳子和全身鏡、感染性垃圾桶等，防止脫防護(hù)服過程污染清潔部位，此為高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，作為管理者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視。第二個(gè)緩沖間配備速干手消液、感染性垃圾桶、感應(yīng)式流動(dòng)水洗手池、抹手紙、一級(jí)防護(hù)用物等。

1.3 分區(qū)標(biāo)識(shí)和流程指引

穿和脫防護(hù)用品的緩沖間分開設(shè)立，不得交叉并做好標(biāo)識(shí)。各區(qū)之間用顏色區(qū)分，界限清楚，標(biāo)識(shí)清晰，明確標(biāo)識(shí)進(jìn)入隔離病房的路線。在各個(gè)出入口張貼提示卡，如在病區(qū)入口“戴口罩方可入內(nèi)”，在半污染區(qū)“應(yīng)做好一級(jí)防護(hù)”，在更衣室“穿工作服不可入內(nèi)”，在進(jìn)入清潔緩沖間入口“請(qǐng)做好一級(jí)防護(hù)”，在清潔緩沖間內(nèi)“穿防護(hù)服流程”上墻；在污染緩沖間內(nèi)有“脫防護(hù)服流程”上墻。目的在于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員防護(hù)行為，防止交叉感染，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”的重要舉措。病房出口處可放置用含氯消毒液浸泡的毛巾或噴壺，消毒鞋底用。

1.4 患者和病床位的布局

疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病房。在病床有限的情況下，可按病情分開安置患者。如普通型患者集中大房安置，重癥型患者中房安置，危重型患者小房或單間安置。多人房間，病床間距不少于1m，有獨(dú)立垃圾回收筒。

2 患者的管理

2.1 患者隔離要求

患者新收入院、外出檢查等應(yīng)從患者通道進(jìn)出。患者住院期間原則上不得離開病房，相關(guān)診療活動(dòng)也應(yīng)在病房?jī)?nèi)完成[6]。若需離開，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員隨行，并佩戴醫(yī)用外科口罩，指導(dǎo)患者正確實(shí)施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生，不設(shè)陪護(hù)，加強(qiáng)病房24 h門禁管理。

2.2 患者家屬管理

條件許可，可設(shè)置患者家屬通道，并與患者通道與醫(yī)務(wù)人員通道分開。如條件有限，則可囑家屬放置物品在患者通道入口處，由醫(yī)務(wù)人員代為轉(zhuǎn)交。

2.3 患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)送要求

轉(zhuǎn)運(yùn)車輛和設(shè)備專車專用，駕駛艙與醫(yī)療艙密封隔離，醫(yī)療艙設(shè)專門的污染物品放置區(qū)，配防護(hù)用品、消毒液等。患者應(yīng)用負(fù)壓救護(hù)車，由醫(yī)護(hù)人員，按指定路線轉(zhuǎn)運(yùn)。防護(hù)要求為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行二級(jí)防護(hù)，患者佩戴醫(yī)用外科口罩及注意咳嗽禮儀，司機(jī)佩戴醫(yī)用外科口罩，普通隔離衣，工作帽。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)救護(hù)車應(yīng)保持密閉狀態(tài)，轉(zhuǎn)運(yùn)重癥病例時(shí)，配備生命支持設(shè)備。

轉(zhuǎn)運(yùn)后立即終末消毒，先用紫外線燈照射消毒醫(yī)療艙及駕駛艙，每次1h。然后用有效氯2000mg/L的消毒液擦拭擔(dān)架、推車、車廂、地板以及門把手等設(shè)施，最后開門窗通風(fēng)30min。

轉(zhuǎn)運(yùn)流程為：穿、戴防護(hù)物品→出車至醫(yī)療機(jī)構(gòu)接患者→患者戴外科口罩→將患者安置在救護(hù)車→將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)→車輛及設(shè)備消毒→轉(zhuǎn)運(yùn)下一例患者[7]。

2.4 患者標(biāo)本采樣和送檢管理

采樣人員采集患者血液、大小便等標(biāo)本時(shí)，需嚴(yán)格采取二級(jí)防護(hù)，必要時(shí)加一次性隔離衣；如采樣鼻咽拭子，應(yīng)按三級(jí)防護(hù)進(jìn)行。如接觸了上述標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)手消，并更換手套。標(biāo)本采集完后，裝入螺口塑料管或密封的塑料袋，密封后進(jìn)行消毒。新型冠狀病毒檢測(cè)標(biāo)本宜采用專用標(biāo)本箱轉(zhuǎn)運(yùn)，豎立存放，且有特殊標(biāo)識(shí)。送檢人員應(yīng)做好手衛(wèi)生、戴醫(yī)用外科口罩、乳膠手套等個(gè)人防護(hù)后盡快送至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本具體的采集、包裝、保存、運(yùn)送可參照《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南（第二版）》[6]。

3 病區(qū)的清潔和消毒

冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒[8]。

3.1 污染區(qū)

空氣消毒能開窗的區(qū)域（如診室）須開窗通風(fēng)，加強(qiáng)空氣流通。不能開窗通風(fēng)的診室盡量加大新風(fēng)量，無人時(shí)用紫外線燈，每次照射消毒60min以上（從燈亮5min起計(jì)算照射消毒時(shí)間），至少每日2次?？諝饨K末消毒可用1000mg/L的含氯消毒液噴霧消毒，或過氧化氫（3%過氧化氫，10mL/m3）等（若使用過氧化氫氣化或干霧消毒系統(tǒng)，按說明使用），消毒后開窗通風(fēng)[9]。

物體表面包含診療設(shè)施及高頻接觸表面：床欄、床邊桌、呼叫按鈕、門把手等，用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒，作用30 min后清水擦拭。呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、工作手機(jī)、對(duì)講機(jī)等不耐腐蝕設(shè)備可用75%酒精（或含2%雙鏈季銨鹽消毒劑）擦拭3min，消毒2遍以上。有肉眼可見污染物時(shí)，先清除污染物再消毒，污染物按醫(yī)療廢物集中處置。醫(yī)療器械需重復(fù)使用時(shí)，應(yīng)雙層密閉后送集中送消毒供應(yīng)中心處理。可回收眼罩和面屏使用1000mg/L含氯消毒液浸泡或擦拭作用30 min[9]。

感染性污物處置污染區(qū)產(chǎn)生的生活和醫(yī)療垃圾均按感染性垃圾處理，對(duì)患者的診療和護(hù)理用品盡量采用一次性用品。醫(yī)療廢物包裝3/4滿時(shí)，雙層封扎，離開污染區(qū)前包裝袋表面用2000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒或加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。醫(yī)療廢物應(yīng)單獨(dú)設(shè)置區(qū)域存放，每天兩次用2000mg/L的含氯消毒液對(duì)地面進(jìn)行消，應(yīng)設(shè)工作人員進(jìn)行嚴(yán)密的封閉管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。污染緩沖間內(nèi)感染性垃圾處置為較棘手問題，可采取穿好防護(hù)服后，逆行收污染緩沖間垃圾的方式處理。

3.2 清潔區(qū)

3.2.1 空氣消毒同污染區(qū)

3.2.2 地面與其他區(qū)域[10]

①醫(yī)護(hù)辦公室、更衣室、休息室、地面等用500mg/L的含氯消毒液擦拭，至少每天2次。注意對(duì)高頻接觸物表的消毒。②衛(wèi)生間臺(tái)面、坐便器、洗手池等用2000mg/L的含氯消毒液擦拭，每天2次。③重復(fù)物品（如拖鞋、工作服）可用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min后，用清水沖洗后按常規(guī)處理。

3.3 消毒質(zhì)量監(jiān)督及評(píng)價(jià)

清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實(shí)行顏色標(biāo)記或區(qū)分，禁止交叉使用。每次使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min，清水沖洗干凈，晾干備用。

所有區(qū)域均行清潔消毒每日2次，遇污染隨時(shí)清潔消毒。消毒人員在完成消毒后，應(yīng)設(shè)立專用登記本，記錄時(shí)間、地點(diǎn)、消毒人員、消毒的內(nèi)容等，做好消毒記錄。

對(duì)病區(qū)內(nèi)所有區(qū)域的消毒監(jiān)測(cè)，包括手衛(wèi)生、空氣、地面等消毒效果監(jiān)測(cè)可參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。

4 醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)管理

4.1 醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)

截至1月24日，湖北省有超過3000名醫(yī)護(hù)人員被感染，其中40%是在醫(yī)院感染，60%是在社區(qū)，均為湖北當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員，而且大都是非傳染科的醫(yī)生。主要原因是對(duì)病毒的認(rèn)識(shí)不足和防控知識(shí)缺乏[11]。防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)感染的重要措施。

4.1.1 進(jìn)入隔離病房前

科室應(yīng)配備充足的防護(hù)用品和消毒設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照不同區(qū)域防護(hù)要求著裝。在清潔區(qū)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好一級(jí)防護(hù)。進(jìn)入污染區(qū)前，應(yīng)做好二級(jí)防護(hù)，穿戴流程為：穿好保護(hù)衣褲或工作衣褲、工作鞋→戴一次性帽子→戴N95口罩→戴乳膠手套（包裹第一層保護(hù)衣）→穿一次性防護(hù)服→戴護(hù)目鏡或面屏→穿一次性長(zhǎng)筒腳套→戴一次性無菌手套。護(hù)目鏡可用洗手液涂抹內(nèi)側(cè)后，用紙巾擦干，防止鏡面起霧。防護(hù)服穿脫流程圖應(yīng)上墻提醒，穿好后應(yīng)相互檢查。

注意連接縫隙：①口罩、防護(hù)服和護(hù)目鏡重疊的位置，即兩邊顴骨處。②護(hù)目鏡與鼻梁保證緊密連接處。③下巴與防護(hù)服交接處。連接縫隙處可加用膠布固定，預(yù)防活動(dòng)時(shí)暴露皮膚，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.2 上班期間小貼士禁止調(diào)整穿戴好的防護(hù)用品，可自制斜跨式小布袋放置常用醫(yī)療用品，減少來回走動(dòng)次數(shù)和時(shí)間。避免動(dòng)作幅度過大，轉(zhuǎn)頭時(shí)保證身體整體轉(zhuǎn)動(dòng)，下蹲時(shí)提拉防護(hù)服，減少防護(hù)服拉扯致發(fā)生皮膚暴露。出入房間注意門把手等易造成防護(hù)服破口的設(shè)施。正確執(zhí)行手衛(wèi)生，明確戴手套不能代替手衛(wèi)生，以防交叉感染。建議靜脈注射時(shí)使用安全型留置針，避免發(fā)生針刺傷。

4.1.3 診療結(jié)束后按規(guī)范脫卸防護(hù)用品。在污染緩沖間第一個(gè)房間內(nèi)：手消毒→脫外層手套，手消毒→戴一層乳膠手套→摘護(hù)目鏡，手消毒→脫鞋套，脫手套，手消毒→脫防護(hù)服；在第二緩沖間：手消毒→脫內(nèi)層手套→脫帽子，手消毒→脫口罩，洗手，戴口罩→戴帽子；清潔區(qū)：脫工作衣褲→洗手→終末進(jìn)行淋浴。脫防護(hù)服時(shí)，應(yīng)面對(duì)鏡子，避免向下低頭，工作完成后嚴(yán)格按照規(guī)定的路線離開病區(qū)。

4.1.4 醫(yī)務(wù)人員健康管理建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案，強(qiáng)制每日2次監(jiān)測(cè)體溫變化及呼吸道相關(guān)癥狀，如有發(fā)現(xiàn)體溫異常等情況立即上報(bào)，不能排除感染的，按疑似病例進(jìn)行隔離留院觀察。

4.2 防控知識(shí)培訓(xùn)

在隔離病房中護(hù)理人員比其他醫(yī)療工作者有更高的感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，通過加強(qiáng)培訓(xùn)教育來能提高護(hù)理人員的防護(hù)意識(shí)，減輕不必要的焦慮[13]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒的病菌其傳播方式，預(yù)防及消毒隔離措施和治療等防控知識(shí)加強(qiáng)了解[13]，還必須熟悉和掌握分級(jí)防護(hù)要求。所有的醫(yī)護(hù)人員包括清潔員需要接受培訓(xùn)并考核合格后才能進(jìn)入隔離病房[14]。理論知識(shí)采取線上考核方式，須達(dá)到90分以上才算合格。

清潔、后勤人員是防護(hù)培訓(xùn)的薄弱且易忽略環(huán)節(jié)，又屬感染高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)高度重視。因其普遍文化水平較低，接受能力較差，清潔、后勤人員更應(yīng)加強(qiáng)集中培訓(xùn)消毒隔離措施和防護(hù)知識(shí)，并設(shè)專人監(jiān)督其防護(hù)規(guī)范和質(zhì)量。

4.3 人力資源調(diào)配

合理調(diào)整班次，建立輪休制度，保證充足的休息時(shí)間。隔離病房常為臨時(shí)組建，病區(qū)護(hù)士為各?？迫藛T，年資和職稱參差不齊，應(yīng)注意新老搭配，男女搭配，建議以重癥、急診和呼吸?？谱o(hù)士為主搭配其他?？谱o(hù)士。支援護(hù)士或應(yīng)急護(hù)士因?qū)Σ^(qū)環(huán)境、工作流程、信息系統(tǒng)等相對(duì)不熟悉，建議首選在隔離病房擔(dān)當(dāng)治療工作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或原科室護(hù)士因?qū)Σ^(qū)環(huán)境、流程規(guī)范等較熟悉，建議在半污染區(qū)擔(dān)當(dāng)主管、電腦和外勤職責(zé)，人員不充足時(shí)可相互協(xié)調(diào)支援，但各區(qū)域人員盡量固定，減少交叉接觸感染風(fēng)險(xiǎn)。在隔離病房每班連續(xù)工作時(shí)間應(yīng)在4~6h，最長(zhǎng)不應(yīng)該超過6h[15]，夜班可適當(dāng)減少人員排班；在半污染區(qū)可采用傳統(tǒng)上班模式8h輪轉(zhuǎn)進(jìn)行排班。如護(hù)理人員充足，可采用每組統(tǒng)一建立上班2星期，集中休息觀察2星期的輪休制度[16]。

4.4 個(gè)人生活起居防護(hù)

采取集中住宿隔離的方式，在醫(yī)院周邊選取酒店，作為“兩點(diǎn)一線”的居住場(chǎng)所。參照王亞東[17]進(jìn)行居住場(chǎng)所管理。居室多通風(fēng)換氣并保持整潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒清潔。勤洗手做好手衛(wèi)生。盡可能避免與有呼吸道疾病癥狀的人密切接觸。外出時(shí)應(yīng)佩戴口罩，盡量避免人多擁擠和空間密閉場(chǎng)所，應(yīng)錯(cuò)開人流高峰期，不可扎堆吃飯。無論工作或休息應(yīng)與他人保持1m以上的距離。堅(jiān)持合理的飲食習(xí)慣，適當(dāng)鍛煉，保持精神愉快，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

房間為一人一間，同一科室安排在同一樓層，各樓層人員盡可能不接觸，避免交叉感染。房間采取自行分區(qū)設(shè)置，回來酒店，第一步：在污染區(qū)（門口）脫外套，在門口放置用含氯消毒液浸泡的毛巾，消毒鞋底，換室內(nèi)鞋。第二步：在半污染區(qū)（洗手間）洗手，脫口罩，酒精棉片消毒手機(jī)、眼鏡架，洗浴。個(gè)人物品分類放置，可備污物桶一個(gè)。第三步：全身清潔結(jié)束后再進(jìn)入清潔區(qū)（房間）。生活垃圾自行清理，定期做好房間的清潔消毒工作，注意休息，保證充足睡眠，注意保暖。不串門，少聚集，不叫外賣。