楊明會教授從胃陽論治慢性胃炎經(jīng)驗※

侯曉圓 王學(xué)林 李紹旦 楊明會

(中國人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)學(xué)部，北京 100853)

慢性胃炎是由各種原因引起的胃黏膜慢性炎癥，是消化系統(tǒng)中發(fā)病率最高的疾病之一[1]，屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、痞滿、嘈雜等范疇。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性胃炎主要以抗幽門螺桿菌(Hp)、抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜為主，但存在副作用大、易產(chǎn)生耐藥性、不能根治等問題，療效尚不理想。

楊明會，教授，主任醫(yī)師，歧黃學(xué)者，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研及保健工作近40年，是軍地享有盛名的中醫(yī)專家，臨證經(jīng)驗豐富，擅長治療脾胃病，茲將其從胃陽論治慢性胃炎經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論溯源

胃陽理論由清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出。從《內(nèi)經(jīng)》開始，歷代醫(yī)家雖未明確提出胃陽虛的概念，但都能在其對疾病的描述中找到相關(guān)理論。如漢代張仲景在《金匱要略》中提到“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之”，其中描述的病證治法與胃陽虛有相同之處，這也為后世胃陽理論的確立發(fā)揮了啟蒙作用。金元時期，李東垣在《脾胃論》中提出“內(nèi)傷脾胃，百病叢生”，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說，將脾胃的重要性提到了一個新高度，其他醫(yī)家學(xué)派如火熱派、攻邪派、養(yǎng)陰派也都從不同角度強調(diào)胃在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。至清代，葉天士認(rèn)識到胃雖為水谷之海，但在辨治胃病上常隨脾而出入，缺乏準(zhǔn)確的辨治理論，在總結(jié)前人理論基礎(chǔ)上，從實際臨床中考據(jù)胃及胃病，提出“胃陽不旺，濁陰易聚”“胃中無陽，濁陰腐壅”的胃陽理論，認(rèn)為胃陽能推動水濕、糟粕等濁陰排出，維護(hù)機體的正常運行，指出“世人胃陽衰者居多”，胃陽虛在疾病發(fā)生中普遍存在，強調(diào)脾陽虛與胃陽虛病機證候不同，治法方藥不同，并對胃陽虛提出了通補胃陽的治法[2]。吳鞠通在《溫病條辨》中也明確闡述了脾陽虛、胃陽虛的證候，并明確兩者不可混同[3]。

胃居中焦，與脾互為表里，五行屬土。脾為陰臟，喜燥惡濕，胃為陽腑，喜潤惡燥。脾陽為陰中之陽，主運化水谷精微，胃陽為陽中之陽，主受納腐熟水谷[4]，可見生理功能方面胃陽是腐熟水谷的動力?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”，中焦脾胃是人體氣機的樞紐，而氣機的升降主要依賴陽氣的推動，胃陽充足，則能推動脾氣升清，胃氣降濁，維持脾胃正常的生理功能[5]。楊教授認(rèn)為，胃陽是胃生理功能正常發(fā)揮的關(guān)鍵，胃陽不足是胃生理功能失常的主要原因，也是慢性胃炎發(fā)病的關(guān)鍵因素。

此外，慢性胃炎發(fā)病除與脾有關(guān)外，還與肝、腎密切相關(guān)。肝屬木臟，主疏泄，條達(dá)氣機，可助脾胃運化受納，并且肝與情志的調(diào)暢息息相關(guān)?，F(xiàn)代人普遍精神壓力較大，情緒易波動，情志不暢易引起肝疏泄、條達(dá)功能失常，使得肝氣郁滯，克犯脾胃，脾胃功能失調(diào)，造成慢性胃炎發(fā)病率增加[6]?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分小澳I者，胃之關(guān)也”，腎為先天之本，內(nèi)含元陰元陽，滋養(yǎng)脾胃，脾胃運化、受納腐熟的功能需依賴腎陽的溫煦滋養(yǎng)。脾胃運化水液需腎的氣化功能，才能使全身水液正常輸布代謝，腎司開闔，同樣也需脾胃化生精微的資助[7]。老年患者腎陽虧虛往往會導(dǎo)致胃陽虛，相反胃陽虛也會導(dǎo)致后天精微不能滋養(yǎng)腎精，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。

2 病因病機

楊教授認(rèn)為，慢性胃炎的主要病機為本虛標(biāo)實，胃陽虛為發(fā)病之本，氣滯、痰濁、血瘀為發(fā)病之標(biāo)。脾胃為氣機升降之樞紐，脾氣以升為用，胃氣以降為順，“脾升”則精微營養(yǎng)上輸心肺、下達(dá)肝腎，輸布全身以濡養(yǎng)機體；“胃降”則使糟粕下行于魄門而出，二者配合形成氣機升降循環(huán)。胃陽虛弱，腐熟水谷之力受損，納谷失職，濁陰不降，氣機升降失司，導(dǎo)致中焦脾胃氣滯。體內(nèi)痰濁水濕的轉(zhuǎn)運離不開脾胃陽氣的推動作用，脾胃陽氣虧虛則無力轉(zhuǎn)運體內(nèi)痰濁水濕等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致痰濕滯留體內(nèi)。陽虛則寒凝血瘀，胃陽虛同樣會導(dǎo)致中焦寒凝，血行滯遲，形成血瘀。此外，胃為多氣多血之腑，脾胃虛弱致使氣血生化乏源，從而因虛致瘀[8]。胃為陽腑，胃陽不足致使其受納腐熟水谷功能下降，食物長時間停留于胃，也可導(dǎo)致痰濁、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生。

慢性胃炎的病因多與情志、氣候、飲食相關(guān)。情志失常是影響脾胃功能的常見因素?！皯n思傷脾”“思則氣結(jié)”，現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，家庭、工作壓力較大，焦慮、抑郁是大多數(shù)人的常態(tài)，這種長期亞健康狀態(tài)會導(dǎo)致全身氣機不暢，影響脾胃氣機的升降功能，進(jìn)而引起中脘氣滯，陽氣受損[9]。寒涼傷陽是慢性胃炎的常見誘因和加重因素?！端貑枴づe痛論》曰“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急故痛”?，F(xiàn)代人穿著追求時尚，衣物多不庇護(hù)胃脘，日常起居不注意溫度變化，尤其北方地區(qū)，四季、晝夜溫差較大，易導(dǎo)致寒邪侵襲人體，損傷陽氣。飲食不節(jié)、喜食寒涼也是慢性胃炎發(fā)病的重要因素，《素問·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”。飲食不規(guī)律，饑飽無常，喜食冰冷之物，這些都會導(dǎo)致脾胃負(fù)擔(dān)加重，耗氣傷陽，發(fā)為本病。

3 辨證施治

3.1 脾虛氣弱，胃陽不充型 脾胃同居中焦，臟腑互為表里，經(jīng)絡(luò)相互連屬，功能相互協(xié)同，因此常脾胃同病。臨床上出現(xiàn)胃脘痛反復(fù)發(fā)作，伴反酸、噯氣、納差、喜暖喜按等，中醫(yī)辨證屬脾胃陽虛，寒邪客胃[10]。若患者同時有面白少華、氣短無力、便溏泄瀉、舌淡、苔白、脈濡弱無力等，當(dāng)屬脾虛氣弱、胃陽不充型。土為倉廩之官，長養(yǎng)萬物，脾胃皆屬土，但脾為臟，為土之主[11]，是運化和輸布人體氣血的臟腑，脾氣旺則全身氣血充足，中醫(yī)有“四季脾旺不受邪”之說，脾病則氣血不足，百節(jié)不榮，因脾胃互為表里，因此胃首當(dāng)其沖，缺乏氣血而胃陽不充。脾失健運，則無力升清，濁氣、水濕、積食等郁結(jié)中焦則胃氣不降，亦導(dǎo)致胃陽不充。胃陽不充又導(dǎo)致胃受納腐熟動力不足，進(jìn)一步引起脾主運化、升清功能障礙，脾胃互相影響導(dǎo)致病情纏綿難愈。楊教授善于審證求因，認(rèn)為此型根本在脾，若單補胃陽乃揚湯止沸，健脾益氣與溫補胃陽并用則功效顯著。臨證常以經(jīng)典名方為基礎(chǔ)方合方或化裁，如以四君子湯健脾益氣，參苓白術(shù)散健脾化濕，補中益氣湯升陽舉陷，歸脾湯健脾養(yǎng)血，大建中湯、小建中湯、吳茱萸湯溫補胃陽。藥用黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、干姜、生姜、桂枝、吳茱萸、炙甘草等。

3.2 氣機郁滯，肝胃不和型 胃的受納腐熟、通降功能與肝的關(guān)系尤為密切。肝主疏泄，主全身氣機的升發(fā)和條達(dá)，胃的正常功能也依賴肝氣的正常疏泄。《素問·六元正紀(jì)大論》有“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”的記載，說明木氣郁滯會導(dǎo)致氣機失調(diào)，從而影響胃的受納、通降功能。肝氣升發(fā)，胃氣順降，肝胃之氣和則肝升胃降，有條不紊，肝胃之氣不和則氣機失調(diào)，百病由生。如肝氣升發(fā)太過，則胃氣隨肝氣上逆而失和，若肝氣升發(fā)不及，則木不疏土，土氣壅塞而谷氣實[12]。臨床常見慢性胃炎患者胃中脹悶，胸脅脹痛或牽連背部，嘔逆吞酸，口苦易怒，善太息，脹滿矢氣，納差，舌苔薄白，脈弦等，當(dāng)屬氣機郁滯、肝胃不和型。楊教授認(rèn)為，胃陽虛則順降無力，加重氣機失調(diào)，同時也會反過來影響肝的疏泄，再度引起脾胃氣機紊亂，二者相互作用，形成惡性循環(huán)。因此，治療慢性胃炎在補胃陽同時要注重疏肝理氣，調(diào)節(jié)氣機，使肝胃合和。臨床常以四逆散、小柴胡湯、柴胡疏肝散、逍遙散等疏理肝氣，伍以吳茱萸、干姜、桂枝、花椒、黨參、柿蒂、丁香等溫補胃陽，降氣除逆。

3.3 痰飲內(nèi)盛，胃陽失用型 胃為水谷之海，是飲食受納腐熟的場所。胃陽虛導(dǎo)致寒飲上逆，可見惡心、嘔吐涎液、胃痛、呃逆、反酸等癥[13]，同時胃中有水飲痰氣，輕則導(dǎo)致胃陽失用，腐熟無力，重則飲入即吐，受納失常。慢性胃炎臨床可見頭暈?zāi)垦?，脘痞疼痛，惡心反酸，溫溫欲吐，甚則飲水即吐，舌面水滑，苔白膩，脈沉等，當(dāng)屬痰飲內(nèi)盛、胃陽失用型。胃雖喜潤惡燥，但痰飲乃邪氣，水本性寒，必然阻礙胃陽，胃陽被郁則消谷無力，水飲與郁熱膠結(jié)錯雜，或病飲或病痰或病谷疸。楊教授認(rèn)為，痰飲屬水邪，必當(dāng)以溫藥和之。水飲寒邪停蓄胃中，則以小半夏湯、大半夏湯、二陳湯、吳茱萸湯、半夏干姜散、苓甘五味姜辛夏湯、五苓散等溫胃化水或溫陽利水，有郁熱者常以小陷胸湯、橘皮竹茹湯、半夏瀉心湯等寒熱辛苦并用，既平寒熱又祛痰飲。臨證用藥多以半夏、黨參、茯苓、生姜、吳茱萸等配伍加減。

3.4 腎虛血瘀，濁陰阻胃型 腎為先天之本，同時也是全身陰陽根本，內(nèi)藏元陰元陽。脾的健運、化生精微，胃的受納腐熟水谷都需依賴腎陽的溫煦作用，若腎陽不足，不能溫煦，則會導(dǎo)致脾胃陽虛[14]。臨床上慢性胃炎患者若出現(xiàn)精神倦怠，形寒肢冷，面色青白，口唇青紫，腹痛綿綿或有刺痛，遇寒則痛，腰膝痠軟，舌淡苔白或舌色紫黯，脈沉細(xì)澀等，當(dāng)屬腎虛血瘀、濁陰阻胃型。楊教授認(rèn)為，治療慢性胃炎不能單純強調(diào)生發(fā)脾胃陽氣，還應(yīng)注重腎陽對脾胃的溫煦作用。然溫腎陽補脾陽易，補胃陽卻難，因長期胃陽虧虛，陰寒、濁毒積而不去，陰不去則火難生。若妄補腎陽，命門之火上至脾則脾陽充旺，至胃則因濁毒深留，久羈不去，其火反不能入胃而旁出，溢出上焦則成無根虛火而致口舌生瘡，甚則咽干吐血等，溢出下焦則常與濕氣合為濕熱而下注，而見尿血、里急后重、腸風(fēng)便血、陰濕陰癢等。因此，胃陽易虛卻難補。楊教授將其活血法治療老年病的經(jīng)驗應(yīng)用于此，提出補胃陽之“清爐添薪”法，在補腎時配合活血法，則胃中濁毒瘀寒可一并而出，濁毒既出則新火始生。用藥多在附子理中湯或在溫補胃陽基礎(chǔ)上以淫羊藿、巴戟天、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍為主藥進(jìn)行加減，則胃腑濁瘀得去，胃陽始生，胃陽得腎陽之助而生化無窮。

4 預(yù)防調(diào)攝

楊教授特別重視慢性胃炎的預(yù)防及預(yù)后的調(diào)理，針對病因病機特點，提出飲食有節(jié)、適量運動、調(diào)暢情志及“泡腳、洗澡、穿棉襖”的預(yù)防與調(diào)護(hù)思想。中醫(yī)素有“藥療不如食療”的說法，楊教授囑咐患者飲食要適度，避免過飽或過饑，防止耗傷脾胃；一日三餐進(jìn)食有規(guī)律，定時，定量，葷素搭配，少食寒涼之物，強調(diào)清淡飲食，避免生、冷、硬、甜及過咸的飲食習(xí)慣，可根據(jù)自身條件適當(dāng)食用蔥、姜、蒜及水煮羊肉等生發(fā)體內(nèi)陽氣的食物，增加脾胃動力，促進(jìn)疾病康復(fù)。另外要注意預(yù)防Hp感染，外出吃飯要使用消毒餐盤，不與別人共用未消毒餐具。《內(nèi)經(jīng)》中有“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”的論述，情志波動變化對疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后都有影響。心情舒暢，精神愉悅則氣機舒暢，氣血和平，對食欲及人體消化、吸收有益。楊教授指出，人們?nèi)粘Ｒ⒁庹{(diào)控和駕馭自己情緒，始終保持樂觀自信，如《素問·上古天真論》曰“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。調(diào)攝情志，可增強正氣，從而減少脾胃病的發(fā)生?！鹅`樞·本神》曰“故智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷?。慢性胃炎的發(fā)生與四季氣候、外界環(huán)境、居住地陰陽朝向等因素息息相關(guān)。楊教授提倡，患者日常可多曬太陽，建議條件允許的患者，冬天可選擇到南方過冬，或選擇向南的居住地，幫助脾胃化生陽氣，以防寒陰之邪侵襲脾胃；生活中注意保暖，尤其中焦脾胃部位的保暖，根據(jù)當(dāng)?shù)貧夂驐l件，及時添加衣物，并用熱水泡腳、洗熱水澡、蒸桑拿等多種方式確保體內(nèi)陽氣充足，起到未病先防、病后防復(fù)的作用。另外，適度的鍛煉能增強體質(zhì)，提升臟腑功能，起到抗病、防病的作用，避免久坐、久臥，適量運動、出汗，從而激發(fā)體內(nèi)陽氣。年輕人可選擇跑步、打球、游泳等方式，年齡較大的人群可選擇快走、太極拳、保健操、五禽戲等方式，通過運動增強脾胃功能，促進(jìn)機體新陳代謝，提高抵抗力，減少罹患本病的風(fēng)險。

5 典型病例

胡某，女，62歲。2019-05-15初診。主訴：胃脘部疼痛3年余，加重1周。現(xiàn)病史：患者自訴3年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，病理：(胃竇)慢性淺表性炎癥，間質(zhì)內(nèi)可見較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片口服治療后，疼痛有所緩解，但每遇天氣寒冷、飲食寒涼、情志不暢等情況均會出現(xiàn)病情反復(fù)。1周前患者因飲食冷凍食物后胃脘痛再次復(fù)發(fā)，且較前加重，遂來我院門診就診?？淘\：胃脘部疼痛，喜暖喜按，四肢不溫，伴噯氣，納差，失眠，小便可，大便溏，舌紫黯，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛。證型：腎虛血瘀，濁陰阻胃。治宜補腎活血，重建胃陽。藥物組成：柴胡10 g，黃芩15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，白芍15 g，枳殼15 g，干姜15 g，桂枝10 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚飯后2次溫服，服用7 d。囑患者飲食清淡，忌寒涼，適量運動，注意保暖。2019-05-22二診，患者訴胃脘痛較前明顯改善，四肢怕冷、噯氣、失眠均緩解。2天前因與家人吵架后，覺右脅部隱隱脹痛，納差，舌淡，苔薄白，脈弦。初診方加制香附10 g、川楝子15 g。服用14劑。同時囑患者調(diào)暢情志，保持心情舒暢。2019-06-06三診，患者訴胃痛等諸癥基本消失，余無明顯不適。舌淡，苔白，脈細(xì)。換服附子理中丸，每次1丸，每日3次，連續(xù)服用14 d鞏固療效。囑其日常注意飲食、情志及生活習(xí)慣上的調(diào)護(hù)。隨訪1年，病愈未復(fù)發(fā)。

按：慢性胃炎以胃陽虛為本，飲食、情志、氣候、體質(zhì)等因素皆可導(dǎo)致胃陽虛衰而發(fā)為本病。本例患者老年久病，必然存在腎虛血瘀的病理基礎(chǔ)。腎陽虛不能溫煦脾胃，加之飲食不節(jié)，遂導(dǎo)致胃陽虛損，進(jìn)而引起脾胃虛弱，中焦氣機升降失常，脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)胃脘痛、喜暖、喜按、噯氣、納差、便溏、舌紫黯等癥。因此，治療時以溫補腎陽及胃陽為主，使腎陽充足助胃陽化生有力，胃陽得復(fù)，則中焦氣機升降有序，脾運化、肝疏泄功能均恢復(fù)正常。初診方中桂枝、干姜溫通胃陽；淫羊藿、巴戟天溫補腎陽；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；柴胡、黃芩、白芍、枳殼疏肝理氣；丹參、當(dāng)歸、川芎活血散瘀。諸藥合用，共奏補腎活血、溫通胃陽、疏肝理氣、健脾益氣之功。二診時患者諸癥緩解，脾胃陽氣漸復(fù)，但因吵架致情志異常，加重了肝郁氣滯之證，出現(xiàn)脅部隱痛、納差、脈弦等，治療時在前方基礎(chǔ)上加制香附、川楝子增強疏肝理氣之功。三診時患者脾胃陽氣基本恢復(fù)，癥狀消失，考慮其為老年患者，煎服藥不便，遂改為中成藥附子理中丸溫補脾胃，鞏固療效。

6 結(jié)語

臨床上有“胃陽弱而百病生”“十胃九寒”的說法，楊教授在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《臨證指南醫(yī)案》等經(jīng)典論述的基礎(chǔ)上，對“胃陽”這一理論進(jìn)行了創(chuàng)新與發(fā)展。認(rèn)為胃陽是胃生理功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)，同時也是慢性胃炎發(fā)病的根本。所謂“中焦如漚”也是指胃的腐熟水谷功能而言?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃是靠自身平滑肌的不斷收縮、提供的溫度及酸性環(huán)境來對外界而來的食物進(jìn)行加工，此三者都需要充足的能量供應(yīng)，這些能量可看作“胃陽”，能量充足則胃陽旺盛，胃氣有力，能量供應(yīng)不足則胃的功能必然受損。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了重大變化，飲食不節(jié)、疏于勞作、起居無常、情緒刺激是現(xiàn)代人慢性胃炎發(fā)病的主要病因。楊教授審病求因、辨證論治，提出慢性胃炎胃陽虛為本，氣滯、痰濁、血瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實特點，并根據(jù)其脾胃氣虛、氣機郁滯、痰飲內(nèi)盛、腎虛血瘀4種類型，分別予健脾益氣、充養(yǎng)胃陽，疏肝理氣、燮理胃陽，溫化痰飲、振奮胃陽，補腎活血、重建胃陽的治法。注重教育引導(dǎo)患者在日常飲食、起居、生活習(xí)慣等方面的調(diào)護(hù)。目前，中醫(yī)對于慢性胃炎的治療存在病因病機、辨證分型尚不統(tǒng)一，臨床單方、單證型研究多，系統(tǒng)分析研究少的問題，缺乏完整規(guī)范的診療方案[15]。另外，慢性胃炎在胃鏡下有糜爛性、淺表性、萎縮性之分，研究也表明中醫(yī)證候與胃鏡像分型有一定相關(guān)性[16]，下一步應(yīng)進(jìn)行更加精細(xì)化的臨床研究和經(jīng)驗總結(jié)。