耳穴磁療聯(lián)合中藥泡足治療慢性乙型病毒性肝炎的中醫(yī)證候療效及對患者肝功能、生活質(zhì)量的影響※

薛建華 胡曉鳳 朱敏芳 龔亞華 張銀華 成 揚 陳建杰

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

慢性乙型病毒性肝炎(chronic viral hepatitis B，CHB)是目前臨床常見的慢性傳染性疾病，抗病毒藥物治療雖然有效控制了CHB的病情進展，但患者需長期服藥，且停藥后易復(fù)發(fā)，治愈率較低。有研究表明，CHB患者不僅存在不同程度的肝細胞損傷，而且常合并發(fā)生心理精神疾病等，大大降低了患者的生活質(zhì)量[1-2]。2016-01—2019-12，我們在恩替卡韋片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用耳穴磁療聯(lián)合中藥泡足治療CHB，并與耳穴磁療+恩替卡韋片治療36例、中藥泡足+恩替卡韋片治療36例、恩替卡韋片治療36例對照，觀察中醫(yī)證候療效及對患者肝功能、生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]中CHB的診斷標準。中醫(yī)診斷及辨證分型標準參照《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(2012年1月)》[4]，辨證為肝膽濕熱型、肝郁脾虛型。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；抗病毒治療的患者[3]；本研究在中國臨床試驗注冊中心進行注冊備案(注冊號：ChiCTR-IOR-17011962)，同時經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過(批準號：2016-02)，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并感染其他類型的肝炎病毒；合并嚴重肝硬化、惡性腫瘤患者；肝功能衰竭患者；合并藥物性肝炎、中毒性肝病、自身免疫性肝?。?個月內(nèi)曾服用非法藥物如毒品或有酗酒史的患者；合并嚴重心、肺、腎、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；妊娠期、哺乳期婦女；精神障礙且無法配合本方案治療者；嚴重過敏體質(zhì)者。

1.2 一般資料 全部144例均為上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科患者(門診107例，住院37例)，按照隨機數(shù)字表法分為4組。恩替卡韋片組36例，男21例，女15例；年齡24～58歲，平均(40.39±10.28)歲；病程3個月～18年，平均(31.39±28.74)個月。耳穴磁療+恩替卡韋片組36例，男21例，女15例；年齡20～56歲，平均(41.27±8.16)歲；病程4個月～20年，平均(33.36±28.11)個月。中藥泡足+恩替卡韋片組36例，男22例，女14例；年齡24～59歲，平均(43.06±9.45)歲；病程5個月～20年，平均(35.07±29.44)個月。耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組36例，男18例，女18例；年齡20～59歲，平均(41.56±9.79)歲；病程6個月～21年，平均(32.49±30.42)個月。4組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 恩替卡韋片組 恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20080798)0.5 mg，每日1次空腹口服。

1.3.2 耳穴磁療+恩替卡韋片組 在恩替卡韋片治療基礎(chǔ)上，2種證型均予耳穴磁療。耳穴主穴：肝、膽、腹脹區(qū)、三焦、耳中、皮質(zhì)下，配穴：肝炎點、內(nèi)分泌。采用華佗磁療貼[蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批準文號：蘇食藥監(jiān)械(準)字2013第2260799號]，將磁療貼緊貼患者一側(cè)耳穴，微施力，按壓處有痠麻脹感或發(fā)熱即可。囑患者每日按壓3次，每次5 min，以出現(xiàn)痠麻脹感為度，3 d后更換另一側(cè)耳穴進行相同操作。

1.3.3 中藥泡足+恩替卡韋片組 在恩替卡韋片治療基礎(chǔ)上予中藥泡足。肝膽濕熱型予清熱化濕方，藥物組成：茵陳12 g，蒼術(shù)12 g，茯神12 g，白術(shù)12 g，車前草12 g，梔子12 g，半枝蓮9 g，制大黃6 g；肝郁脾虛型予疏肝健脾方，藥物組成：柴胡9 g，八月札9 g，陳皮9 g，苦參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，枳殼6 g，甘草6 g。以上均為顆粒劑，由三九醫(yī)藥股份有限公司提供，用開水將顆粒劑沖調(diào)成2 500 mL藥液，置于足浴盆，患者先熏蒸足底，待溫度降至40 ℃左右浸泡雙足20 min。日1劑，每日1次睡前治療。

1.3.4 耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組 在恩替卡韋片治療基礎(chǔ)上予耳穴磁療+中藥泡足，方法同上。

1.3.5 療程 4組均治療24周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較4組治療前后中醫(yī)證候評分[5]變化，包括倦怠乏力、脅肋疼痛、脘腹脹悶、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁易怒、口干口苦，癥狀無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。②觀察4組治療前后肝功能指標丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)變化，應(yīng)用全自動生化分析儀(C8000型，美國Abbott公司)，采用終點法，試劑盒由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司提供。③應(yīng)用慢性肝臟疾病量表(chronic liver disease questionnaire，CLDQ)[6]對4組患者治療前后進行生活質(zhì)量評價，包括29個條目，分為6個維度：腹部癥狀(條目1、5、17)、乏力(條目2、4、8、11、13)、系統(tǒng)癥狀(條目3、6、21、23、27)、活動能力(條目7、9、14)、情感(條目10、12、15、16、19、20、24、26)、焦慮(條目18、22、25、28、29)。每個條目包含7個選項，從“總是如此”到“從來沒有”，依次記分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.5 中醫(yī)證候療效標準 治愈：癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候評分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分減少≥70%；有效：癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候評分減少<30%[5]。

2 結(jié)果

2.1 4組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 4組中醫(yī)證候療效比較 例

由表1可見，耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組總有效率高于恩替卡韋片組、耳穴磁療+恩替卡韋片組、中藥泡足+恩替卡韋片組(P<0.05)；耳穴磁療+恩替卡韋片組、中藥泡足+恩替卡韋片組總有效率高于恩替卡韋片組(P<0.05)；耳穴磁療+恩替卡韋片組總有效率與中藥泡足+恩替卡韋片組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 4組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

由表2可見，4組治療后倦怠乏力、脅肋疼痛、脘腹脹悶、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁易怒、口干口苦評分均低于本組治療前(P<0.05)；耳穴磁療+恩替卡韋片組治療后脅肋疼痛、口干口苦評分低于恩替卡韋片組(P<0.05)；中藥泡足+恩替卡韋片組脅肋疼痛、脘腹脹悶、食欲不振、口干口苦評分低于恩替卡韋片組(P<0.05)；耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組脅肋疼痛、脘腹脹悶、食欲不振、惡心嘔吐、口干口苦評分低于恩替卡韋片組(P<0.05)，脅肋疼痛、脘腹脹悶、惡心嘔吐評分低于耳穴磁療+恩替卡韋片組(P<0.05)，口干口苦評分低于中藥泡足+恩替卡韋片組(P<0.05)。耳穴磁療+恩替卡韋片組與中藥泡足+恩替卡韋片組治療后中醫(yī)證候各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 4組治療前后ALT、AST水平比較 見表3。

表3 4組治療前后ALT、AST水平比較

由表3可見，4組治療后ALT、AST水平均較本組治療前降低(P<0.05)；耳穴磁療+恩替卡韋片組、中藥泡足+恩替卡韋片組、耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組治療后ALT、AST水平均低于恩替卡韋片組(P<0.05)；耳穴磁療+恩替卡韋片組、中藥泡足+恩替卡韋片組、耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組3組治療后ALT、AST水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 4組治療前后CLDQ評分比較 見表4。

表4 4組治療前后CLDQ評分比較 分，

由表4可見，耳穴磁療+恩替卡韋片組治療后腹部癥狀、乏力、系統(tǒng)癥狀評分較本組治療前升高(P<0.05)；中藥泡足+恩替卡韋片組、耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組治療后腹部癥狀、乏力、系統(tǒng)癥狀、焦慮評分均較本組治療前升高(P<0.05)；耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組治療后腹部癥狀評分均高于其他3組(P<0.05)，系統(tǒng)癥狀、焦慮評分高于恩替卡韋片組(P<0.05)，焦慮評分高于耳穴磁療+恩替卡韋片組(P<0.05)，耳穴磁療+恩替卡韋片組、中藥泡足+恩替卡韋片組、耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組乏力、系統(tǒng)癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中藥泡足+恩替卡韋片組與耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組治療后焦慮評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4組治療后活動能力、情感評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CHB是一種由于人體被乙型肝炎病毒(HBV)感染而引發(fā)的肝臟慢性炎性反應(yīng)疾病，不僅對肝臟組織結(jié)構(gòu)造成損傷，還侵害人體多種器官。目前治療CHB需對HBV復(fù)制進行長期有效的抑制，控制CHB病情進展[6]。恩替卡韋抗病毒起效快，作用強，是治療CHB的首選藥物[7]。但患者抗病毒治療過程中一旦停藥，極易復(fù)發(fā)，甚至加重病情，轉(zhuǎn)化為肝功能衰竭，降低患者生活質(zhì)量。臨床應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療CHB，可起到保護肝細胞、調(diào)節(jié)免疫、改善中醫(yī)證候、提高生活質(zhì)量的作用[8]。

《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(2012年1月)》[4]將CHB證型歸納為肝郁脾虛、肝膽濕熱、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)及脾腎陽虛型，根據(jù)既往臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查，肝郁脾虛、肝膽濕熱型常見[9]。CHB屬中醫(yī)學(xué)脅痛、肝著、黃疸、肝瘟范疇，人體正氣衰弱不足，濕熱疫毒侵犯機體，邪氣藏內(nèi)，最常誘發(fā)濕熱之證；同時由于情志不舒，肝膽疏泄功能失司，導(dǎo)致肝氣郁滯，《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾”，脾胃運化功能受阻，進而出現(xiàn)肝郁脾虛證。相關(guān)研究提示，肝郁脾虛、肝膽濕熱型CHB患者的HBV復(fù)制較其他證型更為活躍，因此中醫(yī)證型與機體免疫狀態(tài)密切相關(guān)，而其內(nèi)在調(diào)控機制可能與差異性微小RNA(micro RNA)有關(guān)，同時機體也存在一定程度的免疫紊亂，正氣不足、感受濕熱疫毒為發(fā)病的先決條件[10]。

歷代醫(yī)家認為，本病發(fā)生與濕邪密切相關(guān)，病位在肝，同時可累及脾、腎兩臟?！督饏T要略》曰“黃家所得，從濕得之”；外感濕熱之邪，邪蘊中焦，進一步傷及胃脾，內(nèi)生濕熱，累及肝膽，中焦受濕熱所困，脾胃運化失權(quán)，以致納少、食呆，甚至氣機阻滯，胃和降失司，從而表現(xiàn)為腹脹，惡心。脾主肌肉、四肢，脾受困于濕邪，脾之健運失職，進而感到肢體倦怠，疲乏無力。同時肝臟與膽互為表里，同位于中焦之地，故脾胃濕熱邪毒易熏蒸肝膽，影響肝膽的疏泄功能[11-12]。CHB大多起病較為緩慢，初期癥狀大多隱匿，隨著病情發(fā)展，多表現(xiàn)為惡心欲嘔、腹脹、肢困、疲乏、嗜睡、食欲不振、黃疸、腹瀉、苔膩等濕邪困阻表現(xiàn)。而濕熱邪毒乘機侵入人體，進而蘊伏肝臟，導(dǎo)致CHB病情反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，難以治愈，這與濕邪黏滯病理特點相符。而肝病傳脾，阻礙脾胃運化，導(dǎo)致肝郁脾虛。

中醫(yī)療法強調(diào)辨證論治，兼顧調(diào)節(jié)情志，且副作用少，療效顯著[13]。有研究證實，耳穴磁療較針刺療法具有方便、經(jīng)濟、無痛苦等優(yōu)勢，增加了患者的依從性，能緩解各種原因誘發(fā)的消化道癥狀，同時耳又是全身宗脈聚集之所，肝、膽、脾、胃等經(jīng)絡(luò)都與耳相通，因此耳穴磁療能疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)脾胃，進而達到治療效果[14-16]。CHB患者胸脅脹痛的主要發(fā)病機制為氣滯濕阻導(dǎo)致，采用穴位刺激的方法，取耳穴肝、膽疏肝利膽，解郁理氣，腹脹區(qū)理氣消脹，三焦化氣輸精，耳中調(diào)節(jié)臟腑功能，解痙止痛，皮質(zhì)下調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，肝炎點、內(nèi)分泌改善機體分泌功能，促使肝功能恢復(fù)，收到較好的治療效果。

中藥泡足為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，具有操作簡便、不良反應(yīng)小、安全可靠、起效迅速、療效明確等優(yōu)點，使用中藥進行外洗、浸泡等，使藥液通過肌膚毛竅、經(jīng)絡(luò)、穴位、腠理等發(fā)揮藥效，達到治療目的。清熱化濕方、疏肝健脾方均為上海市名中醫(yī)陳建杰教授的經(jīng)驗方劑，符合CHB肝膽濕熱、肝郁脾虛證型病機。清熱化濕方中茵陳味苦、辛，性微寒，利濕退黃，解毒療瘡；半枝蓮味辛、苦，性寒，清熱解毒，行氣利水；梔子味苦，性寒，入心、肺、三焦經(jīng)，瀉火除煩，清熱利濕；蒼術(shù)燥濕健脾；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；大黃苦寒瀉下攻積，清熱瀉火；茯神利水滲濕消腫；車前草清熱解毒，利尿通淋，使?jié)駸嶂皬男”愠觥ＶT藥配伍，有助于清除濕熱邪毒。疏肝健脾方中柴胡為疏肝解郁之要藥；枳殼、八月札加強柴胡疏肝理氣的功效；茯苓、白術(shù)健脾益氣化濕；苦參苦寒燥濕，清中下焦之熱；陳皮有理氣運脾調(diào)中之功；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。諸藥共奏疏肝健脾之效。臨床研究表明，清熱化濕方、疏肝健脾方有解熱、消炎、調(diào)節(jié)免疫、抗肝細胞炎癥及改善肝組織纖維化作用[17-18]。

本研究結(jié)果表明，中醫(yī)證候方面，耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組改善患者脅肋疼痛、脘腹脹悶、惡心嘔吐優(yōu)于耳穴磁療+恩替卡韋片組(P<0.05)，改善脅肋疼痛、脘腹脹悶、食欲不振、惡心嘔吐、口干口苦優(yōu)于恩替卡韋片組(P<0.05)，改善口干口苦優(yōu)于中藥泡足+恩替卡韋片組(P<0.05)。說明在恩替卡韋片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用耳穴磁療+中藥泡足，能明顯改善CHB患者的中醫(yī)證候。生活質(zhì)量評估方面，耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組改善腹部癥狀和焦慮優(yōu)于耳穴磁療+恩替卡韋片組(P<0.05)，改善腹部癥狀優(yōu)于中藥泡足+恩替卡韋片組(P<0.05)，改善腹部癥狀、系統(tǒng)癥狀、焦慮優(yōu)于恩替卡韋片組(P<0.05)。在改善肝功能ALT、AST方面，耳穴磁療+恩替卡韋片組、中藥泡足+恩替卡韋片組、耳穴磁療+中藥泡足+恩替卡韋片組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明在恩替卡韋片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用耳穴磁療+中藥泡足，聯(lián)合治療更具優(yōu)勢，能明顯提高CHB患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在恩替卡韋片治療基礎(chǔ)上，耳穴磁療聯(lián)合中藥泡足治療CHB，通過耳穴經(jīng)絡(luò)治療，加上中藥泡足滲透，并辨證施治，能有效改善患者肝功能指標及中醫(yī)證候，提高中醫(yī)證候療效及生活質(zhì)量，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。