糖尿病患者并發(fā)癥恐懼的研究進展

牛瑞 劉環(huán) 楊西寧 曾琪茜 蘇琳(.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 5000；2.江西醫(yī)學高等專科學校，江西 上饒 4000；.廣西民族醫(yī)院護理部，廣西 南寧 50000)

2019年國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)[1]顯示，全球糖尿病患者約4.63億，且呈持續(xù)上升趨勢，其中我國糖尿病患者人數(shù)排名第一，約為1.164億人。據(jù)估計2019年，全球有420萬20～79歲的成年人死于糖尿病及其并發(fā)癥，占所有死亡原因的11.3%，相當于每分鐘有8人因此而失去生命[2]。糖尿病并發(fā)癥直接影響患者生活質量，使衛(wèi)生服務需求增加且經濟成本增高[3]，其所帶來的無法預測病情進展、對疾病治療和預后的不確定感及長期治療負擔等可能導致患者產生并發(fā)癥恐懼。研究[4]發(fā)現(xiàn)，36.3%的糖尿病患者存在嚴重的并發(fā)癥恐懼，擔心截肢、失明、漸進性壞死與器官衰竭等。嚴重的并發(fā)癥恐懼不僅會限制糖尿病患者的血糖控制[5]，而且會影響患者的生活質量、社會功能和主觀幸福感[6-7]。但臨床工作中對這種負性心理未給予足夠的關注和重視。本文綜述糖尿病患者對并發(fā)癥恐懼的概念、測評工具、影響因素及干預措施，旨在提高臨床護士對糖尿病患者并發(fā)癥恐懼的關注，為進一步開展相關研究提供參考。

1 糖尿病患者對并發(fā)癥恐懼的概念

恐懼是由威脅性刺激引起的不愉快的情緒狀態(tài)，它在一定的情境刺激和反應之間起著中介變量的作用，在極端情況下，恐懼會發(fā)展成焦慮癥和恐懼癥[8]。Taylor等[5]將糖尿病患者并發(fā)癥恐懼定義為對長期并發(fā)癥及其負面影響的擔心程度，主要包括擔心并發(fā)癥對身體造成的傷害。盡管和焦慮一樣，并發(fā)癥恐懼在心理和生理健康方面均有改變，但應區(qū)別于精神病學中焦慮癥的概念。并發(fā)癥恐懼是對長期并發(fā)癥相關的真實威脅的適當反應，介于正常和功能失調之間。目前，雖然關于糖尿病患者并發(fā)癥恐懼的概念尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的定義，但綜合考慮糖尿病患者并發(fā)癥恐懼應是糖尿病患者在疾病管理過程中因受到長期并發(fā)癥威脅而產生的一種負性情緒體驗，以及由此所導致的相關行為改變。有研究[9]指出，糖尿病并發(fā)癥恐懼主要表現(xiàn)為恐懼截肢、失明、透析、昏迷、死亡、自理能力喪失、低血糖發(fā)作時的意識受損及糖尿病自我管理問題，且排在前三的是截肢、失明、昏迷。

2 糖尿病患者并發(fā)癥恐懼的測評工具

2.1疾病進展恐懼量表 疾病進展恐懼量表(Fear of progression questionnaire,FoP-Q)，由德國學者Herschbach等[10]于2005年編制，用于評估慢性疾病(癌癥、糖尿病和風濕病等)患者對疾病進展的恐懼，糖尿病患者疾病進展恐懼主要是恐懼長期并發(fā)癥。該量表包括5個維度，共43個條目。2006年Mehnert等[11]簡化了FoP-Q，得到疾病進展恐懼簡化量表(Fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF)，簡化后的量表包括12個條目，生理健康和社會家庭2個維度，采用Likert 5級評分法計分，總分為12～60分，評分越高說明患者對疾病進展的恐懼程度越高，以34分為患者FoP心理功能失調的界限[12]。目前已被廣泛應用于包括糖尿病在內的慢性病患者中[13]，但該問卷缺乏對糖尿病并發(fā)癥恐懼特異性方面的評估。

2.2糖尿病并發(fā)癥恐懼問卷 Taylor等[5]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者對并發(fā)癥的恐懼可能是維持良好血糖控制的動力因素，可間接影響患者的自我保健行為，并于2005年設計了用于評估1型糖尿病患者對并發(fā)癥恐懼的自評問卷——糖尿病并發(fā)癥恐懼問卷(Fear of complications questionnaire,FCQ)。該問卷最初由30個條目組成，內容包括一般恐懼、特定恐懼(如失明、腎病、心臟病)、生活方式恐懼、對低血糖的恐懼和體重增加等條目，根據(jù)探索性因子分析得出FCQ可提取為15個條目，因此將FCQ修訂為15個條目，包含一般恐懼和特定恐懼，如我害怕糖尿病引起的伴隨疾病、我擔心有一天我的腎臟會出問題等。每個條目包括4個選項，即“0=無恐懼”、“1=輕微恐懼”、“2=中度同意”、“3=強烈恐懼”，采用Likert 4級評分法進行評分，總得分范圍為0～45分,分數(shù)越高表示對并發(fā)癥的恐懼水平越高。Cronbach′s α系數(shù)為0.94，表明FCQ具有較好的可靠性。該問卷能識別出患者對并發(fā)癥的恐懼心理，但不能簡單識別糖尿病并發(fā)癥的存在。

Olsen等[14]于2014年將FCQ問卷翻譯和編制了適用于瑞典糖尿病患者的FCQ量表，Cronbach′s α系數(shù)為0.96。2017年，德國學者Schmitt等[15]也對FCQ進行翻譯和信效度檢驗，Cronbach′s α系數(shù)為0.94～0.96，且該研究建議，F(xiàn)CQ得分≥30分即為中等恐懼。目前，國內尚未檢索到與糖尿病患者對并發(fā)癥恐懼相關的量表，也未查到該量表的漢化版本，建議我國學者可針對糖尿病并發(fā)癥恐懼心理制訂或漢化特異性的量表，對我國糖尿病患者并發(fā)癥恐懼心理進行及時的評估與識別。

3 糖尿病并發(fā)癥恐懼的影響因素

3.1人口學因素 研究表明不同年齡、性別、體質指數(shù)等方面的糖尿病患者對并發(fā)癥的恐懼程度不同。Arend等[4]研究表明，超過1/3的患者存在嚴重糖尿病并發(fā)癥的恐懼心理，502例糖尿病患者FCQ平均得分為(25.3±10.6)分，F(xiàn)CQ得分最高的條目為對未來健康的擔憂，F(xiàn)CQ評分≥30的患者顯著年輕，體質指數(shù)較高。Kuniss等[16]研究指出，與FCQ分數(shù)<30的參與者相比，F(xiàn)CQ分數(shù)≥30的參與者更多是女性。一例采用現(xiàn)象學方法[17]探討了糖尿病患者的恐懼心理問題，提煉的主題之一就是女性更易出現(xiàn)對并發(fā)癥的恐懼和擔憂。在對慢性病患者恐懼疾病進展的研究中也得到了相同的結果[18]，可能與女性情感較細膩、心理承受能力弱有關。目前，關于人口學因素方面對并發(fā)癥恐懼影響的研究較少，且尚未形成一致結論，有待進一步研究。

3.2疾病相關因素 國外相關研究指出，糖尿病患者對并發(fā)癥的恐懼與病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、是否使用胰島素、是否合并并發(fā)癥、并發(fā)癥風險評估及低血糖恐懼等疾病因素有關。G?fvels等[19]研究指出，病程與并發(fā)癥恐懼存在相關性，即并發(fā)癥恐懼隨著糖尿病持續(xù)時間的增加而增加，從而影響患者的疾病認知和社交生活。Nkyekyer等[20]研究顯示，HbA1c與并發(fā)癥恐懼之間存在相關性，與HbA1c水平在8.0%～8.9%相比，>9.0%患者的并發(fā)癥恐懼水平更高。然而，Arend等[4]卻指出恐懼程度與HbA1c差異無統(tǒng)計學意義，可能與該研究中大多數(shù)糖尿病患者HbA1c≤7.5%有關。此外，他們還發(fā)現(xiàn)使用胰島素治療者的FCQ得分顯著高于未使用者，且FCQ評分與胰島素的劑量也有關。有研究[4-5]指出，合并糖尿病并發(fā)癥的患者FCQ評分明顯更高，至少有一個糖尿病長期并發(fā)癥者的FCQ得分要高于沒有并發(fā)癥者，說明糖尿病患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥后，他們對并發(fā)癥的恐懼程度更嚴重。另有研究表明[4,16]，不管是1型還是2型糖尿病患者均會過高估計發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風險，且風險評估與FCQ評分之間存在正相關，即自我評估發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風險越高，患者對并發(fā)癥的恐懼水平也越高。Taylor等[5]還發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥恐懼與低血糖恐懼之間存在關聯(lián)，可能與低血糖恐懼和并發(fā)癥恐懼均會造成患者軀體上的不舒適體驗及感受到生命的潛在威脅有關，例如微血管并發(fā)癥發(fā)生率增加和死亡風險增加等。

上述結果表明：并發(fā)癥恐懼和諸多因素存在著錯綜復雜的關系，有關糖尿病并發(fā)癥恐懼的影響因素還不夠明確，今后需要開展更多相關的研究來進一步論證并尋找其他影響因素。

4 并發(fā)癥恐懼對糖尿病患者的影響

4.1影響糖尿病患者的心理健康 心理因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、治療與護理過程中發(fā)揮重要作用。研究顯示[15]，糖尿病患者焦慮、抑郁均與并發(fā)癥恐懼有關。其中，Abate等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對未來并發(fā)癥的高度恐懼是糖尿病患者產生抑郁癥的獨立因素，即并發(fā)癥恐懼程度越高，患者更可能患抑郁癥。Janzen等[22]對糖尿病患者健康焦慮癥的研究中發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥恐懼是焦慮的影響因素，即并發(fā)癥恐懼水平越高，患者越焦慮。同時Schmitt[15]等還指出，焦慮、抑郁反之又會影響患者對并發(fā)癥的恐懼。Madhu等[23]指出，并發(fā)癥本身就是抑郁癥的重要預測指標。為了避免并發(fā)癥恐懼和隨之而來的抑郁癥，護士可以通過早期發(fā)現(xiàn)和管理抑郁、焦慮的相關策略來降低恐懼水平，比如放松訓練，心理教育及掌握預防并發(fā)癥措施等加強應對技能，或向患者提供相關健康教育，增強患者管理疾病信心，降低負性情緒。

4.2影響糖尿病患者的生活質量 糖尿病管理的主要目標是獲得和維持良好的代謝控制，但另一個目標是實現(xiàn)高質量的生活[24]。有研究[7,15]指出對并發(fā)癥的恐懼與健康的生活質量呈負相關，即隨著對并發(fā)癥恐懼的增加，生活質量也相應降低。Kent等[25]研究還發(fā)現(xiàn)對并發(fā)癥的恐懼是自我效能感影響生活質量的中介變量，說明自我效能既能直接影響生活質量，又通過并發(fā)癥恐懼間接影響生活質量。由于對并發(fā)癥的恐懼心理，糖尿病患者往往會采取一些過激應對行為，包括穿特殊鞋、限制活動、放棄自己的愛好、晚上不睡覺、使用更強的藥物來預防視力模糊等。因此研究建議，通過降低糖尿病患者對并發(fā)癥的恐懼可提高患者的自我管理行為及生活質量[9]。

此外，諸多研究表明并發(fā)癥恐懼還會對糖尿病患者的服藥依從性、自我管理行為、主觀幸福感等產生影響。Abate等[26]研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥恐懼程度高的患者藥物不依從性是并發(fā)癥恐懼程度低的患者3.01倍。研究[4,16]指出，F(xiàn)CQ得分≥30分的糖尿病患者治療滿意度和幸福感略低，并認為并發(fā)癥恐懼水平越高，患者的幸福感及治療滿意度越低。Byers等[27]認為，并發(fā)癥恐懼是自我管理行為的阻礙因素。

5 并發(fā)癥恐懼的干預研究

目前，國外糖尿病并發(fā)癥恐懼的研究以量性為主，有關并發(fā)癥恐懼的干預研究較少，且相關干預措施多處于初期探索階段，缺乏規(guī)范性，尚未在臨床上推廣使用。并發(fā)癥恐懼這個概念在國內并不為大眾所熟知，且相關研究較少。王維清等[13]對2型糖尿病患者實施以保護性動機為理論指導，全面深入分析個體行為轉變的內在機制，通過增加威脅評估，提高反應效能、自我效能，降低內、外部收益與反應代價，增強患者的保護性動機，幫助其建立有利于促進心理健康的良好行為，從而減輕糖尿病患者的疾病恐懼和心理痛苦，改善患者心理健康狀況。另外，關于恐懼心理的干預，如認知行為療法[28]通過改變患者不良的思維、信念和認知，達到消除負性情緒和不良行為的短程心理治療方法，能減輕壓力性事件對身體的影響，緩解恐懼不良情緒，在改善患者恐懼方面具有重要意義。

6 小結

鑒于并發(fā)癥恐懼對糖尿病患者的疾病管理、代謝控制及健康結局產生的深遠影響，醫(yī)護人員、患者本人及家屬應高度關注及重視并發(fā)癥恐懼心理。國外學者開發(fā)設計了糖尿病并發(fā)癥恐懼問卷，并進行系統(tǒng)深入的研究。作為臨床管理者，可在此基礎上，深化并發(fā)癥恐懼研究，探索緩解機制，制訂適合我國國情、文化背景和經濟狀況的標準化評估工具，尋求適合我國糖尿病患者并發(fā)癥恐懼概念內涵的干預模式，如大力促進多學科合作，聯(lián)合醫(yī)生、護士、心理治療師等從醫(yī)院、社區(qū)、家庭多層面進行干預，基于知情共享決策，將長期并發(fā)癥風險告知納入健康教育之中。研究[4,16]顯示，糖尿病患者高估了與糖尿病相關的長期并發(fā)癥的發(fā)生率，意味著糖尿病患者沒有充分了解其自身風險以及糖尿病并發(fā)癥的患病率，從而導致患者對并發(fā)癥表現(xiàn)出極大的恐懼感。因此，把有關糖尿病的患病率和長期并發(fā)癥風險的特定信息，添加到當前的健康教育計劃中，使糖尿病患者更準確的了解這些健康風險，可減少對并發(fā)癥發(fā)生率的過度擔憂和恐懼。