乙肝肝硬化脾功能亢進并發(fā)絞窄性腹股溝疝1例

何茂煊，張有福*，王衛(wèi)濤，張帥，董晨光

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.長治市中醫(yī)院，山西 長治)

1 病歷簡介

患者中年男性，54歲。主因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)腫塊5年伴疼痛10小時”于2019年07月21日由急診收入山西省中醫(yī)院普外科?；颊呷朐?年前無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝腫塊，不伴疼痛，平躺后可還納入腹腔。入院當(dāng)天07時患者自覺左側(cè)腹股溝區(qū)間斷憋脹疼痛，腫塊無法還納。患者先后就診于太原市兩所醫(yī)院，行手法復(fù)位及對癥止痛治療無效，遂于17時就診于我院?；颊呒韧腋胃斡不槟懩医Y(jié)石10年；肝性腦病3年。患者入院時見神志清楚，表情痛苦，左側(cè)腹股溝區(qū)腫塊伴間斷憋脹疼痛，無發(fā)熱、惡心及嘔吐，自疼痛發(fā)作后無排氣、排便。查體見急性面容，腹部無壓痛及肌緊張，左側(cè)腹股溝腫物大小約7×6cm，質(zhì)硬，活動度差，平躺后無法還納入腹腔，行手動還納時疼痛加重。

入院查血常規(guī)示：WBC3.1×109/L，NE% 86.1%，PLT 22.0×109/L；凝血功能示：PT 18.1S，PT% 52.0%，INR 1.68，DD 742.0ug/L；肝功能示：ALB 42.4g/L，TBiL 73.30umol/L，DBiL 10.62umol/L，IBiL 62.68umol/L。腹部CT示：(1)肝硬化；(2)門靜脈增寬，脾大；(3)左側(cè)腹股溝疝，考慮腸管疝出，請結(jié)合臨床?？紤]患者乙肝肝硬化伴脾大，凝血功能差，手術(shù)風(fēng)險大，予以行多次手法復(fù)位，效果不佳，患者疼痛癥狀加重，呈持續(xù)性，同時出現(xiàn)體溫升高，心率增快。經(jīng)綜合分析后考慮患者左側(cè)腹股溝疝嵌頓情況加重存在絞窄性腸壞死可能。遂于2019年07月22日01時行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：肝臟呈結(jié)節(jié)狀硬化，脾臟內(nèi)側(cè)過中線，下界過臍下約5cm，左側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口可見小腸疝出。予以手法復(fù)位配合將小腸還納回腹腔。可見距離回盲部60cm處小腸發(fā)黑壞死，長度約10cm，中間可見直徑約1.5cm穿孔，對應(yīng)小腸系膜充血水腫。自臍部向恥骨聯(lián)合取10cm正中切口，行壞死小腸切除術(shù)及腸吻合術(shù)，內(nèi)環(huán)口倒刺線連續(xù)結(jié)扎縫合，術(shù)后留置腹腔引流管。術(shù)后對癥予以禁飲食、抑酸、三代頭孢菌素抗感染、改善凝血及營養(yǎng)支持等治療方式?；颊咝g(shù)后第1天切口周圍皮下可見大量瘀斑，切口滲血明顯，術(shù)后第3天開始出現(xiàn)切口皮下積液，術(shù)后第6天輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥后開始間斷出現(xiàn)躁狂、言語錯亂等肝性腦病癥狀。術(shù)后第9天患者自覺右上腹部疼痛，查體見肝區(qū)叩擊痛，右上腹部壓痛，考慮急性膽囊炎。術(shù)后第10天患者左側(cè)腹股溝再次出現(xiàn)不可復(fù)性包塊，質(zhì)硬，伴疼痛、發(fā)熱。彩超檢查見左側(cè)腹股溝區(qū)囊實性包裹，不除外嵌頓疝再發(fā)。遂于2019年08月01日局麻下行左側(cè)腹股溝探查術(shù)，術(shù)中見一大小約5×3cm腫物沿腹股溝管走行，縱行切開后確認(rèn)為炎性增厚疝囊，內(nèi)為黃褐色膿性分泌物，充分引流沖洗后切除多余疝囊并行高位結(jié)扎，術(shù)后術(shù)區(qū)留置引流?；颊咦允状问中g(shù)后出現(xiàn)腹水、低鉀血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥、凝血功能障礙、間斷肝性腦病發(fā)作、急性膽囊炎及腹股溝積膿等并發(fā)癥，經(jīng)予以抑酸、抗感染、抗病毒、液體與營養(yǎng)支持、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、保肝醒腦、手術(shù)清創(chuàng)引流及中藥促進胃腸功能恢復(fù)等一系列治療后患者于2019年08月20日順利出院。

2 討論

嵌頓疝是指由于腹壓升高等原因，腹腔內(nèi)容物強行擴張疝囊頸進入疝囊被卡壓而無法還納。如果嵌頓時間長，疝內(nèi)容物尤其是腸管及其系膜缺血壞死發(fā)展成絞窄性疝。絞窄性疝由于腸管或系膜缺血嚴(yán)重而壞死常引起菌血癥、急性腹膜炎、SIRS甚至威脅生命，有報道稱絞窄性疝死亡率可達10%-13%[1-2]。

附圖1

附圖2

附圖3

肝硬化患者由于肝臟功能障礙及門靜脈高壓，血漿白蛋白及凝血因子合成減少，大量腹水形成，凝血功能異常。如腹水量大會引起循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致心、腎功能不全。因此，肝硬化門靜脈高壓常為手術(shù)的禁忌癥。肝硬化患者的腹股溝疝處理也相對困難，腹水、低蛋白血癥及凝血功能不良常是術(shù)后補片感染或其它并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。

針對此次肝硬化門靜脈高壓患者并發(fā)絞窄性疝的診療過程，我們的體會是：(1)嚴(yán)密把控手術(shù)的時機。對于嵌頓疝患者的臨床觀察，我們要密切查實患者嵌頓疼痛的病程長短，是否存在痛、吐、脹、閉等腸梗阻癥狀，疼痛發(fā)作是間斷性還是持續(xù)性，是否存在腹膜刺激征。感染嚴(yán)重時甚至?xí)殡S凝血因子及白蛋白水平的消耗降低。肝硬化患者的血細胞、白蛋白水平低且凝血功能差，因此感染的嚴(yán)重程度常容易被錯誤判斷。本次患者雖然總體WBC水平略微偏低，但NE%明顯上升，凝血功能明顯異常；患者疼痛癥狀持續(xù)存在并進行性加重，伴發(fā)熱、心率快，確認(rèn)存在腸絞窄及感染性休克的風(fēng)險，因此我們果斷進行手術(shù)治療。(2)合理運用手法復(fù)位。早期嵌頓疝通過手法復(fù)位可予以還納。如果疝內(nèi)容物嵌頓時間久，血運回流不暢，常發(fā)生組織水腫粘連而不易還納。如強行還納或疝內(nèi)容物已壞死感染，容易損傷疝內(nèi)容物或引起腹膜炎。(3)腹腔鏡探查在嵌頓疝和絞窄性疝治療中具有獨特優(yōu)勢。傳統(tǒng)的腹股溝開放式手術(shù)雖然也可以行腸壞死切除吻合及疝修補，但視野局限，對腹腔的探查具有局限性，容易漏診。腹腔鏡下可以直視下吸除腹腔的積液、積膿，減少感染物的吸收，甚至行腸部分切除吻合，即使需要中轉(zhuǎn)開腹也可以指導(dǎo)切口的選擇，減少創(chuàng)傷[3]。但如果疝內(nèi)容物卡壓緊湊嚴(yán)重時，腹腔鏡下還納較為困難，常需要外圍手法輔助還納。(4)謹(jǐn)慎處理缺血腸管。如果缺血壞死處為小腸，可行一期腸切除吻合，若果伴隨結(jié)腸壞死穿孔，一期造瘺仍是最安全穩(wěn)妥的選擇。若無法確認(rèn)腸管活性，可將腸管以溫鹽水紗布熱敷10min后觀察其色澤、蠕動性以確認(rèn)其活性[4]。(5)合理進行疝修補與放置引流。如果腸管活性尚可，無壞死損傷，腹腔內(nèi)無明顯感染，可以考慮行一期無張力修補術(shù)，但需要注意術(shù)后出現(xiàn)補片感染等并發(fā)癥可能性[4]。腹腔鏡下經(jīng)腹無張力修補術(shù)(TAPP)可以將補片整個覆蓋肌恥骨孔，減少術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。盡管如此，疝囊壁的炎癥水腫及縫線的張力下降使縫扎口易出現(xiàn)松弛，從而使腹腔積液滲入疝囊中。本例患者術(shù)后疝囊積膿感染，考慮疝囊高位結(jié)扎口松弛使腹腔內(nèi)感染物及腹水滲入疝囊積聚而成。如患者為陰囊疝，考慮于陰囊底部留置引流管負壓吸引，減少感染幾率。