兒童醫(yī)院使用磷酸肌酸鈉的合理性分析

蔡玲，肖曉林，舒成仁

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院藥劑科，湖北 黃石)

0 引言

兒童因心肌結(jié)構(gòu)和功能不成熟，常發(fā)生因細(xì)菌、病毒、支原體感染，缺氧，心律失常等疾病原因引起的心肌損傷[1]，嚴(yán)重者引發(fā)心力衰竭。因此在對(duì)患兒進(jìn)行病因性針對(duì)治療時(shí)，應(yīng)同時(shí)兼顧對(duì)患兒心肌的監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)有心肌損傷情況，應(yīng)及時(shí)給予相關(guān)治療。目前我院判斷患者心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)為患者血清CK-MB＞24U/L，一般給予輔助治療的藥物為磷酸肌酸鈉。本文擬對(duì)我院磷酸肌酸鈉的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析用藥合理性，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源采用回顧性分析，利用我院合理用藥系統(tǒng)平臺(tái)，提取我院2019年7月到9月使用磷酸肌酸鈉的病例，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，如年齡，性別、診斷、心肌酶譜相關(guān)指標(biāo)、藥物使用情況等。

1.2 判斷合理性內(nèi)容

包括適應(yīng)癥相符性、溶媒適宜性、用法用量合理性、聯(lián)合用藥合理性、心肌損傷復(fù)查情況。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況如表1，162例患者中，男92例，女70例，年齡出生10天～8歲，平均年齡(1.8±1.6)歲，疾病類型主要為支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、手足口病、急性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎等。如下表1所示。

2.2 磷酸肌酸鈉使用合理性分析

2.2.1 適應(yīng)癥相符性

162例患者中，143例患者的肌酸激酶同工酶指標(biāo)＞24U/L，提示有相應(yīng)疾病引起的心肌損傷，主要為支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、手足口病、心肌炎、發(fā)熱待查等。其余19例，并無心肌損傷相關(guān)診斷以及心肌酶譜指標(biāo)的異常，屬于無適應(yīng)癥用藥，主要分布在扁桃體炎及皰疹性咽峽炎。

表1 患者一般資料

2.2.2 溶媒及用法用量合理性

我院的磷酸肌酸鈉的規(guī)格為0.5g，醫(yī)生醫(yī)囑一般為0.5g，qd，常用3～7天，用法用量基本合理。8.02%(13/162)溶媒選擇不適宜，使用的是10%葡萄糖注射液。磷酸肌酸鈉說明書中推薦的溶媒有注射用水， 0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液，有文獻(xiàn)研究表明，磷酸肌酸鈉在使用10%葡萄糖注射液作為溶媒時(shí)，性質(zhì)不穩(wěn)定，不推薦使用[2]。

2.2.3 聯(lián)合用藥合理性

由于兒童心肌損傷的發(fā)生，常伴隨于其他疾病的發(fā)展，因此磷酸肌酸鈉在作為小兒心肌損傷輔助治療藥物時(shí)，在治療過程中，常需要與其他藥物聯(lián)用。162例患者中，23.46%(38/162)聯(lián)合3種及以下藥品，76.54%(124/162)聯(lián)合了3種及以上藥品，81.48%(132/162)聯(lián)合使用了抗生素。磷酸肌酸鈉與其他藥物聯(lián)合使用，有助于由基礎(chǔ)疾病引發(fā)的心肌受損恢復(fù)，控制病情，提高療效。聯(lián)合磷酸肌酸鈉與注射用鹽酸溴己新[3]、頭孢哌酮舒巴坦[4]、鹽酸胺碘酮注射液[5]、長春西汀[6]等存在配伍禁忌。162例患者中，3.08%(5/162)存在用藥配伍禁忌，聯(lián)合使用了注射用鹽酸溴己新。

2.2.4 心肌損傷復(fù)查情況

162例患者中，有心肌損傷適應(yīng)癥的患者有143例，患者結(jié)束治療前進(jìn)行心肌酶譜相關(guān)指標(biāo)復(fù)查的患者52例，復(fù)查顯示異常指標(biāo)均有較大改善，已恢復(fù)正?；蜈呌谡?。

3 討論

兒童心肌損傷常見病因有病毒、細(xì)菌、支原體感染，肺炎、呼吸窘迫綜合征引起的窒息導(dǎo)致的缺血缺氧，特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、川崎病等風(fēng)濕免疫性疾病，藥物的心臟毒性，食物中毒，甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌性疾病，遺傳代謝病等[7]?；颊咴诎l(fā)生心肌損傷后，心肌細(xì)胞中的cTn(肌鈣蛋白)，肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)等大分子物質(zhì)從受損的心肌細(xì)胞中釋放入血。臨床上常通過測(cè)定心肌酶譜[8]來判斷患者是否發(fā)生心肌損傷，從而決定是否有必要進(jìn)行心肌損傷的針對(duì)性治療。但由于肌酸激酶同工酶等酶廣泛存在于機(jī)體各組織中，外傷、肌肉病變以及心血管疾病、血脂異常、其他內(nèi)分泌疾病及血肌酐濃度升高者，均會(huì)引起心肌酶譜中的一些酶指標(biāo)異常，因此特異性不高[9]。且有研究指出，兒童心肌酶正常參考值明顯高于成年人，嬰幼兒的心肌酶正常值為成年人的2～3倍[7]，隨著年齡增長趨近于成人范圍。因此僅以CK-MB等心肌酶指標(biāo)超出參考值范圍作為心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)還有待商榷[10]，應(yīng)注意假陽性的可能。在臨床合理用藥指導(dǎo)中，應(yīng)提醒醫(yī)生關(guān)注其他指標(biāo)，例如心電圖的監(jiān)測(cè)，避免藥物濫用。

磷酸肌酸鈉作為高能磷酸化合物，能通過將體內(nèi)的二磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為ATP來提高心肌細(xì)胞ATP濃度，為心肌細(xì)胞補(bǔ)充能量，保護(hù)心肌細(xì)胞在缺血缺氧狀態(tài)下不受氧自由基等侵襲，促進(jìn)心肌功能的恢復(fù)[11]，臨床上常用磷酸肌酸鈉作為心肌損傷的輔助治療[12-14]，且均有較好的療效。本研究中，162例患者中有19例患者并無相關(guān)心電圖或心肌酶譜等指標(biāo)的異常，屬于無適應(yīng)癥用藥，主要分布在扁桃體炎及皰疹性咽峽炎。無適應(yīng)癥用藥不僅加重患者的肝腎負(fù)擔(dān)，還造成一定的醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)無適應(yīng)癥用藥的監(jiān)管。8.02%(13/162)溶媒選擇不適宜，選用的10%葡萄糖注射液溶液，磷酸肌酸鈉在10%葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，24h后含量下降幅度較大[15]，因此磷酸肌酸鈉選用溶媒時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書執(zhí)行。合理的藥物聯(lián)用有助于患者疾病的恢復(fù)，本文納入的研究病例中，81.48%(132/162)患者選用了合用抗生素，本院使用磷酸肌酸鈉的患者多分布在由微生物引起的呼吸系統(tǒng)疾病病例中，對(duì)患者抗生素的使用情況進(jìn)行分析，基本合理。5例患者使用了磷酸肌酸鈉與注射用鹽酸溴己新合用，二者存在配伍禁忌。如果必須合用，建議分隔并進(jìn)行沖管使用。磷酸肌酸鈉主要不合理使用情況是162例患者中，僅有52例患者在住院期間進(jìn)行了兩次及以上的心肌酶譜或心電圖的復(fù)查，占比32.10%(52/162)，大部分的患者在臨床癥狀表現(xiàn)緩解的情況下即停用藥品，或者直到出院前才停用藥品。在使用磷酸肌酸鈉輔助治療心肌損傷的過程中，應(yīng)該定期復(fù)查心肌酶譜，了解患兒心肌損傷情況，通過各項(xiàng)指征綜合評(píng)估決定是否停用磷酸肌酸鈉或更換其他治療藥物。

綜上所述，磷酸肌酸鈉在我院的用法用量基本合理，但在使用磷酸肌酸鈉過程中，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)患者的心肌酶譜的復(fù)查工作，了解患兒的治療效果，從而確定是否繼續(xù)使用磷酸肌酸鈉或者更換其他治療藥物，從而提高用藥合理性。同時(shí)，傳統(tǒng)心肌酶譜相關(guān)酶的正常值參考范圍是否適用于兒科患者來判斷患者發(fā)生心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)還有待商討。