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    院內(nèi)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療延誤現(xiàn)狀及對(duì)策分析

    2021-01-05 12:15:14周建波周璐芬楊小華
    神經(jīng)損傷與功能重建 2020年12期

    周建波,周璐芬,楊小華

    急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者越早接受治療(包括動(dòng)脈溶栓、取栓等),患者從中獲益越大,風(fēng)險(xiǎn)越小。院內(nèi)AIS 約占所有卒中的2%~17%[1,2],占住院患者的0.04%~0.06%,雖然比例不高,并且具備快速診治的條件,但仍然會(huì)出現(xiàn)識(shí)別、評(píng)估及救治延誤,導(dǎo)致預(yù)后不佳的情況。本研究通過分析我院11 例院內(nèi)AIS 患者血管內(nèi)治療流程,探討延遲產(chǎn)生的原因,以期提出相應(yīng)的解決措施,為臨床縮短院內(nèi)急性缺血性卒中患者的救治時(shí)間提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年1月至2019年12月在我院住院期間發(fā)生AIS,并接受血管內(nèi)治療(動(dòng)脈溶栓及取栓)的患者11 例。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時(shí)間<6 h;年齡>18 歲;卒中前改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分0~1分;美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分≥6 分;Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)≥6 分;急診腦血管造影證實(shí)為大血管閉塞;患者或法定代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):具有血管內(nèi)治療禁忌證;CT檢查顯示顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或大面積腦梗死。

    1.2 方法

    在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上,采用國家卒中中心提供的《卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表》,對(duì)患者的院內(nèi)流程進(jìn)行追蹤調(diào)查,內(nèi)容包括患者的一般資料(性別、年齡等)、臨床特征(NIHSS 評(píng)分、ASPECTS 評(píng)分、mRS評(píng)分),起病或最后正常時(shí)間-開始股動(dòng)脈穿刺的各環(huán)節(jié)(起病或最后正常時(shí)間、卒中??漆t(yī)師會(huì)診評(píng)估、完成CT掃描、開始股動(dòng)脈穿刺等)時(shí)間的記錄。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本研究11 例患者中,男9 例(81.8%),女2 例(18.2%);年齡49~82歲,平均(71.8±9.7)歲;其中心血管內(nèi)科3例,神經(jīng)內(nèi)科2例,普外科2例,腫瘤科、呼吸科、血液科、內(nèi)分泌科各1例;所有患者發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分均>6分,平均為(19.3±9.4)分;ASPECTS評(píng)分均≥6分,平均為(7.8±1.3)分;mRS評(píng)分均為4~5分,平均為(4.7±0.5)分。

    本研究將院內(nèi)AIS 血管內(nèi)治療流程分為4個(gè)階段:①起病或最后正常時(shí)間-獲得卒中醫(yī)師會(huì)診;②卒中醫(yī)師開始會(huì)診-完成CT 掃描;③完成CT 掃描-轉(zhuǎn)科(下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間);④轉(zhuǎn)科-開始股動(dòng)脈穿刺。各流程具體耗時(shí)見表1。

    根據(jù)國家卒中中心提供的最新《高級(jí)卒中中心現(xiàn)場培訓(xùn)指導(dǎo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,入院-動(dòng)脈穿刺時(shí)間(door-to-puncture time,DPT)應(yīng)≤90 min,入院-靜脈溶栓時(shí)間(door-to-needle time,DNT)應(yīng)≤30 min。本研究11 例患者起病或最后正常時(shí)間-開始股動(dòng)脈穿刺時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)DPT 相比,延遲明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.71,P<0.05)。并非所有患者均行靜脈溶栓治療,因此無法與DNT 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間對(duì)比。

    表1 本組院內(nèi)AIS患者血管內(nèi)治療流程主要環(huán)節(jié)用時(shí)(min, ±s或平均值)

    表1 本組院內(nèi)AIS患者血管內(nèi)治療流程主要環(huán)節(jié)用時(shí)(min, ±s或平均值)

    主要環(huán)節(jié)卒中??漆t(yī)師會(huì)診評(píng)估CT掃描完成轉(zhuǎn)科(下達(dá)醫(yī)囑)動(dòng)脈穿刺距起病或最后正常耗時(shí)29.8±13.354.0±24.688.5±45.2135.8±61.5各環(huán)節(jié)平均耗時(shí)29.824.234.547.3

    3 討論

    院內(nèi)AIS在全院各科均有分布,文獻(xiàn)報(bào)道心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等科室發(fā)生率相對(duì)較高[3],與本研究基本一致。AIS 救治成功的關(guān)鍵之一是盡早治療。因此避免或減少延誤,盡早開通血管是減少致死致殘率的重要措施。理論上院內(nèi)AIS患者應(yīng)更有條件早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,但事實(shí)并非如此。本研究11 例院內(nèi)AIS 患者DPT 平均時(shí)間為135.8 min,明顯高于90 min 的院外DPT 卒中標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間(P<0.05)。國內(nèi)外研究均顯示[4,5],院內(nèi)AIS 患者從起病至各時(shí)間節(jié)點(diǎn)與院外卒中相比均存在不同程度延遲,治療流程有待改進(jìn),特提出以下建議。

    ①加強(qiáng)卒中??漆t(yī)師培訓(xùn)。與院外卒中相比,院內(nèi)卒中的病因更為復(fù)雜,包括手術(shù)操作、栓塞、低灌注、血液系統(tǒng)疾病、調(diào)整抗血小板或抗凝藥物等[6],并且院內(nèi)AIS人群常伴發(fā)房顫或其他心臟疾病、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、高脂血癥等疾病。因此,對(duì)??漆t(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn),可以減少識(shí)別延誤,提升其談話技巧,提高依從性,從而縮短DNT。

    ②通過各種渠道對(duì)AIS早期識(shí)別及干預(yù)措施進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)可以提高公眾包括非神經(jīng)專科醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIS的認(rèn)知。我國研究[7]顯示發(fā)病6 h內(nèi)入院而未溶栓的患者中,家屬拒絕的比例為27.3%,通過培訓(xùn)可以促進(jìn)公眾對(duì)溶栓的了解,降低對(duì)出血等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的過度擔(dān)心,最終縮短談話時(shí)間。院內(nèi)AIS 大多發(fā)生在非神經(jīng)科,且多發(fā)生在夜間,醫(yī)患雙方容易忽視病情變化,另外卒中癥狀容易被骨折、腫瘤等原發(fā)病或術(shù)后麻醉等掩蓋,通過培訓(xùn)可以使非神經(jīng)??漆t(yī)護(hù)人員、患者家屬及陪護(hù)人員提高對(duì)卒中的認(rèn)識(shí),及時(shí)會(huì)診、確診。

    ③優(yōu)化流程及通暢的綠道是減少院內(nèi)延遲的關(guān)鍵[8]。建立院內(nèi)卒中應(yīng)急流程,包括卒中應(yīng)急評(píng)估小組、快速影像檢驗(yàn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、卒中單元、導(dǎo)管室及麻醉科準(zhǔn)備等。應(yīng)定期開展對(duì)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和院內(nèi)卒中應(yīng)急流程的持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化。研究顯示,院內(nèi)AIS在診斷過程中耽擱了大量時(shí)間[6],會(huì)診的低效和轉(zhuǎn)科進(jìn)一步延誤了治療,有研究顯示轉(zhuǎn)科是耽擱時(shí)間最長的環(huán)節(jié)[1]。本研究中起病至?xí)\評(píng)估的平均時(shí)間為29.8 min,完成CT 至轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)平均耗時(shí)34.5 min,延誤最多,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致;轉(zhuǎn)科-開始股動(dòng)脈穿刺平均耗時(shí)47.3 min,考慮這一期間涉及術(shù)前準(zhǔn)備、協(xié)調(diào)麻醉科及導(dǎo)管室等較多環(huán)節(jié),相對(duì)而言尚可接受。綜上所述,院內(nèi)卒中患者會(huì)診、轉(zhuǎn)科及運(yùn)送模式需重點(diǎn)關(guān)注,應(yīng)定期對(duì)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,反復(fù)調(diào)整、改進(jìn)流程[9]。

    ④嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,不斷改善醫(yī)療條件。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范可以盡量避免院內(nèi)卒中發(fā)生[10]。特別是提高非神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)院內(nèi)卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),可以預(yù)防院內(nèi)卒中的發(fā)生同時(shí)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。此外嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范可以盡快明確是否適合溶栓及血管內(nèi)治療,縮短延誤;而不斷改善醫(yī)療條件,優(yōu)化布局,銜接流暢,可以減少各環(huán)節(jié)因等待浪費(fèi)的時(shí)間。

    ⑤注重細(xì)節(jié),因地施策??梢葬槍?duì)醫(yī)院自身情況,制定腦卒中綠色通道的時(shí)間管理目標(biāo)以及院內(nèi)卒中快速反應(yīng)的口袋卡片,建立考核機(jī)制。

    院內(nèi)AIS患者的預(yù)后與患者的發(fā)病機(jī)制、嚴(yán)重程度、識(shí)別過程及耗時(shí)、治療條件和方法等密切相關(guān),臨床上應(yīng)加強(qiáng)卒中知識(shí)的宣講,促進(jìn)公眾對(duì)卒中的認(rèn)知和重視,提高神經(jīng)專科醫(yī)師對(duì)卒中的識(shí)別及處置能力,同時(shí)提升各相關(guān)科室協(xié)同治療水平,優(yōu)化流程,縮短院內(nèi)延遲時(shí)間,最終提高救治效果,改善患者預(yù)后。

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