基于數(shù)據(jù)挖掘名老中醫(yī)辨治人流術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)案數(shù)據(jù)解構(gòu)

高原 朱垚 陸明 馬金輝 徐子緣 仲濤立 唐心怡

摘要：目的：基于中醫(yī)學(xué)科特色，引入文本挖掘法并改進(jìn)研究模式，結(jié)合原始醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘，從中分析人流術(shù)后并發(fā)癥及中醫(yī)藥復(fù)合干預(yù)方案研究。方法：通過Medcase數(shù)據(jù)處理平臺，對人流術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)案進(jìn)行解構(gòu)分析，并結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘分析運(yùn)用規(guī)律。結(jié)果：本次研究涉及病例58人次，109診次，涉及病機(jī)27條，癥狀68種，舌象17種，脈象15種，藥物176種，藥物種類覆蓋8大類。結(jié)論：人流術(shù)后主要以“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“血癥”、“惡露不絕”等證為主，核心癥狀為月經(jīng)量少、色暗、腹痛、乏力，相關(guān)舌脈為“舌質(zhì)淡白”、“脈細(xì)沉弦”，核心病機(jī)中臟腑辯證多為腎虛、肝郁，氣血辯證多為血虛、血瘀、氣虛，常用藥物當(dāng)歸、菟絲子、甘草、白芍、香附、熟地等改善血虛血瘀。

關(guān)鍵詞：人流術(shù)后;數(shù)據(jù)挖掘;名老中醫(yī);臨床經(jīng)驗;解構(gòu)研究

【中圖分類號】R28 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）13--03

人工流產(chǎn)，簡稱人流，是指妊娠3個月內(nèi)用人工或藥物方法將妊娠組織物從子宮里清除。人流手術(shù)不管是從身體還是心理來講，對女性的危害都是極大的，因此術(shù)后并發(fā)癥也成為了困擾女性的一大問題。人流后引起的病癥主要包括月經(jīng)過少、出血、閉經(jīng)等，常常伴有腰膝酸軟、乏力、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)藥干預(yù)治療此類術(shù)后并發(fā)癥有著獨(dú)特優(yōu)勢，尤其是名老中醫(yī)們會有獨(dú)家經(jīng)驗，為了臨床進(jìn)一步優(yōu)化診治方案，需要系統(tǒng)整理醫(yī)案數(shù)據(jù)?，F(xiàn)運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對中藥干預(yù)人流術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)案進(jìn)行解構(gòu)研究，從而更好地在臨床應(yīng)用。

1 ?資料與方法

1.1 ?資料來源 ?以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫為檢索范圍，以“（SU='人流術(shù)后' OR SU='手術(shù)流產(chǎn)' OR SU='藥流'） AND （SU='國醫(yī)大師' OR SU='名老中醫(yī)'） AND （SU='驗案' OR SU='經(jīng)驗' OR SU='治驗'）”為檢索式，檢索時間段設(shè)置為19880101-20190930，進(jìn)行研究論文檢索，采集相關(guān)醫(yī)案論文共41篇，形成論文數(shù)據(jù)庫。論文數(shù)據(jù)庫保留Download Index索引清單，進(jìn)行雙人復(fù)核，確保論文數(shù)據(jù)庫與索引清單的量值一致。

1.2 ?數(shù)據(jù)庫構(gòu)建 ?在論文數(shù)據(jù)庫的基石上，采用 Medcase Ver3.8 診籍系統(tǒng)，進(jìn)行臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)提取，提取專病醫(yī)案58人次，109診次，建立人流術(shù)后專病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。錄入完成后進(jìn)行二次數(shù)據(jù)審核。

1.3 ?數(shù)據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①論文醫(yī)案中明確診斷或病史描述為“人流術(shù)后”或“手術(shù)流產(chǎn)”;②醫(yī)案資料完整，存在中藥內(nèi)服干預(yù)方案，并且包含臨床表現(xiàn)、診斷、證候和或病機(jī)和或治法、用藥等內(nèi)容。③論文醫(yī)案描述中存在可對療效進(jìn)行判別的癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)校驗復(fù)核確認(rèn)在不同論文中，記錄了同一主診醫(yī)師相同醫(yī)案，排除時序首位記錄外的所有醫(yī)案。

1.4 ?數(shù)據(jù)預(yù)處理 ?針對人流術(shù)后專病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中在醫(yī)案文本錄入與研究數(shù)據(jù)提取過程中發(fā)現(xiàn)明顯的癥狀、病機(jī)、藥物等數(shù)據(jù)源中的錯字、別字、誤字、異字及檢查單位、劑量的錯記、誤記、漏記等非研究性數(shù)據(jù)噪點(diǎn)，進(jìn)行溯源性預(yù)處理，達(dá)到降噪、優(yōu)化的目的。溯源數(shù)據(jù)值與修正數(shù)據(jù)值進(jìn)行不同研究人員實(shí)時雙備份標(biāo)記。

1.5 ?數(shù)據(jù)規(guī)范化 ?預(yù)處理后的醫(yī)案研究數(shù)據(jù)庫整體數(shù)據(jù)，按照研究分析算法類型的不同，進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)范化。規(guī)范化中醫(yī)藥術(shù)語分項集進(jìn)行，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]進(jìn)行規(guī)范;藥物項集參照《中藥學(xué)》[2]進(jìn)行規(guī)范。數(shù)據(jù)規(guī)范化操作參考《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)》[3]操作執(zhí)行。

1.6 ?數(shù)據(jù)分析 ?本研究數(shù)據(jù)分析采用Medcase Ver3.8 診籍中醫(yī)師工作室-名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承輔助平臺，該平臺系江蘇省科技創(chuàng)新專項研究成果，由南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)大師周仲瑛工作室、第二臨床醫(yī)學(xué)院、人工智能與信息技術(shù)學(xué)院的專家聯(lián)合研發(fā)[4]，已在江蘇地區(qū)中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研單位廣泛使用。本研究數(shù)據(jù)分析還采用Medcase Ver3.8 的子系統(tǒng)XMiner V1.0中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘平臺[4]進(jìn)行格式化和編碼，并根據(jù)文本特征計算數(shù)據(jù)權(quán)重，參考《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)分析操作標(biāo)準(zhǔn)》[5]操作執(zhí)行數(shù)據(jù)降維、極值處理、標(biāo)值調(diào)參以及挖掘運(yùn)算分析并提供數(shù)據(jù)可視化表達(dá)。

2 ?結(jié)果與分析

2.1 ?研究總體描述 ?本研究納入醫(yī)案58人次，109診次。最大年齡40歲，最小年齡20歲，平均年齡為30歲，涉及臨床癥狀68種，舌象17種，脈象15種，藥物176種。

2.2 ?醫(yī)案療效評估 ?本次研究醫(yī)案58則，其中僅記錄初診的單診次醫(yī)案29則，記錄復(fù)診的多診次醫(yī)案29則，復(fù)診癥狀改善陽性醫(yī)案29則，復(fù)診臨床癥狀改善率為100%;

2.3 ?癥狀分布 ?醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及臨床表現(xiàn)共68條，出現(xiàn)總頻次461次，標(biāo)列頻數(shù)值大于5的病機(jī)共22條，累計頻次為364次，占全部醫(yī)案癥狀總頻次的78.96%，高頻病機(jī)具體分布如表1。

2.4 ?舌象分布 ?醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及舌象共17條，出現(xiàn)總頻次221次，標(biāo)列頻數(shù)值大于7的舌象共8條，累計頻次為196次，占全部醫(yī)案舌象總頻次的88.67%，頻數(shù)遞減序列如下：質(zhì)紅，苔白，質(zhì)淡，質(zhì)暗，苔黃，苔薄，瘀斑瘀點(diǎn)，苔少。

2.5 ?脈象分布 ?醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及脈象共15類，出現(xiàn)總頻次178次，標(biāo)列頻數(shù)值大于3的脈象共7條，累計頻次為167次，占全部醫(yī)案脈象總頻次的92.82%，頻數(shù)遞減序列如下：細(xì)、沉、弦、數(shù)、滑、澀、弱、無力、濡。

2.6 ?病機(jī)分布 ?醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及病機(jī)共27條，出現(xiàn)總頻次200次，標(biāo)列頻數(shù)值大于3的病機(jī)共16條，累計頻次為175次，占全部醫(yī)案病機(jī)總頻次的87.5%，高頻病機(jī)分布見表2。

2.7 ?藥物分布 ?醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及藥物共176種，出現(xiàn)總頻次1478次，標(biāo)列頻數(shù)值大于15的藥物共28條，累計頻次為924次，占全部醫(yī)案藥物總頻次的62.52%，高頻藥物具體分布如表3。

3 ?討論

3.1 ?數(shù)據(jù)解析

在表1高頻臨床表現(xiàn)分布中，人流術(shù)后主要癥狀為月經(jīng)量少、腰酸、色暗、乏力。其中與血虛有關(guān)的癥狀有月經(jīng)量少、色淡、閉經(jīng)、面色無華、惡露5條，占總頻次22.8%;與血瘀有關(guān)的癥狀有月經(jīng)有塊、色暗、出血、閉經(jīng)、易怒、乳痛6條，占總頻次27.2%;與氣虛有關(guān)的癥狀有口干、乏力、頭昏3條，占總頻次12.1%;與肝郁有關(guān)的癥狀有腹脹、乳痛、易怒、便溏4條，占總頻次12.6%;與腎虛有關(guān)的癥狀有腰酸、帶下量多、腰膝酸軟3條，占總頻次12.1%。臨床表現(xiàn)數(shù)據(jù)提示人流術(shù)后多出現(xiàn)與血虛、血瘀、氣虛有關(guān)的癥狀，肝郁、腎虛的癥狀也較為明顯。舌象數(shù)據(jù)提示人流術(shù)后的臨床涉及舌象范圍較窄，總體舌質(zhì)以紅、白、淡居多，反映氣血兩虛，以虛癥為主，而瘀斑瘀點(diǎn)這種特殊舌象則反映了瘀血的病機(jī)也多見。脈象數(shù)據(jù)提示人流術(shù)后的臨床涉及脈象范圍較寬，總體脈象以細(xì)、沉、弦為主，從側(cè)面反映所涉及的病癥屬陰，屬里，屬虛，屬濕較多，主肝病，虛勞內(nèi)傷，中氣不足。數(shù)據(jù)結(jié)果多指向氣血兩虛，諸虛勞損的病理狀態(tài)。

由表2可見高頻病機(jī)中，“血瘀”病機(jī)有3條，“血虛”病機(jī)有3條，“氣虛”有3條，腎相關(guān)病機(jī)6條，肝相關(guān)病機(jī)3條。在高頻病機(jī)（頻數(shù)值大于10）中，主要病機(jī)“瘀血阻滯”占總頻數(shù)值的35.7%、“沖任失調(diào)”占24.5%、“腎虛肝郁”占16.3%。數(shù)據(jù)提示病位多在肝腎;病性有虛有實(shí)，多為虛證。由表3可見高頻藥物中，活血藥共8種，補(bǔ)氣藥共5種，補(bǔ)陽藥共5種，補(bǔ)血藥3種，滋陰藥3種，化濕藥2種。在高頻藥物（頻數(shù)值大于30）中，補(bǔ)血藥占32.1%;補(bǔ)氣藥占23.4%;活血藥占12.9%。數(shù)據(jù)提示在人流術(shù)后醫(yī)案的核心藥物中，臨床使用上針對不同癥狀使用不同性質(zhì)的藥物，多用補(bǔ)血、活血藥，同時加以溫陽、補(bǔ)氣、滋陰等藥物;這也表明針對人流術(shù)后血虛血瘀的病機(jī)，對癥下藥，辨證施治。

3.2 ?人流術(shù)后月經(jīng)過少病機(jī)探析

月經(jīng)過少的病機(jī)有虛有實(shí)，虛證多以氣血虛弱為主，血?？仗?，經(jīng)血生化乏源;實(shí)證多以瘀血阻滯為主，血行不暢;病位在肝腎，與脾的關(guān)系也尤為密切?！吨T病源候論》有記載：“墮胎損經(jīng)脈，損經(jīng)脈，故血不止也”。經(jīng)脈受損，流血不止，營血虧虛，流失的精血僅靠自身的調(diào)節(jié)不能在短時間得到補(bǔ)充和恢復(fù)，于是血海不充，月經(jīng)過少。人流手術(shù)用金刃直接作用于胞宮[6]，致使胞宮直接受損，阻滯脈絡(luò);或手術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，感受外邪，邪與血互結(jié)成瘀;或排出除不凈，殘留為瘀。這些因素均致瘀血阻滯胞宮，沖任氣血不暢，血行受阻，經(jīng)行量少。由此，高頻病機(jī)數(shù)據(jù)中頻數(shù)值最高的“瘀血阻滯”“沖任失調(diào)”可以很好印證?！秼D科玉尺·卷三小產(chǎn)》[7]曾道：“是知正產(chǎn)者，正如果中栗熟，其殼自開，兩無所損。半產(chǎn)者，則猶采斫新栗。碎其膚殼。損其皮膚。然后取得其實(shí)”。故而流產(chǎn)就像栗未熟而借助外力強(qiáng)硬破殼取出果實(shí)，必然會造成損傷[8]。人流手術(shù)違背了人類繁衍的自然規(guī)律，所以需要加倍調(diào)護(hù)，總以補(bǔ)血生肌養(yǎng)臟，才可恢復(fù)元?dú)?。《素問·上古天真論》中講到：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”月經(jīng)產(chǎn)生以腎為主，“經(jīng)水出諸腎”，若腎氣盛，則月事以時下;若腎氣虛，則精血不足，沖任失調(diào)，月經(jīng)量少。肝藏血，“女子以肝為先天”，肝主疏瀉，若是因人流導(dǎo)致長期情緒抑郁，則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯胞宮，月經(jīng)過少;此外肝郁乘脾，脾虛則氣血生化乏源，血海虧虛，遂月經(jīng)過少。在高頻病機(jī)分布表中，雖然“脾虛失運(yùn)”的病機(jī)排在末尾，但也是常見且重要的致病因素。

3.3 ?人流術(shù)后閉經(jīng)病機(jī)探析

人流術(shù)后閉經(jīng)為月經(jīng)過少的重癥，血枯經(jīng)閉，病機(jī)主要為腎虛血瘀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述：“月事不來者，胞脈閉也?！遍]經(jīng)的病機(jī)與月經(jīng)過少有相似之處，只不過程度更深。病機(jī)同樣有虛有實(shí)，虛者主要為經(jīng)血生成障礙，導(dǎo)致胞宮空虛，無血可下;實(shí)者多為胞宮阻塞，導(dǎo)致經(jīng)血運(yùn)行受阻或氣血郁滯。閉經(jīng)與腎、肝、脾功能失調(diào)有關(guān)?！啊蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》[9]道：“經(jīng)血應(yīng)期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虛，水谷減少，血無由生，始則血來少而色淡，后且閉絕不通。治以大補(bǔ)脾胃為主”。說明脾胃的正常功能對月經(jīng)來潮起重要作用。人流后婦人子宮器質(zhì)性損傷，易多郁、多瘀，氣結(jié)血滯而致閉經(jīng)。正如表2中“腎虛肝郁”“腎虛血瘀”的高頻數(shù)值提示，女子“以血為本，以氣為用”，氣行則血行，腎氣虛難以推動血行，日久結(jié)成瘀血，瘀血阻于脈道，新血無處化生，血運(yùn)不暢，則有礙于腎氣的化生及腎精的充養(yǎng)，進(jìn)而加重腎虛，故本病多屬腎虛血瘀，在治療人流術(shù)后閉經(jīng)時要抓住此辯證要點(diǎn)。

人工流產(chǎn)術(shù)所造成的閉經(jīng)主要是繼發(fā)性閉經(jīng)，由于人流次數(shù)過多或是刮宮不當(dāng)所形成的宮頸管內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜基層受損，從而導(dǎo)致宮頸與宮腔粘連。李靈芝教授[10]認(rèn)為治療人流術(shù)后閉經(jīng)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治療當(dāng)以祛瘀為先，繼以補(bǔ)腎?！梆鲅混睿卵簧敝挥叙鲅?，血液正常流動，再行補(bǔ)腎之法，方能使藥力隨氣血運(yùn)行，達(dá)于周身，濡養(yǎng)臟腑，腎精充足，方能按時而下。表3高頻藥物中包含一些經(jīng)典方劑，如用左歸丸、六味地黃丸補(bǔ)益肝腎，用桃紅四物湯活血化瘀，用八珍湯來補(bǔ)益氣血，用四逆散和四物湯理氣行滯，從側(cè)面反映人流術(shù)后閉經(jīng)的病機(jī)特點(diǎn)。因此，辨證論治，對癥下藥，才能達(dá)到最好的療效。

3.4 ?人流術(shù)后惡露不絕病機(jī)探析

人流術(shù)后惡露不絕等出血癥的病因主要為沖任不固、氣虛、血瘀。具體探究主要有以下三種情況：第一，惡露由血化生，產(chǎn)婦分娩時用力、陣痛和出血，以及產(chǎn)后汗出、泌乳，元?dú)馐軗p，氣隨血耗，氣虛攝血無力導(dǎo)致出血;第二，寒邪侵入胞宮，血為寒凝，搏結(jié)成瘀，血不歸經(jīng)，引起出血;第三，產(chǎn)后亡血傷津，營陰受損導(dǎo)致虛熱內(nèi)生，或情志不佳，肝郁化火等，均可導(dǎo)致熱擾沖任，迫血妄行。常見證型[11]有氣虛（子宮收縮乏力致子宮復(fù)舊不良）、血瘀（胎盤、胎膜殘留）和血熱（子宮內(nèi)膜炎）三型。其中以氣虛型、血瘀型多見，符合表2高頻病機(jī)中數(shù)據(jù)提示的“氣血虛弱”“瘀血阻滯”。面對人流術(shù)后耗氣傷血、正氣虧虛誘發(fā)子宮復(fù)舊不全惡露不絕的現(xiàn)象，在瘀血內(nèi)生和沖任不固的狀態(tài)下，治療的核心[12]應(yīng)該是“補(bǔ)益氣血、活血化瘀”。高頻藥物表提示生化湯加減配伍療效顯著，祛瘀生新不留滯。此外，在臨床上對于陰虛內(nèi)熱致血熱型惡露不絕，治療應(yīng)立足于虛和瘀兩個要點(diǎn)，補(bǔ)益不能太過，要活血化瘀但又不能傷血，要辛散祛邪但又不能傷津耗液而損傷正氣，應(yīng)適當(dāng)配伍發(fā)散清熱藥，在高頻病機(jī)表中“虛熱內(nèi)擾”“血熱血瘀”雖然排名較后，但不可忽視。

產(chǎn)后惡露不絕的發(fā)生往往病因復(fù)雜，氣虛、血瘀、血熱三種病理狀態(tài)往往相互兼夾。產(chǎn)時和產(chǎn)后耗傷氣血，陰血不足則虛火內(nèi)生，火熱灼燒陰血，可致血瘀內(nèi)停;元?dú)馐軗p，不能助血運(yùn)行，也致瘀血內(nèi)生，瘀久也可化熱;而產(chǎn)后正氣虛損，胞脈空虛，易感淫邪，釀生熱毒。因此在臨床實(shí)際中，單純補(bǔ)氣祛瘀法療效不佳，依據(jù)患者體征表現(xiàn)，對藥物予以加減，虛則補(bǔ)之，瘀則化之，熱則清之，注意補(bǔ)氣不留瘀，祛瘀不傷正。

4 ?結(jié)論

綜上所述，對于人流術(shù)后的不同疾病，中醫(yī)治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢，副作用較小，安全性較高，辨病和辨證相結(jié)合，通過調(diào)節(jié)人體臟腑氣血平衡，從而減少人流術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。更加關(guān)注婦女心理和生理健康，提高其生活質(zhì)量，維護(hù)社會和諧和家庭穩(wěn)定。

近年來，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛，有相關(guān)研究者將數(shù)據(jù)挖掘運(yùn)用在名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承的劑型[13]、病癥[14]、藥對[15]、成藥[16]、病機(jī)[17]等諸多方面，全面總結(jié)名老中醫(yī)多維度的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。目前運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘析技術(shù)對人流術(shù)后并發(fā)癥的研究尚不多見，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)解構(gòu)名老中醫(yī)干預(yù)人流術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)案數(shù)據(jù)，對臨床辨證與用藥有參考意義。

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第一作者：高原，女，2000年4月生，漢，江蘇省南通人，本科，南京中醫(yī)藥大學(xué)，醫(yī)學(xué)院·整合醫(yī)學(xué)學(xué)院，中醫(yī)九專業(yè)2018級。

*通訊作者：朱垚，男，1979年1月生，漢，江蘇省南京人，中醫(yī)博士，副教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)。主要方向：國醫(yī)大師周仲瑛學(xué)術(shù)思想傳承，中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究，中醫(yī)大數(shù)據(jù)信息處理

*基金資助：南京中醫(yī)藥大學(xué)橫向課題（2019008;2019006;2019061;2019062;2019064）;江蘇省六大人才高峰項目（013034004002）;江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”（2018）III-0121;江蘇省科技型企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金（BC2015022）