阿扎司瓊不同給藥時(shí)間預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的臨床研究

劉加葭 衣曉卓 許安之 莫宗健 周家丞 馮達(dá)凱

摘要：目的 觀察阿扎司瓊（Azasetron）不同給藥時(shí)間對(duì)預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的效果。 方法 選取2021年5月至2021年7月于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科及生殖醫(yī)學(xué)科ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、年齡18到50歲之間行婦科腹腔鏡手術(shù)患者共60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為3組，每組20例。其中，A組為在全麻誘導(dǎo)前靜脈滴注阿扎司瓊10mg;B組為在手術(shù)結(jié)束后拔管前靜脈滴注阿扎司瓊10mg;C組為在拔管后出手術(shù)室前靜脈滴注阿扎司瓊10mg。觀察患者術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生情況。結(jié)果 三組患者48h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率分別為20.00%、45.00%、75.00%，A組PONV發(fā)生率與C組比較，B組與C組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在全誘導(dǎo)前靜脈滴注阿扎司瓊可以更有效的預(yù)防PONV的發(fā)生，減少患者痛苦，加速康復(fù)。

關(guān)鍵詞： 術(shù)后惡心嘔吐; 婦科;腹腔鏡;阿扎司瓊

【中圖分類號(hào)】R97 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）13--01

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥[1]。研究發(fā)現(xiàn)全麻患者術(shù)后惡心嘔吐的平均發(fā)生率為20%～40%。腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短，而且康復(fù)時(shí)間短，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，且易被患者接受。但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后PONV的高發(fā)，甚至達(dá)到53%～72%，PONV帶給了患者巨大的痛苦。腹腔鏡手術(shù)發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的概率高于其他類型手術(shù)[2]，且婦科腹腔鏡手術(shù)本身存在諸多PONV發(fā)生的高危因素[3]，如女性患者、二氧化碳?xì)飧沟?，致使婦科腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生率高達(dá)50.0%～88.2%[4]。5-羥色胺受體（5-HT3）拮抗劑具有明顯預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐作用，阿扎司瓊是高選擇性5-羥色胺受體阻斷劑，可以有效防治惡心嘔吐的發(fā)生，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。籍此，本研究目的為比較阿扎司瓊的不同給藥時(shí)間對(duì)預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究所選患者為ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、18-50歲絕經(jīng)前婦女，該年齡區(qū)患者是PONV的高發(fā)患者，且排除了激素的影響。本研究選取60例婦科腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)均等分為3組，A組患者平均年齡為36歲;B組患者平均年齡為37歲;C組患者平均年齡為33歲。各組均于術(shù)中采取相同的麻醉方式，于不同時(shí)間給予止吐藥阿扎司瓊10mg。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究所選取的患者均在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中ASA I～I(xiàn)I級(jí)范圍內(nèi)，術(shù)前無腸胃異?；驉盒膰I吐的患者，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病，各臟器功能及電解質(zhì)正常，無焦慮癥、抑郁癥藥物治療中患者，無其他因素服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物患者，均沒有手術(shù)禁忌癥，術(shù)前48h內(nèi)均未使用過任何抗惡心嘔吐藥物，無藥物過敏史患者。三組患者在年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)方式、氣腹時(shí)間、氣腹壓力、術(shù)后數(shù)據(jù)采集時(shí)間間隔等變量上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.3 麻醉方法

快速誘導(dǎo)，氣管插管，全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：右美托咪定1g/kg泵注十分鐘，丙泊酚2.5mg/kg靜注，舒芬太尼0.5g/kg緩慢靜注，羅庫溴銨0.8mg/kg靜注，充分去氮給氧三分鐘后氣管插管。插管后靜脈微量泵注丙泊酚，瑞芬太尼及羅庫溴銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前開始腹腔沖洗時(shí)停肌松藥，開始縫合皮膚時(shí)停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4 研究方法及觀察指標(biāo)

隨機(jī)將60例患者均等分為3組。其中，A組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注阿扎司瓊10mg;B組為手術(shù)結(jié)束后拔管前靜脈滴注阿扎司瓊10mg;C組為拔管后出手術(shù)室前靜脈滴注阿扎司瓊10mg。采取雙盲法采集、歸納、處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集者收集各組術(shù)后48h內(nèi)的惡心嘔吐次數(shù)及嚴(yán)重程度，本研究記錄PONV分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)，未發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐;Ⅱ級(jí)，感覺惡心但無嘔吐;Ⅲ級(jí)，有惡心，半小時(shí)內(nèi)發(fā)生1～2次嘔吐;Ⅳ級(jí)，有惡心，半小時(shí)內(nèi)發(fā)生3次及以上嘔吐。分別記錄A、B、C三組0～24h、24～36h、36～48h發(fā)生惡心嘔吐的次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組之間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料、計(jì)數(shù)資料采用率表示采用X2檢驗(yàn)， 非正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)， P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B、C三組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況對(duì)照中，A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率（20.00%）與C組（75.00%）比較，B組（45.00%）與C組（75.00%）比較均有顯著差異（P<0.05）;但A組與B組比較無顯著差異（P>0.05），見表1。按本研究采取的PONV分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄A、B、C三組的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況，見表2。A、B、C三組在不同時(shí)間段的惡心嘔吐發(fā)生情況，見表3。

3討論

PONV是通過刺激外周反射和中樞引發(fā)的常見術(shù)后并發(fā)癥，盡管進(jìn)行了術(shù)前的藥物預(yù)防與術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作，以及術(shù)后的藥物治療，在很長一段時(shí)間內(nèi)，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象仍然存在。經(jīng)過一系列新型藥物的研制并得以應(yīng)用，該發(fā)生率降低至15%～20%。同時(shí)惡心與嘔吐也是最為常見的麻醉并發(fā)癥，一般會(huì)在術(shù)后24～48h內(nèi)發(fā)生，嚴(yán)重的患者將持續(xù)3～5天。因此本研究分別收集各組術(shù)后24小時(shí)、36小時(shí)、48小時(shí)的惡心嘔吐次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

通過我們的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者發(fā)生惡心嘔吐都在術(shù)后0～24h內(nèi)，在24～36h發(fā)生的患者很少，在36～48h內(nèi)發(fā)生的幾乎沒有。但由于本研究所選取的樣本容量較小，且手術(shù)較為常規(guī)，所以隨機(jī)調(diào)查的患者中并沒有出現(xiàn)非常嚴(yán)重的惡心嘔吐情況，惡心嘔吐均發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。以及，由于在數(shù)據(jù)收集的過程中，每個(gè)患者的配合程度不同，患者自行記錄的惡心嘔吐發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)的不精準(zhǔn)性，患者對(duì)惡心、嘔吐兩者概念的認(rèn)知、判斷的不同或不準(zhǔn)確，導(dǎo)致其記錄的數(shù)據(jù)可能存在偏差，使本研究的調(diào)查結(jié)果存在誤差。但仍可初步提示，在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的概率最大、次數(shù)最多。

PONV的發(fā)生由諸多因素主導(dǎo)，包括麻醉藥物作用、手術(shù)類型、患者自身等。腹腔鏡術(shù)后引起的疼痛等刺激，使腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT3，從而引起惡心嘔吐。因此，需要一種有效的方法預(yù)防PONV的發(fā)生，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦，具有重要意義。

我們意在研究婦科腹腔鏡手術(shù)下，以阿扎司瓊為單一止吐藥，在不同時(shí)間給藥時(shí)的預(yù)防效果，即在麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束后拔管前、拔管后出手術(shù)室前三個(gè)不同給藥時(shí)間靜注給藥。雙盲法采集數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

止吐藥物上，本研究采用的阿扎司瓊是預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的有效拮抗劑，且具有藥物副作用低等優(yōu)勢(shì)。阿扎司瓊通過外周和中樞的雙重止吐作用阻斷5-HT3與相應(yīng)的受體結(jié)合。阿扎司瓊是繼格拉司瓊和昂丹司瓊后出現(xiàn)的一種對(duì)5-HT3受體選擇性更強(qiáng)，高效阻斷迷走神經(jīng)末梢5-HT和5-HT3受體的結(jié)合，達(dá)到從中樞止吐的作用;并可降低胃動(dòng)素水平，減輕惡心嘔吐癥狀，恢復(fù)腸胃正常功能;阿扎司瓊還能抑制第四腦室后支區(qū)釋放5-HT3，進(jìn)一步降低PONV的發(fā)生率。阿扎司瓊對(duì)毒蕈膽堿能M受體無作用，不良反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)多巴胺D2受體無作用，幾乎無錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)。手術(shù)類型上，腹腔鏡手術(shù)部位位于腹部中下，存在交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)等神經(jīng)，手術(shù)時(shí)易因器械操作使神經(jīng)興奮，誘發(fā)PONV;同時(shí)二氧化碳人工氣腹及氣腹后大量二氧化碳進(jìn)入血液等也會(huì)產(chǎn)生惡心嘔吐。患者方面，研究發(fā)現(xiàn)女性患者PONV的發(fā)生率約為男性患者的2-3倍（青春期前及老年期差異并不顯著），手術(shù)可能刺激女性患者血漿內(nèi)的性激素與黃體酮的改變，導(dǎo)致腦干及后區(qū)的嘔吐敏感。同時(shí)麻醉藥物的作用時(shí)間及誘導(dǎo)過程也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的惡心嘔吐影響。此外，有吸煙惡習(xí)、PONV或暈吐病史的患者也可能會(huì)影響POVN的發(fā)生?？傊g(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)理是復(fù)雜且仍在探索的，也是臨床上亟待解決的問題。

因此，本實(shí)驗(yàn)控制手術(shù)麻醉方法為全憑靜脈麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的病人作為觀察對(duì)象，且選取18-50歲的成年絕經(jīng)前女性，避免了女性激素水平及許多實(shí)際因素的影響[4]，選擇三個(gè)不同時(shí)間給藥，以更好的研究不同時(shí)間給藥預(yù)防PONV發(fā)生率的真實(shí)情況。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，阿扎司瓊在不同時(shí)間給藥可以減少全憑靜脈麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后PONV的發(fā)生率。A組與C組，B組與C組進(jìn)行組間比較，差異均有顯著性（P<0.05），A組與B組進(jìn)行組間比較，差異無顯著性（P>0.05），盡管本研究是樣本量小，可能存在誤差，但仍可以提示預(yù)防性給藥的可行性和必要性。

綜上所述，阿扎司瓊在麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束后拔管前、拔管后出手術(shù)室前三個(gè)不同給藥時(shí)間靜注給藥均能有效降低婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后PONV的發(fā)生率，但在麻醉誘導(dǎo)前靜注的效果更好。因此，推薦在麻醉誘導(dǎo)前靜注阿扎司瓊以更有效的預(yù)防PONV的發(fā)生，盡可能減輕患者的痛苦，值得在臨床中廣泛應(yīng)用與推廣。

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