改良主管切開術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察

劉德洪

摘要：目的：比較改良主管切開術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式在高位復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2020年6月-2021年8月100例醫(yī)院收治高位復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)分組。對(duì)照組采取傳統(tǒng)掛線手術(shù)，觀察組則采取改良主管切開術(shù)。比較兩組患者術(shù)后1dVAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門瘢痕發(fā)生率的差異，并比較兩組術(shù)后不同時(shí)間創(chuàng)面VEGF與VEFG-2水平的差異。結(jié)果：①觀察組術(shù)后1dVAS評(píng)分為（3.2±1.5）分，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.3±5.3）天，肛門瘢痕發(fā)生率為8.0%;對(duì)照組術(shù)后1dVAS評(píng)分為（5.6±1.8）分，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（31.5±4.8）天，肛門瘢痕發(fā)生率為24.0%，觀察組術(shù)后1dVAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門瘢痕發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。②觀察組術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF分別為（0.42±0.10）ug/cm2和（0.47±0.11）ug/cm2，術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF-2分別為（0.45±0.08）ug/cm2和（0.49±0.09）ug/cm2，對(duì)照組術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF分別為（0.35±0.05）ug/cm2和（0.42±0.07）ug/cm2，術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF-2分別為（0.38±0.06）ug/cm2和（0.43±0.07）ug/cm2， 觀察組術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF與VEFG-2水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：改良主管切開術(shù)相比于傳統(tǒng)掛線手術(shù)有著更高的應(yīng)用價(jià)值，能夠減輕切口疼痛感，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少肛門瘢痕發(fā)生率，可降低手術(shù)對(duì)患者肛門功能的影響，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞：改良主管切開術(shù);掛線手術(shù);高位復(fù)雜性肛瘺

【中圖分類號(hào)】R4 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）13--01

肛瘺是指肛門直腸周圍膿腫潰破引起的肛門直腸瘺，其在肛腸科的發(fā)生率為1.5～2.5%[1]，常見于20～40歲人群，且嬰幼兒也有較高的發(fā)生率，男性發(fā)生率高于女性。肛瘺根據(jù)發(fā)病部位位于齒線之上或者之下，細(xì)分為高位肛瘺和低位肛瘺。同時(shí)根據(jù)瘺管數(shù)量可分為單純肛瘺和復(fù)雜肛瘺，單純肛瘺通常只有一條瘺管，而復(fù)雜肛瘺則有多條瘺管，若瘺管過長(zhǎng)或較為迂曲，也可納入復(fù)雜肛瘺范圍。目前臨床對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺主要是采取手術(shù)治療，其中掛線手術(shù)是該病的經(jīng)典術(shù)式，技術(shù)成熟其療效好，但是術(shù)后疼痛感明顯，會(huì)影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[2]，因此需要尋找更加高效安全的術(shù)式。改良主管切開術(shù)是在傳統(tǒng)主管切開術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，其對(duì)肛門的影響下，能夠有效保護(hù)肛門功能，且術(shù)后疼痛感輕，在臨床得到了推廣應(yīng)用[3]。為了觀察不同術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值，文章選取2020年6月-2021年8月100例醫(yī)院收治高位復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行對(duì)照觀察，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取2020年6月-2021年8月100例醫(yī)院收治高位復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)分組。觀察組男28例，女22例;年齡26～58歲，平均為（40.6±5.6）歲;病程1～3個(gè)月，平均為（1.5±0.4）個(gè)月。對(duì)照組男30例，女20例;年齡25～59歲，平均為（40.1±5.4）歲;病程1～4個(gè)月，平均為（1.7±0.3）個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)探診、MRI確診為高位復(fù)雜性肛瘺;②患者及家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺肝腎器質(zhì)性疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;②過往肛腸手術(shù)史;③合并結(jié)核病、克羅恩病、難治性腸道病的患者。兩組一般資料差異無意義，具有可比性。

1.2方法

兩組患者術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備，做好術(shù)前檢查，常規(guī)禁食禁水、腸道準(zhǔn)備、術(shù)區(qū)備皮，采取局部阻滯麻醉。對(duì)照組采取傳統(tǒng)掛線手術(shù)，先用探針探查瘺管，并沿瘺管走向切開，清除感染灶及內(nèi)口，用橡皮筋從內(nèi)口穿出，拉緊橡皮筋兩端，用止血鉗鉗夾并剪除多余部分，之后沿切口邊緣剪除皮下組織，敞開創(chuàng)面并刮除瘺管肉芽組織。術(shù)后換藥時(shí)需要適當(dāng)緊線，預(yù)防假性愈合。通常術(shù)后1～2周掛線可以自動(dòng)脫落。

觀察組則采取改良主管切開術(shù)，探查瘺管及內(nèi)口位置，從內(nèi)口近端切開主管并向外延伸至肛緣2cm，切除內(nèi)口周圍病灶以及近端的瘺管壁，之后沿瘺管走向逐漸剝離至肛管直腸環(huán)上方，用刮匙刮除腐爛組織和增生肉芽，檢查出血點(diǎn)并電凝止血，若分支管道末端距離主管近，可擴(kuò)大主管，若距離遠(yuǎn)，則改道行一切口引流。創(chuàng)面用雙氧水沖洗后用紗布包裹。術(shù)后每天換藥，預(yù)防假性愈合。

兩組患者術(shù)后1～2d均給予流質(zhì)或半流質(zhì)食物，術(shù)后24h控制排便，術(shù)后1周預(yù)防性使用抗生素。排便后使用高錳酸鉀坐浴，換藥時(shí)用雙氧水沖洗創(chuàng)面并放置油紗條引流。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后1dVAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門瘢痕發(fā)生率的差異，并比較兩組術(shù)后不同時(shí)間創(chuàng)面VEGF與VEFG-2水平的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表述，兩組均數(shù)計(jì)量值采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表述，兩組計(jì)數(shù)值采用X2值檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組觀察指標(biāo)差異

觀察組術(shù)后1dVAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門瘢痕發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間創(chuàng)面VEGF與VEFG-2水平的差異

觀察組術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF與VEFG-2水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3.討論

肛瘺作為肛腸科的常見疾病，通常是由于肛腸膿腫潰破形成瘺。近些年來該病的發(fā)生率持續(xù)升高，尤其是青中年人群[4]。肛瘺通?？煞譃閮?nèi)口、瘺管、支管與外口。內(nèi)口通常是指瘺的入口，通常出現(xiàn)在肛竇周圍，在后正中線附近的檢出率高，也可出現(xiàn)于肛管或直腸。外口是感染潰破于皮膚表現(xiàn)形成或因肛周膿腫切開引流形成的切口[5]。外口多分布在肛管周圍。病原菌經(jīng)外口進(jìn)入管道之后引起管道，繼而引起組織潰破，若潰破部位在括約肌以上位置則被稱為高位肛瘺，以下則被稱為低位肛瘺[6]。根據(jù)瘺管及內(nèi)外口數(shù)量可以將其進(jìn)一步分為單純肛瘺和復(fù)雜肛瘺。單純肛瘺通常只有一個(gè)內(nèi)外口和一條瘺管，也是臨床中常見的類型。單純肛瘺若不及時(shí)治療，隨著感染累及范圍的擴(kuò)大，瘺管和內(nèi)外口數(shù)量增多，從而演變?yōu)閺?fù)雜肛瘺。高位復(fù)雜性肛瘺一直是比較棘手的類型，由于瘺管位置深，可能存在多條瘺管，且走向迂曲，很難探查內(nèi)口位置，增加手術(shù)難度[7]。對(duì)于此類患者的手術(shù)治療，不僅僅需要考慮到手術(shù)是否能夠?qū)⒉≡钔耆コ?，還需要考慮到手術(shù)對(duì)患者肛門功能及預(yù)后情況的影響。

高位復(fù)雜性肛瘺由于瘺管和內(nèi)口較多，容易出現(xiàn)重合的情況，加上還伴隨深部死腔，治療難度大，加上位于括約肌上方，不僅創(chuàng)面大且容易引起括約肌損傷，引起肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。過去臨床醫(yī)學(xué)主要是采取掛線手術(shù)治療，該術(shù)式主要是利用橡皮筋代替刀切割，在切斷瘺管管壁的同時(shí)，能夠預(yù)防周圍組織粘連及回縮的情況，能夠保護(hù)肛門功能，但是該術(shù)式需要術(shù)后緊線，在緊線時(shí)患者會(huì)感到劇烈疼痛，且至少需要1周掛線才會(huì)自動(dòng)脫落，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，影響患者的正常生活[8]。因此需要尋找更加有效的術(shù)式。改良主管切開術(shù)能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)掛線手術(shù)的不足，其主要是通過切開引流，消除感染灶，同時(shí)對(duì)分支瘺管進(jìn)行刮除引流，避免愈合感染，能夠減少手術(shù)造成的損傷，進(jìn)一步預(yù)防該病的復(fù)發(fā)，能夠保護(hù)肛門組織，減少術(shù)后肛門狹窄的問題發(fā)生，有助于縮短患者切口愈合時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量[9]。改良主管切開術(shù)能夠減小創(chuàng)面面積，有助于術(shù)后創(chuàng)面愈合，同時(shí)可以降低術(shù)后疼痛感，進(jìn)一步改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本次研究中觀察組術(shù)后1dVAS評(píng)分為（3.2±1.5）分，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.3±5.3）天，肛門瘢痕發(fā)生率為8.0%;對(duì)照組術(shù)后1dVAS評(píng)分為（5.6±1.8）分，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（31.5±4.8）天，肛門瘢痕發(fā)生率為24.0%，觀察組術(shù)后1dVAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門瘢痕發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），這說明改良主管切開術(shù)有著較好的應(yīng)用效果，具有愈合速度快、疼痛感輕的優(yōu)勢(shì)，可減少各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步改善了患者的預(yù)后情況。

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，通常需要經(jīng)過滲出期、肉芽生長(zhǎng)期和上皮細(xì)胞生長(zhǎng)期，創(chuàng)面形成的初期階段由于炎癥滲出物較多，壞死組織脫落，創(chuàng)面開始分泌各種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)膠原蛋白合成以及肉芽生長(zhǎng)，對(duì)于預(yù)防瘢痕形成具有重要的作用，上皮細(xì)胞生長(zhǎng)期則創(chuàng)面縮小至完全上皮化。生長(zhǎng)因子在創(chuàng)面修復(fù)中起到了重要的作用，VEGF在血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、擴(kuò)散、分化過程中發(fā)揮了重要的作用，能夠促進(jìn)毛細(xì)血管形成;而毛細(xì)血管能夠?yàn)槿庋可L(zhǎng)供血供氧，從而促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，因此測(cè)量創(chuàng)面的VEGF水平能夠反應(yīng)創(chuàng)面愈合情況。本次研究中觀察組術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF分別為（0.42±0.10）ug/cm2和（0.47±0.11）ug/cm2，術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF-2分別為（0.45±0.08）ug/cm2和（0.49±0.09）ug/cm2，對(duì)照組術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF分別為（0.35±0.05）ug/cm2和（0.42±0.07）ug/cm2，術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF-2分別為（0.38±0.06）ug/cm2和（0.43±0.07）ug/cm2，觀察組術(shù)后7、14天時(shí)的VEGF與VEFG-2水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），由此可見改良主管切開術(shù)的清除效果好，因此創(chuàng)面VEGF與VEFG-2含量高，可加速愈合速度。

綜上所述，改良主管切開術(shù)相比于傳統(tǒng)掛線手術(shù)有著更高的應(yīng)用價(jià)值，能夠減輕切口疼痛感，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少肛門瘢痕發(fā)生率，可降低手術(shù)對(duì)患者肛門功能的影響，值得推廣使用。

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