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    2型糖尿病患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值與血糖波動的影響因素分析*

    2021-01-04 02:29:02楊政李俊李青菊
    關(guān)鍵詞:微量白蛋白波動

    楊政,李俊,李青菊

    (鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,河南 鄭州 450014)

    慢性持續(xù)的高血糖狀態(tài)及血糖的波動會對2 型糖尿病患者機(jī)體造成損害。糖化血紅蛋白(HbA1c)作為平均血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)已在很多共識中得到確定,即使HbA1c 水平相同的患者,其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險也不同。BEJAN-ANGOULVANT 等[1]的隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示,HbA1c 水平降低與總體或心血管死亡率,或與2 型糖尿病患者的任何心血管或微血管并發(fā)癥均無關(guān)。隨著血糖監(jiān)測技術(shù)的提高及監(jiān)測方法的增多,越來越多的臨床證據(jù)表明,血糖的波動與2 型糖尿病患者的并發(fā)癥相關(guān)。血糖波動作為血糖控制的另一個方面,可能導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的額外風(fēng)險,且不依賴于HbA1c 水平[2]。文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示[3],餐后血糖波動及更常見的血糖波動比慢性持續(xù)性高血糖癥對氧化應(yīng)激具有更特異的觸發(fā)作用,2 型糖尿病的介入試驗不僅應(yīng)針對HbA1c 和平均血糖水平,還應(yīng)針對急性血糖波動。糖尿病腎病是最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一,是1 型糖尿病患者的主要死因,其早期表現(xiàn)為尿微量白蛋白增多。尿微量白蛋白與心血管疾病的發(fā)生和因心血管病致死事件密切相關(guān),已成為其危險預(yù)測因子。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophilto-lymphocyte ratio, NLR)作為新興的炎癥標(biāo)志物,近年來在很多領(lǐng)域受到關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)[4],NLR 可作為糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的預(yù)測因子。本研究主要探討2 型糖尿病患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值(urine microalbumin/creatine ratio, uACR)與血糖波動的影響因素。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年9月—2019年7月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科經(jīng)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system, CGMS)監(jiān)測的339 例2 型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017 版)》[5],典型的糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿、體重下降),隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或葡萄糖負(fù)荷后2 h ≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓、感染性疾病、腎病綜合征、急/慢性腎小球腎炎、腎小管疾病、腎血管狹窄、營養(yǎng)不良、腫瘤、嚴(yán)重心腦血管或肝腎功能不全,糖尿病酮癥酸中毒、妊娠及哺乳期婦女,風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病,血液系統(tǒng)疾病。我國進(jìn)行的一項多中心臨床研究提示中國成人的平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)參考標(biāo)準(zhǔn)是<3.9 mmol/L[6]。本研究首先依據(jù)MAGE 分組,MAGE<3.9 mmol/L 99 例(血糖波動正常組),MAGE ≥3.9 mmol/L 240 例(血糖波動異常組)。然后依據(jù)uACR 分組[7],uACR<30 mg/g 197 例(uACR正常組),uACR ≥30 mg/g 142 例(uACR 異常組)。

    1.2 研究方法

    血糖波動采用MAGE 進(jìn)行評價,記錄年齡、性別、病程、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、HbA1c、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、uACR 及NLR。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗,影響因素的分析采用逐步多因素Logistic 回歸分析模型,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 影響血糖波動的單因素分析結(jié)果

    血糖波動正常組與血糖波動異常組比較,病程、FPG、HbA1c、TC、NLR、uACR 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組的年齡、BMI、LDL-C、HDL-C、TG 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.2 影響血糖波動的多因素分析結(jié)果

    以病程、FBG、HbA1c、TC、NLR、uACR 作為自變量,以血糖波動是否正常為因變量,進(jìn)行逐步多因素Logistic回歸分析,α入=0.05,α出=0.10,結(jié)果顯示,病程[=1.040(95% CI:0.958,1.758)]、TC [=1.332(95% CI:1.061,1.672)]是血糖波動的影響因素。見表2。

    2.3 影響uACR 的單因素分析結(jié)果

    uACR 正常組與uACR 異常組比較,年齡、病程、LDL-C、NLR、MAGE 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表1 不同血糖分組2 型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)

    表1 不同血糖分組2 型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)

    組別 n年齡/歲 病程/年 BMI/(kg/m2) FPG/(mol/L) HbA1c /%血糖波動正常組 99 59.57±12.865 9.070±7.417 25.558±3.495 8.533±3.067 8.102±1.657血糖波動異常組 240 60.04±14.037 11.565±8.809 25.378±4.109 9.817±3.721 8.915±1.985 t 值 0.291 2.662 -0.381 3.283 3.868 P 值 0.771 0.008 0.704 0.001 0.000組別 LDL-C/(mmol/L) HDL-C/(mmol/L) TG/(mmol/L) TC/(mmol/L) NLR uACR/(mg/g)血糖波動正常組 2.700±0.938 1.241±0.244 1.821±1.472 4.330±1.155 1.875±0.812 38.182±68.621血糖波動異常組 2.874±0.978 1.237±0.339 1.847±1.579 4.676±1.288 2.140±1.043 79.608±124.120 t 值 1.504 -0.121 0.142 2.320 2.498 3.635 P 值 0.133 0.904 0.887 0.021 0.013 0.000

    表2 2 型糖尿病患者血糖波動影響因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

    表3 不同uACR 分組2 型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的比較

    2.4 影響uACR 的多因素分析結(jié)果

    以年齡、病程、LDL-C、NLR、MAGE 作為自變量,以uACR 是否正常為因變量,進(jìn)行逐步多因素Logistic回歸分析,α入=0.05,α出=0.10,結(jié)果顯示,病程[=1.055(95% CI:1.014,1.096)]、NLR [=2.186(95% CI:1.602,2.983)、MAGE [=1.438(95% CI:1.226,1.688)是uACR 的影響因素。見表4。

    表4 2 型糖尿病患者uACR 影響因素的 Logistic 回歸分析

    3 討論

    血糖監(jiān)測對2 型糖尿病患者的管理至關(guān)重要。HbA1c 的生物變異性較小,能更好地反映長期血糖水平和慢性并發(fā)癥風(fēng)險,且相對不受急性血糖波動影響,是糖尿病管理監(jiān)測的指標(biāo)之一。但HbA1c 的水平不能完全解釋發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險,即使HbA1c 水平相似的糖尿病患者,其血糖波動的幅度也可能相差甚遠(yuǎn)。而間歇性高血糖可以增強細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)細(xì)胞因子的釋放,損害內(nèi)皮功能,增加氧化應(yīng)激,所有這些都有助于糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。一項多元線性回歸分析結(jié)果表明:HbA1c 和MAGE 都是影響2 型糖尿病心血管并發(fā)癥的重要因素,但MAGE 比HbA1c 更具有預(yù)測性[8]。連續(xù)血糖監(jiān)測突破HbA1c 測定和自我血糖監(jiān)測中的許多限制,能夠更全面了解整體血糖波動。MITA 等[9]的實驗結(jié)果表明,血糖波動加速動脈粥樣硬化的形成。BRAGD 等[10]的研究表明,血糖的變異性可能對1 型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)展很重要,并且神經(jīng)系統(tǒng)可能特別容易受到血糖變異的影響。許多研究發(fā)現(xiàn)血糖波動是糖尿病并發(fā)癥的危險因素[11-12]。

    尿微量白蛋白是糖尿病患者出現(xiàn)腎損害的早期標(biāo)志,與心血管疾病的發(fā)生和因心血管病致死事件密切相關(guān),已成為其危險預(yù)測因子。所以對糖尿病患者定期進(jìn)行尿微量白蛋白檢測已成為常規(guī)篩查項目。收集24h 尿來測定尿白蛋白排泄率的方法繁瑣、費時且患者的依從性較低,常因尿液收集不全導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。收集單次晨尿檢測其uACR 是一種簡便的監(jiān)測尿白蛋白的方法,2002年起就被美國腎臟病基金會(NKF)推薦使用以替代24h 尿液收集來估算尿微量白蛋白排泄量[13]。有研究發(fā)現(xiàn)[14],優(yōu)先選擇uACR 測量尿白蛋白,比隨機(jī)尿樣本能更可靠地診斷和監(jiān)測尿微量白蛋白。

    白細(xì)胞計數(shù)及其亞型、中性粒細(xì)胞計數(shù)和NLR,是全身性炎癥的指標(biāo)。有研究已確定NLR 與糖尿病患者腎功能惡化之間的關(guān)聯(lián)[15],從炎癥和炎癥分子學(xué)角度來看,NLR 通過影響血管通透性,血管舒張和血管收縮機(jī)制,細(xì)胞外基質(zhì)動力學(xué)以及系膜、內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞的增殖的交替作用來影響腎小球功能。有研究發(fā)現(xiàn)[16],NLR 和糖尿病腎病之間存在獨立關(guān)聯(lián)。NLR 被發(fā)現(xiàn)是糖尿病患者尿白蛋白的預(yù)測因子,這種關(guān)系可能歸因于該群體中炎癥加重和內(nèi)皮功能障礙受損[17]。

    本研究結(jié)果顯示,病程、TC 是血糖波動的影響因素,表明隨著糖尿病病程的進(jìn)展,胰島功能逐漸惡化,較易出現(xiàn)血糖波動,總膽固醇也可增加血糖波動。病程、NLR、MAGE 是uACR 的影響因素,表明隨著病情的進(jìn)展,機(jī)體炎癥反應(yīng)的加重,血糖波動幅度的增大可加重2 型糖尿病患者的腎臟損害,使尿蛋白排泄增加。因此,在管理2 型糖尿病腎病時,應(yīng)該關(guān)注患者的血糖波動及機(jī)體的炎癥狀態(tài)。

    本研究樣本量偏小,受試者降糖藥物應(yīng)用情況的不同可能對研究結(jié)果有影響。同時本研究僅對2 型糖尿病患者uACR 與血糖波動的影響因素進(jìn)行分析,也未對受試者短期及長期預(yù)后進(jìn)行隨訪,并未對引起該現(xiàn)象的機(jī)制進(jìn)行研究,仍需在以后的研究中深入探討。

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