顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中及術(shù)后出血原因分析

周雷 王中 李吻 朱巍巍

自1995年美國食品與藥品管理局（FDA）批準電解脫彈簧圈用于治療顱內(nèi)血管性疾病以來，顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)即被認為是一種安全、有效的介入治療方式。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，完全性顱內(nèi)動脈瘤致密栓塞術(shù)后發(fā)生再次破裂出血的概率極低，而動脈瘤栓塞術(shù)中或術(shù)后再次出血事件則更為常見，術(shù)中出血或栓塞術(shù)后1年內(nèi)再出血發(fā)生率分別為1%和0.90%～2.70%，死亡率可高達80%，患者預(yù)后不良［1?5］。因此，探詢并分析動脈瘤栓塞術(shù)中或術(shù)后出血機制，對提高手術(shù)安全、降低死亡率和病殘率具有重要意義。本研究擬對蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科近年采用栓塞術(shù)治療的顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料進行回顧，并對術(shù)中及術(shù)后再出血發(fā)生率和出血原因進行分析，以為降低術(shù)中及術(shù)后再出血發(fā)生率、提高手術(shù)成功率提供參考。

對象與方法

一、觀察對象

1.納入標準 （1）術(shù)前經(jīng)頭部CT或腰椎穿刺腦脊液檢查證實為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，且經(jīng)全腦血管造影明確出血原因為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致。（2）術(shù)前CTA、MRA或全腦血管造影發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤，術(shù)中經(jīng)全腦血管造影明確診斷。（3）確診后行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)。（4）術(shù)中動脈瘤破裂出血或于首次栓塞術(shù)后3個月內(nèi)癥狀加重，并經(jīng)頭部CT證實栓塞的動脈瘤相鄰區(qū)域出血量較術(shù)后即刻增多或可見新發(fā)出血灶。（5）患者及其家屬對動脈瘤栓塞術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險知情并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）頭部CT和CTA提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，但全腦血管造影呈陰性。（2）雖經(jīng)各項檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤，但未行血管內(nèi)介入治療。（3）術(shù)前發(fā)生再次出血。（4）首次栓塞術(shù)后因腦梗死、高血壓、腦室外引流術(shù)穿刺引起出血。

3.一般資料 選擇2015年1月至2017年4月在我院行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者共153例，其中男性56例，女性 97例；年齡 24～80歲，平均（56.64±13.39）歲。既往史包括高血壓病史者66例（43.14%），伴有顱內(nèi)出血9例（5.88%）、腦室內(nèi)出血12例（7.84%）。（1）動脈瘤部位：前交通動脈瘤20例（13.07%）、后交通動脈瘤27例（17.65%）、頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤7例（4.58%）、頸內(nèi)床突旁動脈瘤35例（22.88%）、頸內(nèi)分叉部動脈瘤4例（2.61%）、大腦中動脈動脈瘤4例（2.61%）、椎基底動脈動脈瘤37例（24.18%）、大腦前動脈動脈瘤2例（1.31%），以及多發(fā)性動脈瘤17例［共35個動脈瘤（11.11%）］。（2）神經(jīng)功能分級：采用Hunt?Hess分級進行神經(jīng)功能狀態(tài)評價，1級 119例（77.78%）、2級 23例（15.03%）、3級9例（5.88%）、4級2例（1.31%），以及5級 0例。（3）動 脈瘤體積：＜5 mm 者 102例（66.67%）、5～10 mm者37例（24.18%）、＞10 mm者14例（9.15%）。

二、研究方法

1.圍手術(shù)期處理 患者入院后即行體格檢查和神經(jīng)功能評價，對于術(shù)中需支架輔助的患者，術(shù)前予以負荷劑量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg口服或鼻飼，所有患者栓塞術(shù)前均須達到全身肝素化。術(shù)后穿刺部位局部壓迫、加壓包扎，下肢制動24 h，根據(jù)植入支架種類，繼續(xù)予以口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)治療3～6個月或終身服藥，手術(shù)前后根據(jù)血栓彈性描記圖指示和患者具體情況調(diào)整藥物種類和劑量。

2.顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù) （1）設(shè)備與儀器：Philips Integris V3000型全腦血管造影儀購自荷蘭Philips公司。其他術(shù)中所用材料包括6F鞘管、6F Chaperon或Navien導(dǎo)引導(dǎo)管，Headway 21或17微導(dǎo)管，Enchlon 10、Rebar 27和 SL?10微導(dǎo)管，Transend PLATINUM、Transend Floppy、Transend SOFTTIP 和0.010X?pedion微導(dǎo)絲，LVIS和 Solitaire支架，以及Hyperform球囊分別購自美國Cordis、Microvention、Medtronic、Boston Scientific、EV3、Stryker和 MTI公司；750型動脈瘤夾購自德國Aesculap公司。（2）手術(shù)過程：患者平臥位，全身麻醉，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)股動脈Seldinger穿刺，置入6F鞘管，DSA進一步明確診斷，并根據(jù)3D成像明確動脈瘤位置、大小、形狀，以及與載瘤動脈之間的關(guān)系，確定支架釋放及彈簧圈填塞角度。將6F Chaperon或Navien導(dǎo)引導(dǎo)管送至距動脈瘤最近的位置（頸內(nèi)系統(tǒng)動脈瘤置于頸內(nèi)動脈巖骨段水平），以Transend PLATINUM微導(dǎo)絲將支架Headway 21或17微導(dǎo)管送至動脈瘤遠端備用。另外選擇SL?10微導(dǎo)管于Transend PLATINUM微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于動脈瘤并調(diào)整至最佳位置。然后后撤支架微導(dǎo)管并緩慢半釋放支架，使其完全覆蓋動脈瘤頸部，再依據(jù)動脈瘤形狀、大小首選3D彈簧圈成籃、再以2D彈簧圈致密栓塞，全腦血管造影或3D成像判斷栓塞效果，最后完全釋放支架解脫。對于支架打開不完全或貼壁不良者，可選擇微導(dǎo)絲按摩支架或Hyperform球囊擴張，DSA評價血管通暢與否，以及動脈瘤栓塞程度。

3.療效評價 （1）術(shù)中出血：定義為動脈瘤栓塞治療過程中對比劑外滲于動脈瘤壁之外。（2）栓塞率 ：根 據(jù) Raymond分 級 標 準（Raymond Classification）［6］，術(shù)后即刻 DSA 顯示彈簧圈栓塞致密、動脈瘤達100%栓塞為Ⅰ級；瘤頸殘留、動脈瘤95%栓塞為Ⅱ級；部分瘤體殘留、動脈瘤栓塞＜90%為Ⅲ級。（3）術(shù)后出血：系指動脈瘤栓塞術(shù)后即刻至3個月內(nèi)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)或腦室內(nèi)出血，經(jīng)CT或MRI證實栓塞動脈瘤相鄰區(qū)域出血量較術(shù)前增加或可見新發(fā)出血灶，或腰椎穿刺呈新鮮血性腦脊液，滿足以上任何一項即可確診為術(shù)后出血。

4.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。采用單因素Logistic回歸模型評價各種因素對再出血的影響，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 例1患者手術(shù)前后頭部影像學(xué)所見 1a 入院時頭部CTA三維重建提示左側(cè)鞍旁占位性病變（箭頭所示），擬診左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤 1b CTA三維重建圖顯示，動脈瘤呈類圓形（箭頭所示） 1c 骨窗三維重建提示動脈瘤位于前床突內(nèi)側(cè)（箭頭所示） 1d CT薄層掃描顯示動脈瘤指向前上方（箭頭所示）1e 術(shù)后橫斷面CT可見廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量較大，雙側(cè)側(cè)腦室枕角積血 1f 環(huán)池、小腦上溝及后縱裂血性信號Figure 1 Preoperative and postoperative head imaging findings of Case 1 At the time of admission,the head 3D reconstruction CTA suggested a leftparasellarspace?occupying (arrow indicates),suspected of paraclinoid aneurysm of the internal carotid artery(Panel 1a). 3D reconstruction CTA showed the aneurysm was 1fround (arrow indicates,Panel1b). 3D reconstruction ofbone window suggested aneurysm was on the medial side of the anterior process(arrow indicates,Panel 1c).CT thin?layer scan suggested thatthe aneurysm point anteriorly and upward(arrow indicates,Panel 1d). The postoperative axial CT showed a wide range of subarachnoid hemorrhage,and hemorrhage amount was large,hematocele was seen in occipital angle of bilateral lateral ventricle(Panel 1e).Hemorrhagic signals were seen in ambient listern,cerebellum on groove,and back interhemispheric fissure(Panel 1f).

結(jié) 果

依據(jù)Raymond分級標準，術(shù)后即刻DSA顯示栓塞率呈Ⅰ級者91例（59.48%）、Ⅱ級25例（16.34%）、Ⅲ級37例（24.18%）。其中，瘤頸＞4 mm或瘤頸/瘤體≥0.50的寬頸動脈瘤73例（47.71%），支架輔助栓塞63例（41.18%）。栓塞術(shù)中出血2例，占1.31%（2/153），1例術(shù)后第4天自動出院，出院時Glasgow昏迷量表（GCS）評分4分，出院4 h死亡（圖1）；1例術(shù)后第6天死亡（圖2）。栓塞術(shù)后再出血2例占1.31%（2/153），1例再出血發(fā)生于術(shù)后2周，氣管插管呼吸機輔助呼吸，升壓藥維持血壓，術(shù)后第22天死亡（圖3）；1例術(shù)后第22天發(fā)生再出血，急診行動脈瘤夾閉術(shù)并清除血腫，術(shù)后第20天出院，出院時GCS評分13分，1個月后隨訪時GCS評分15分，6個月后生活自理，12個月隨訪時病情穩(wěn)定（圖4）。單因素Logistic回歸分析顯示，高血壓病史、多發(fā)性動脈瘤、腫瘤位置、腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血，術(shù)前腦室外引流，瘤體最大徑＞5 mm、寬瘤頸、致密栓塞、瘤頸殘留、部分瘤體殘留、支架應(yīng)用等均非栓塞后再出血的危險因素（均P＞0.05；表1，2）。

典型病例

例1女性，34歲。主因突發(fā)頭暈伴惡心、嘔吐10余天，于2015年10月28日入院?；颊?0余天前無明顯誘因突發(fā)頭暈，不能直立，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，外院MRA提示左側(cè)鞍旁類圓形流空信號，約2.50 mm×2.10 mm，診斷為“左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤”，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院，門診以“左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤”收入院。既往史、個人史及家族史無可述及。體格檢查神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，四肢活動自如；實驗室檢查無特殊。入院后第3天（10月30日）頭部CTA及三維重建提示左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤（圖1a～1d）。全身麻醉下行左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤栓塞術(shù)（11月12日），Transend SOFTTIP微導(dǎo)絲導(dǎo)引將Enchlon 10微導(dǎo)管推送至床突旁動脈瘤遠端的頸內(nèi)動脈，后更換為Transend Floppy微導(dǎo)絲及Rebar 27微導(dǎo)管，當(dāng)微導(dǎo)管上行經(jīng)過動脈瘤至遠端時患者血壓驟然升高，收縮壓高達215 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），導(dǎo)引圖下可見對比劑外溢，提示動脈瘤破裂，即刻以0.010X?pedion微導(dǎo)絲將4 mm×15 mm Hyperform球囊置于動脈瘤近端，支起球囊，臨時阻斷左頸內(nèi)動脈，5分鐘后血壓降至130 mm Hg，提示出血停止，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后對癥支持治療，患者呈深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，氣管插管呼吸機輔助通氣，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑7 mm，對光反射消失。術(shù)后即刻頭部CT提示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1e，1f），術(shù)后4天（11月16日）自行出院，4小時后死亡。

圖2 例2患者手術(shù)前后頭部影像學(xué)所見 2a 入院時頭部CTA三維重建提示左側(cè)鞍旁占位性病變（箭頭所示），懷疑左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤 2b CTA三維重建顯示動脈瘤呈類圓形，指向后上方（箭頭所示） 2c CT薄層掃描提示左側(cè)床突旁動脈瘤（箭頭所示） 2d 術(shù)后復(fù)查頭部橫斷面CT可見廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血Figure 2 Preoperative and postoperative head imaging findings of Case 2 At the time of admission,the head 3D reconstruction CTA suggested a left parasellar space?occupying,suspected of paraclinoid aneurysm of the internal carotid artery(arrow indicates,Panel 2a).3D reconstruction CTA showed aneurysm was round,pointing to the upper posterior(arrow indicates,Panel 2b).CT thin?layer scan suggested a left paraclinoid aneurysm of the internal carotid artery(arrow indicates,Panel 2c).The postoperative axial head CT showed a wide range of subarachnoid hemorrhage(Panel 2d).

例2女性，49歲。主訴間斷性頭痛2年、加重6個月，于2015年11月26日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)額部脹痛，無明顯規(guī)律性，自行服用止痛藥（藥物名稱與劑量不詳），近6個月以來癥狀加劇難以忍受，2013年12月5日外院頭部CTA三維重建提示“左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤”；為求進一步治療，至我院就醫(yī)，門診以“左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤”收入院。既往史、個人史及家族史無可述及。入院后體格檢查、實驗室檢查均未見特殊。2015年9月16日頭部CTA三維重建提示左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤（圖2a～2c），2015年11月27日于全身麻醉下行腦血管造影術(shù)并左頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)前腦血管造影提示瘤體位于眼動脈段，呈囊狀、寬頸，大小3.50 mm×3.00 mm、瘤頸3 mm；6F長鞘和6F Chaperon導(dǎo)引導(dǎo)管置入左頸內(nèi)動脈巖骨段，分別采用Transend SOFTTIP和Transend Platinum微導(dǎo)絲，將Rebar 18和SL?10微導(dǎo)管分送至左頸內(nèi)動脈后交通段和動脈瘤體，釋放1枚4 mm×20 mm Solitaire支架并覆蓋瘤頸，未解脫支架，當(dāng)緩慢填塞首枚3 mm×4 cm Axium彈簧圈時患者血壓突然升高，收縮壓達150 mm Hg，于導(dǎo)引圖下可見對比劑外溢，考慮動脈瘤發(fā)生破裂，稍撤出微導(dǎo)管，繼續(xù)填塞2枚Axium 3D彈簧圈（6 mm×20 cm、7 mm×30 cm），另選1枚Enchlon微導(dǎo)管進入左頸內(nèi)動脈眼動脈段，填塞2枚Axium 3D彈簧圈（6 mm×20 cm），經(jīng)DSA證實栓塞率達RaymondⅠ級，結(jié)束手術(shù)?；颊咝g(shù)后昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑6 mm、右側(cè)2 mm，對光反射消失，四肢刺痛無反應(yīng)，術(shù)后即刻頭部CT檢查提示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖2d）。術(shù)后5天（2015年12月2日）血壓逐漸下降，最低降至65/44 mm Hg，心率緩慢，雖經(jīng)去甲腎上腺素10 mg/h維持血壓，終因心跳驟停，搶救無效死亡。

例3女性，40歲。主訴頭痛3天伴嘔吐10余次，于2016年1月26日入院?；颊?天前突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，發(fā)作時不能直立；發(fā)病前2天出現(xiàn)視物模糊、視力減退，外院頭部CT和CTA三維重建提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血，左椎動脈動脈瘤”，予對癥治療（具體方案不詳）。為求進一步治療至我院就診，門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血，左椎動脈動脈瘤”收入院。既往史、個人史及家族史無可述及。入院后體格檢查無特殊，實驗室檢查血白細胞計數(shù)26×109/L［（3.50～9.50）×109/L］、中性粒細胞24×109/L［（1.80～6.30）×109/L］，血清鈉離子124 mmol/L（137～145 mmol/L），其余各項指標均于正常參考值范圍。1月26日頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖3a），頭部CTA三維重建可見左椎動脈夾層動脈瘤形成（圖3b）。1月28日于全身麻醉下行左椎動脈夾層動脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)前DSA造影于左椎動脈V4段可見一囊性突起，大小約為5.75 mm×7.50 mm，小腦后下動脈自瘤體發(fā)出（圖3c，3d）。Rebar微導(dǎo)管在Transend PLATINUM 0.014微導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選擇送至椎動脈遠端，再以SL?10微導(dǎo)管送至動脈瘤體深部約2/3處。首先以3D Axium彈簧圈（4 mm×8 cm）于瘤內(nèi)成籃，然后選用1枚4 mm×20 mm Solitaire支架覆蓋動脈瘤頸部，后再依次填入3 mm×6 cm（1枚）、2 mm×6 cm（3枚）和2 mm×4 cm（1枚）共6枚Axium彈簧圈，術(shù)后DSA提示栓塞率達RaymondⅢ級，小腦后下動脈血流通暢（圖3e，3f）。術(shù)后第2天行腰大池引流并復(fù)查頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血較前減少（圖3g），可見淡紅色腦脊液流出，引流量控制在100 ml/d。2月11日患者突然昏迷、呼之不應(yīng)，腦脊液引流呈新鮮血性液體，考慮動脈瘤再次破裂出血。體格檢查呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑2 mm，對光反射消失；雙上肢刺痛無反應(yīng)、雙下肢屈曲；10分鐘后轉(zhuǎn)為中度昏迷，血氧飽和度＜50%、血壓70/40 mm Hg。采取面罩人工輔助呼吸，去甲腎上腺素10 mg/h靜脈持續(xù)泵入以維持血壓，經(jīng)氣管插管呼吸機輔助通氣后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)對癥支持治療，偶有癲發(fā)作，2月20日突發(fā)心跳驟停，呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

圖3 例3患者手術(shù)前后頭部影像學(xué)所見 3a 術(shù)前橫斷面CT掃描顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血，以四疊體池、雙側(cè)小腦上溝出血為主（箭頭所示）3b 術(shù)前三維重建CTA提示左椎動脈動脈瘤（箭頭所示） 3c 正位DSA顯示左椎動脈夾層動脈瘤形成（箭頭所示） 3d 側(cè)位DSA可見小腦后下動脈由瘤體穿出（箭頭所示） 3e 術(shù)后即刻左椎動脈DSA顯示栓塞率達RaymondⅢ級（箭頭所示） 3f DSA顯示小腦后下動脈血流通暢（箭頭所示） 3g 術(shù)后第2天橫斷面CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血較術(shù)前明顯減少Figure 3 Preoperative and postoperative head imaging findings of Case 3 Axial CT of preoperation showed subarachnoid hemorrhage,mainly at bilateral superior sulcus cerebellum and quadruple cistern(arrow indicates,Panel 3a).3D reconstruction CTA of preoperation suggested left vertebral aneurysm(arrow indicates,Panel 3b).Orthotopic DSA showed that the left vertebral artery dissecting aneurysm(arrow indicates,Panel 3c).Lateral DSA showed the posterior inferior cerebellar artery originated from the aneurysm(arrow indicates,Panel 3d).Raymond gradeⅢembolism was performed immediately after operation(arrow indicates,Panel 3e).DSA showed that the posterior inferior cerebellar artery remained unobstructed(arrow indicates,Panel 3f). On the second day after operation,axial CT showed that subarachnoid hemorrhage was significantly decreased than that before operation(Panel 3g).

例4男性，51歲。主因突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐5小時，于2014年6月3日入院?；颊呷朐呵耙惶欤?月2日）夜間如廁時因突發(fā)劇烈頭痛伴眩暈、黑蒙摔倒，隨即出現(xiàn)左下肢抽搐，發(fā)作過程中意識清楚，伴大小便失禁。6月2日外院頭部CT提示環(huán)池、鞍上池、縱裂池、外側(cè)裂池及部分腦溝高密度影，診斷為“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”。為求進一步治療轉(zhuǎn)至我院，門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。既往高血壓病史10余年，個人史及家族史無可述及，入院后體格檢查及實驗室檢查無特殊。6月3日頭部CTA三維重建提示右前交通動脈動脈瘤，次日（6月4日）于全身麻醉下行前交通動脈動脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)前DSA提示右前交通動脈處有一囊性凸起（圖4a），大小約4.10 mm×4.00 mm。于Transend PLATINUM 0.014微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將 Echerlon?10微導(dǎo)管超選送至動脈瘤體深部約2/3處，首先采用1枚3 mm×6 cm 3D Axium彈簧圈瘤內(nèi)成籃，然后依次填入2 mm×4 cm（1枚）、2 mm×2 cm（3枚）、2 mm×2 cm（1枚）共5枚2D Axium彈簧圈，單純彈簧圈栓塞未使用支架，術(shù)后右頸內(nèi)動脈正位DSA提示栓塞率達RaymondⅢ級（圖4b）。術(shù)后1小時清醒后拔除氣管插管返回病房，予丙戊酸鈉500 mg/d口服、20%甘露醇注射液250 ml/次（2次/d）靜脈滴注、尼莫地平10 mg/次（2次/d）靜脈泵入，以及埃索美拉唑40 mg/d靜脈注射，療程3至7天。術(shù)后1周出院，神志清楚，頭痛癥狀明顯改善，四肢活動自如，出院前（6月10日）復(fù)查頭部CT未見明顯異常（圖4c）。出院后2周（7月1日）因突發(fā)意識障礙伴右側(cè)肢體活動障礙10小時再次入院，頭部CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，胼胝體區(qū)出血。體格檢查：神志蒙眬、Hunt?Hess分級3級；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.50 mm，對光反射靈敏；左側(cè)肢體肌力5級、右側(cè)為3級，肌張力正常。7月2日于全身麻醉下行血腫清除術(shù)并顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中可見一囊性凸起指向左側(cè)前下方，周圍組織被血腫包裹，考慮動脈瘤復(fù)發(fā)再次破裂所致；采用Aesculap750型動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，載瘤動脈通暢，手術(shù)順利，術(shù)后即刻復(fù)查頭部CT未見再出血（圖4d）。術(shù)后繼續(xù)對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)于7月21日出院，呈嗜睡狀態(tài)，四肢活動自如，GCS評分13分；頭部CT提示病情穩(wěn)定（圖4e）。出院后于外院接受康復(fù)治療，出院1個月后隨訪，GCS評分15分；6個月時生活能自理；12個月隨訪時，病情穩(wěn)定。

圖4 例4患者手術(shù)前后頭部影像學(xué)所見 4a 正位DSA提示前交通動脈動脈瘤，其大小約為4.10 mm×4.00 mm（箭頭所示） 4b 術(shù)后即刻右頸內(nèi)動脈正位DSA提示Axium彈簧圈栓塞率達RaymondⅢ級（箭頭所示） 4c 出院前（2014年6月10日）橫斷面CT掃描未見明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血 4d 動脈瘤復(fù)發(fā)夾閉術(shù)后（2014年7月2日）橫斷面CT掃描提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室內(nèi)積血（箭頭所示） 4e 出院前（2014年7月21日）橫斷面CT提示腦室內(nèi)血液基本吸收Figure 4 Preoperative and postoperative head imaging findings of Case 4 Orthotopic DSA showed the diameter of anterior communicating artery aneurysm was 4.10 mm×4.00 mm(arrow indicates,Panel 4a).Postoperative orthotopic DSA angiography showed Raymond gradeⅢembolism(arrow indicates,Panel 4b). Axial CT before discharge(June 10,2014)showed there was no obvious subarachnoid hemorrhage(Panel 4c).After the clipping operation of aneurysm recurrence axial CT showed that subarachnoid hemorrhage and intraventricular hemorrhage(arrow indicates,Panel 4d).Axial CT before discharge(July 21,2014)showed intraventricular hemorrhage disappeared(Panel 4e).

討 論

顱內(nèi)動脈瘤于栓塞術(shù)中破裂出血是最為嚴重的并發(fā)癥，病死率及病殘率極高，文獻報道的發(fā)病率為2%～5%［6］。本文2例術(shù)中出血患者均發(fā)生于動脈瘤栓塞過程中的“早期”，例1動脈瘤體積為2.50 mm×2.10 mm，微導(dǎo)管置入動脈瘤體時發(fā)生破裂出血，考慮與微導(dǎo)管推送操作不當(dāng)有關(guān)；例2為小體積動脈瘤，大小約為3.50 mm×3.00 mm，支架釋放后填塞第1枚彈簧圈時動脈瘤破裂出血，術(shù)后總結(jié)出血原因，可能與支架釋放后使動脈瘤腔內(nèi)的操作空間更為狹小，而且所選用的彈簧圈較大填塞時致動脈瘤破裂出血。對于小體積的動脈瘤，應(yīng)避免微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管直接接觸動脈瘤頂端，使其受力；對于支架釋放后操作空間的縮小，可以選擇較小且韌性良好的彈簧圈，提高安全系數(shù)。術(shù)中動脈破裂出血患者，應(yīng)即刻以肝素中和并迅速完成動脈瘤栓塞，出血嚴重者可于術(shù)后施行腦室外引流。有研究顯示，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血或操作空間狹小的小體積動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中出血相關(guān)危險因素［7］，究其原因可能與操作或選材失當(dāng)有關(guān)，諸如微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管推送操作不當(dāng)或所用材料質(zhì)地較硬致瘤體破裂，以及彈簧圈過度填塞，或所用彈簧圈為體積較大、質(zhì)地較韌的3D彈簧圈［8］。若術(shù)中動脈瘤破裂出血后微導(dǎo)管尖端依然位于瘤體內(nèi)，一般繼續(xù)填塞即可達到止血目的，甚至部分彈簧圈可留在瘤體外、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)；也可另選一支微導(dǎo)管推送至瘤體內(nèi)，然后繼續(xù)填塞，仍可取得較好療效［9?10］。有學(xué)者指出，動脈瘤破裂的時期對患者預(yù)后極為關(guān)鍵，于栓塞術(shù)早期發(fā)生的動脈瘤破裂出血致死性更高［11］；而栓塞術(shù)后期出現(xiàn)的出血，目前認為不必追求完全致密填塞，瘤頸殘留更為安全，可通過二期手術(shù)再行致密栓塞［12］。栓塞術(shù)中動脈瘤破裂出血后，首先須明確診斷，然后即刻予肝素中和出血，并繼續(xù)快速完成填塞，同時監(jiān)測顱內(nèi)壓、血壓變化，術(shù)后行腦室外引流［13］。

表1 栓塞后再出血影響因素變量賦值表Table 1. Variable assignmentoffactors associated with bleeding after embolization

表2 栓塞后再出血影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2. Univariate Logistic regression analysis of factors associated with bleeding after embolization

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后再出血率為0.90%～2.70%，導(dǎo)致栓塞術(shù)后再出血的原因包括動脈瘤栓塞不完全、小體積動脈瘤（＜6 mm）、前交通動脈瘤、入院時Hunt?Hess分級、寬頸動脈瘤術(shù)中是否使用支架、術(shù)后是否應(yīng)用抗血小板藥、循環(huán)血壓控制不良等［14］。本組153例患者栓塞術(shù)后再出血率為1.31%（2/153），與既往研究結(jié)果基本相一致［15］。我們嘗試對患者年齡、性別、既往高血壓病史、是否伴有顱內(nèi)出血或腦室內(nèi)出血，動脈瘤體積、瘤頸大小、位置、栓塞程度，以及是否使用支架等因素對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后再出血危險因素進行分析，但經(jīng)統(tǒng)計分析未篩查出危險因素，精簡上述因素進一步代入Logistic回歸方程仍未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義，今后我們將進一步擴大樣本量繼續(xù)開展此方面的研究。既往文獻提示，栓塞程度（Raymond分級）與栓塞后再出血存在一定關(guān)聯(lián)性［16］，本組2例術(shù)后出血患者Raymond分級均為Ⅲ級，因此我們高度懷疑栓塞不完全是術(shù)后再出血的重要危險因素，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，約有50%行動脈瘤栓塞術(shù)的患者于術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)動脈瘤再出血。

目前關(guān)于動脈瘤是否必須進行致密栓塞仍存爭議［17］，雖然大部分顱內(nèi)動脈瘤再出血病例中以不完全性栓塞者居多，然而致密栓塞即達到RaymondⅠ級者亦仍有再次出血發(fā)生。本文2例栓塞后再出血患者均與動脈瘤栓塞不完全有關(guān)，其中1例（例3）術(shù)前CTA和術(shù)中DSA均顯示為左椎動脈夾層動脈瘤，“酒窩征”十分明顯，提示動脈瘤體內(nèi)有血栓形成，經(jīng)支架輔助栓塞后，DSA顯示栓塞率為RaymondⅢ級，瘤體內(nèi)部分顯影，導(dǎo)致該患者栓塞術(shù)后再出血原因主要為動脈瘤內(nèi)血栓形成，無法達到致密栓塞，術(shù)后14天再出血。另1例患者（例4）術(shù)前CTA提示右前交通動脈動脈瘤，術(shù)中未選擇支架輔助治療，僅以6枚彈簧圈對動脈瘤進行栓塞，術(shù)后即刻DSA提示栓塞率為RaymondⅢ級，瘤頸及部分瘤體顯影，提示非致密栓塞；患者住院6天出院，于術(shù)后25天發(fā)生再出血。在有些情況下，盡管影像學(xué)上達到致密栓塞即RaymondⅠ級，但仍不能完全避免動脈瘤再次出血，這是由于彈簧圈分布不均勻使瘤腔內(nèi)形成許多小通道，導(dǎo)致血流重新進入瘤體，或瘤腔內(nèi)血栓溶解而誘發(fā)再出血［18］。動脈瘤破裂后瘤腔內(nèi)血栓形成，此時影像學(xué)檢查所顯示的動脈瘤體積小于其實際體積，這種小體積動脈瘤是栓塞術(shù)后再出血的重要危險因素之一［19］，本文例1患者術(shù)后動脈瘤再次破裂出血即是由于瘤腔內(nèi)血栓形成而無法致密栓塞所致。但也有學(xué)者認為，即使術(shù)后即刻DSA顯示栓塞率達到RaymondⅠ級，然而栓塞后彈簧圈持續(xù)壓迫動脈瘤壁出血部位，導(dǎo)致其內(nèi)膜營養(yǎng)供應(yīng)減少、瘤壁變薄，最終破裂出血處瘤壁再破裂、彈簧圈脫出，發(fā)生再出血［20］。因此，對于非致密栓塞的患者術(shù)后應(yīng)早期行DSA復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)危險、及時處理，改善患者預(yù)后。

利益沖突 無