全身麻醉下運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)鄰近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值

宗軼烜 沈琦 肖明 方媛 毛慶

膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療原則是最大程度安全切除腫瘤［1］，術(shù)中通過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）準(zhǔn)確定位大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和皮質(zhì)脊髓束（CST），并監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，以達(dá)到最大程度安全切除腫瘤并預(yù)防術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙之目的。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位系經(jīng)顱電刺激（TES）、經(jīng)顱磁刺激（TMS）或直接電刺激（DES）中央前回運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其下行傳導(dǎo)束（包括皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束），獲得的脊髓直接反應(yīng)波（即D波）和肌肉運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（mMEP）［2?3］。1937 年，Penfield和 Boldrey［4］采用 50～ 60 Hz雙極電刺激大腦皮質(zhì)，首次嘗試在癲手術(shù)中通過清醒開顱聯(lián)合電刺激技術(shù)定位大腦皮質(zhì)感覺和運(yùn)動(dòng)功能區(qū)；至1993年，Taniguchi［5］利用高頻（300 ～ 500 Hz）成串直接皮質(zhì)電刺激（DCS），才于全身麻醉狀態(tài)下成功記錄到肌肉運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，此后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位逐漸應(yīng)用于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。由于磁刺激在術(shù)中易受麻醉藥物的影響，因此目前常用的術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)技術(shù)主要為經(jīng)顱電刺激、直接皮質(zhì)電刺激和皮質(zhì)下電刺激（SCS）。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)中監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可以顯著降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率［6?7］。本研究擬對(duì)TES?MEP、DCS?MEP和SCS?MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)在鄰近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的施用效果進(jìn)行分析，以探討運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前頭部MRI顯示，中央前回及其周圍或皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)通路周圍占位性病變，于全身麻醉下行上述鄰近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)占位性病變切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)膠質(zhì)瘤診斷。（2）排除以下情況：腦干、脊髓、周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙；存在TES?MEP監(jiān)測(cè)相對(duì)禁忌證，如植入心臟起搏器或其他生物電設(shè)備；需術(shù)中喚醒以評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能和語言功能者。

2.一般資料 選擇2019年10月至2020年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的鄰近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者共49例，其中，男性27例，女性22例；年齡16～77歲，平均（45.83±14.43）歲。術(shù)前MRI顯示，左側(cè)鄰近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)病變23例（46.94%）、右側(cè)26例（53.06%）；病變位于中央溝前部19例（38.78%）、中央溝后部10例（20.41%）、腦深部20例（40.82%）。所有患者均根據(jù)病變部位制定手術(shù)入路和手術(shù)方案，于全身麻醉下完成手術(shù)，并于術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤，其中WHOⅡ級(jí)16例（32.65%）、Ⅲ 級(jí) 10例（20.41%）、Ⅳ 級(jí) 23例（46.94%）。

二、治療方法

1.麻醉方案 患者呈仰臥位，氣管插管全身麻醉，紗布裹成軟牙墊以保護(hù)氣管插管和避免舌咬傷。麻醉誘導(dǎo)采取靶控輸注（TCI）異丙酚3.50～4.50 μg/ml和舒芬太尼 0.30 ～ 0.40 μg/kg；麻醉維持采用全憑靜脈麻醉（TIVA），麻醉藥物為異丙酚3～4 μg/ml、瑞芬太尼0.15～0.20 μg/（kg·min）和舒芬太尼5 μg/h；除誘導(dǎo)插管外，不應(yīng)用肌松藥。

2.術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè) 采用日本光電株式會(huì)社生產(chǎn)的術(shù)中神經(jīng)功能測(cè)試系統(tǒng)MEE?1232，聯(lián)合行TES?MEP、DCS?MEP 和SCS?MEP運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。（1）TES?MEP：參照國(guó)際 10?20 系統(tǒng)安置電極，刺激電極為皮下一次性針電極，刺激部位為C3、C4，采取5～7個(gè)串的脈沖刺激，脈沖波寬300～500 ms、脈沖間隔2～4 ms，刺激強(qiáng)度60～200 mA，刺激頻率1～5 Hz。TES?MEP波幅 ＞ 50 μV，定義為誘發(fā)成功即誘發(fā)出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；若術(shù)中TES?MEP波幅顯著下降，則需逐漸增加刺激串?dāng)?shù)、提高刺激強(qiáng)度和刺激頻率。參照2013年美國(guó)神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)學(xué)會(huì)（ASNM）公布的《術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)指南》［3］，將可重復(fù)測(cè)量的TES?MEP波幅降低≥50%作為術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。（2）DCS?MEP：術(shù)中通過刺激電極在大腦皮質(zhì)進(jìn)行直接電刺激，刺激電極為單極刺激器，采取5～7個(gè)串的脈沖刺激，脈沖波寬300～500 ms、脈沖間隔2～4 ms，刺激強(qiáng)度4～20 mA，刺激頻率1 Hz。以300～500 Hz的高頻成串直接皮質(zhì)電刺激，于全身麻醉狀態(tài)下成功記錄到肌肉運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，定義為誘發(fā)成功。如果術(shù)中DCS?MEP波幅顯著下降，需逐漸提高刺激強(qiáng)度但不超過25 mA；參照Neuloh等［8］的標(biāo)準(zhǔn)，將 DCS?MEP波幅降低 ≥ 50%作為術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。（3）SCS?MEP：術(shù)中通過單極刺激器在大腦皮質(zhì)下進(jìn)行直接電刺激，采取高頻單極刺激法，刺激電極為單極電極，采取5～7個(gè)串的脈沖刺激，脈沖波寬300～500 ms、脈沖間隔2～4 ms，刺激強(qiáng)度 5～ 30 mA，刺激頻率 1 Hz。（4）臨床應(yīng)用：3種監(jiān)測(cè)技術(shù)的記錄電極均為皮下針電極，以患側(cè)魚際肌作為對(duì)照，記錄對(duì)側(cè)口輪匝肌、前臂肌肉、魚際肌、脛骨前肌和足底肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，記錄時(shí)間窗為100 ms、濾波范圍30～3000 Hz。術(shù)中去骨瓣后，實(shí)時(shí)記錄TES?MEP閾值和波幅作為基線；然后通過DCS?MEP尋找皮質(zhì)陽性刺激點(diǎn)以定位運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，實(shí)時(shí)記錄DCS?MEP閾值和波幅，以指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇。腫瘤切除過程中通過SCS?MEP定位腫瘤與皮質(zhì)脊髓束之間的距離，輔助確定切除范圍，SCS?MEP最小閾值即為腫瘤切除邊界與皮質(zhì)脊髓束的最小安全距離，距離越小、手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。腫瘤切除后，聯(lián)合應(yīng)用TES?MEP和DCS?MEP并記錄術(shù)后閾值和波幅，與切除前對(duì)比分析以預(yù)測(cè)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能；如果術(shù)中出現(xiàn)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅改變，則考慮為非手術(shù)原因，需排除麻醉藥、血壓過低、氣顱以及電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)故障等原因。

3.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) 采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)（MRC）量表分別于術(shù)前和術(shù)后第1～3天評(píng)價(jià)患者肌力：Ⅴ級(jí)，可抗重力和最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；Ⅳ級(jí)，可抗重力和中等阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級(jí)，不施加阻力，可抗重力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)；Ⅱ級(jí)，排除重力影響，可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；Ⅰ級(jí)，可觸及肌肉收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)；0級(jí)，無法觸及肌肉收縮。若術(shù)后MRC肌力分級(jí)較術(shù)前下降，定義為新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙；對(duì)新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙的患者需連續(xù)隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

4.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位靈敏度與特異度、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值定義 根據(jù)術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)結(jié)果，定義真陰性為無永久性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位下降且無術(shù)后新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙；真陽性為術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅下降≥50%，相應(yīng)肢體出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙；假陰性為術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位無變化，但術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位且遠(yuǎn)期內(nèi)未恢復(fù)；假陽性為術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位下降≥50%，但相應(yīng)肢體未出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙。以術(shù)后近期（第1～3天）和遠(yuǎn)期（3個(gè)月）MRC肌力分級(jí)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算 TES?MEP和 DCS?MEP靈敏度與特異度、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值：靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。

結(jié) 果

本組患者術(shù)中均行TES?MEP監(jiān)測(cè)，刺激閾值為80～150 mA，平均（120.00±5.50）mA；其中有2例TES?MEP波幅顯著下降，術(shù)后出現(xiàn)上肢、下肢或單側(cè)肢體新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙，3例術(shù)中TES?MEP波幅無顯著變化，但術(shù)后出現(xiàn)上肢、下肢或單側(cè)肢體新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙；其余44例TES?MEP波幅無顯著下降，術(shù)后亦無新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙。有11例患者術(shù)中行DCS?MEP監(jiān)測(cè)，刺激閾值10～20 mA，平均（15.00±3.60）mA，1例術(shù)中DCS?MEP波幅顯著下降，術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙；其余10例患者術(shù)中DCS?MEP波幅和閾值無顯著變化，術(shù)后亦無新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙。TES?MEP預(yù)測(cè)術(shù)后新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙靈敏度為2/5、特異度100%（44/44）、陽性預(yù)測(cè)值為 2/2、陰性預(yù)測(cè)值 93.62%（44/47）；DCS?MEP預(yù)測(cè)靈敏度為1/1、特異度10/10，陽性預(yù)測(cè)值為1/1、陰性預(yù)測(cè)值10/10（表1）。本研究49例患者中28例行SCS?MEP監(jiān)測(cè)，刺激閾值5～25 mA、平均（15.00±2.30）mA，其中15例為5～20 mA、13例 ＞20 mA，最小閾值（腫瘤切除邊界與皮質(zhì)脊髓束的安全距離）為5 mA，即手術(shù)切除邊界與皮質(zhì)脊髓束之間距離≥5 mm。

本組有3例術(shù)前即存在對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，MRC肌力分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)前后MRC肌力分級(jí)無顯著變化。5例（10.20%）患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙（表2），其中2例術(shù)中TES?MEP波幅顯著下降且術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙；3例術(shù)中TES?MEP波幅無顯著變化，但有1例DCS?MEP波幅顯著下降，3例術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙。5例患者按照術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)要求均隨訪至術(shù)后3個(gè)月，1例肌力恢復(fù)，MRC肌力分級(jí)達(dá)Ⅴ級(jí)，其余4例肌力無明顯改善；術(shù)后3個(gè)月，TES?MEP預(yù)測(cè)術(shù)后新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙靈敏度為2/4、特異度100%（45/45），陽性預(yù)測(cè)值為2/2、陰性預(yù)測(cè)值95.74%（45/47）；DCS?MEP 預(yù)測(cè)靈敏度為 1/1、特異度 10/10，陽性預(yù)測(cè)值為1/1、陰性預(yù)測(cè)值10/10（表1）。

典型病例

患者 男性，68歲。因發(fā)作性右手抽動(dòng)1月余，于2019年10月23日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無誘因出現(xiàn)右手活動(dòng)時(shí)發(fā)作性抽動(dòng)，無法控制，約持續(xù)1分鐘自行緩解，病程中不伴頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)喪失等癥狀與體征。入院后查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。頭部MRI顯示，左側(cè)頂葉中央前回前部占位性病變，增強(qiáng)掃描病灶呈強(qiáng)化征象（圖1）。臨床診斷為左側(cè)頂葉占位性病變，遂于2019年10月25日行病變切除術(shù)。患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記皮瓣與腫瘤體表投影設(shè)計(jì)手術(shù)切口（圖2），術(shù)中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，TES?MEP刺激電極置于C3和C4（圖3），采用單極刺激器（刺激閾值15 mA）直接電刺激皮質(zhì)，記錄到右側(cè)魚際肌DCS?MEP波形（圖4），進(jìn)而定位中央前回手部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)；以單極刺激器（刺激閾值10 mA）電刺激皮質(zhì)下，記錄到右側(cè)上肢SCS?MEP波形（圖5），進(jìn)而確定刺激點(diǎn)與皮質(zhì)脊髓束距離約為1 cm；腫瘤切除前后TES?MEP波幅無明顯變化，刺激閾值增至80 mA。術(shù)后病理診斷為間變型星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）。術(shù)后第1天右側(cè)上肢肌力Ⅴ-級(jí)，其余肢體肌力均為Ⅴ級(jí)，術(shù)后3天出院。腫瘤科門診予同步放射治療和替莫唑胺化療（具體方案不詳）。出院后隨訪至術(shù)后3個(gè)月，未發(fā)生新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙。

表1 TES?MEP和DCS?MEP預(yù)測(cè)術(shù)后新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙的靈敏度與特異度、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值（例）Table 1. Sensitivity and specificity,positive predictive value and negative predictive value of TES?MEP and DCS?MEP for predicting new/aggravated dyskinesia(case)

討 論

目前膠質(zhì)瘤手術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的研究較多，其中以皮質(zhì)下連續(xù)電刺激術(shù)中監(jiān)測(cè)相關(guān)研究為主［6］，而關(guān)于術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用 TES?MEP、DCS?MEP和SCS?MEP監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能的文獻(xiàn)報(bào)道較少。研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用上述3種監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以在全身麻醉下精確定位運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和皮質(zhì)脊髓束，并監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，使術(shù)后遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率低于3.5%［9?11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后短期（第1～3天）新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率為10.20%（5/49），遠(yuǎn)期（3個(gè)月）約8.16%（4/49），分析遠(yuǎn)期新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率較高的原因，可能與本研究所納入的腦深部病變病例較多［40.82%（20/49）］以及TES?MEP假陰性率較高（3/5例）有關(guān)聯(lián)。筆者認(rèn)為，本研究TES?MEP假陰性結(jié)果主要與以下3種原因有關(guān)，而且這3種原因可能并存：（1）增加TES?MEP刺激強(qiáng)度可能越過病變組織刺激到較深部位，從而出現(xiàn)假陰性結(jié)果［12］。本研究有3例術(shù)前即存在運(yùn)動(dòng)障礙的患者成功誘發(fā)出TES?MEP也證實(shí)，很可能是術(shù)前刺激強(qiáng)度過大，電流越過運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)而刺激到腦深部運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)纖維束所致。盡管有學(xué)者認(rèn)為，刺激強(qiáng)度≤160 mA不會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果［13］，但本組有3例出現(xiàn)假陰性結(jié)果的患者刺激閾值均明顯增高，其腫瘤切除前后刺激閾值分別為80和120、80和180、90和200 mA。因此有學(xué)者提出，采用閾值法而非目前普遍所用的50%波幅降低法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位預(yù)警，刺激閾值提高 20%即可作為預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)［14?15］。（2）手術(shù)區(qū)域水腫所引起的術(shù)后短暫性運(yùn)動(dòng)障礙，亦可導(dǎo)致假陰性結(jié)果，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，水腫消退，患者運(yùn)動(dòng)功能障礙可逐漸恢復(fù)。（3）手術(shù)并發(fā)癥如顱內(nèi)出血等情況亦可產(chǎn)生TES?MEP假陰性結(jié)果，本研究有1例術(shù)后顱內(nèi)出血而結(jié)果為假陰性的患者。

表2 5例新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙患者術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)和術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)Table 2. Intraoperative MEP monitoring and postoperative motor function in 5 cases with new/aggravated motor dysfunction

圖1 術(shù)前MRI檢查所見 1a 橫斷面T1WI顯示，左側(cè)額頂葉交界處占位性病變（箭頭所示） 1b 橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示左側(cè)額頂葉交界處病變呈不均勻強(qiáng)化征象（箭頭所示） 1c 矢狀位增強(qiáng)T1WI顯示病變呈不均勻強(qiáng)化征象（箭頭所示）Figure 1 Preoperative MRI findings Axial T1WI showed lesion in the junction of left parietal lobe and frontal lobe(arrow indicates,Panel 1a).Axial enhanced T1WI showed inhomogeneous enhancement in the junction of left parietal lobe and frontal lobe(arrow indicates,Panel 1b).Sagittal enhanced T1WI showed inhomogeneous enhancement(arrow indicates,Panel 1c).

DCS?MEP監(jiān)測(cè)的局限性在于：（1）由于受腫瘤部位的影響，有時(shí)術(shù)區(qū)無法充分顯露中央前回皮質(zhì)而行直接電刺激，例如，位于腦深部的腫瘤或距運(yùn)動(dòng)功能皮質(zhì)區(qū)較遠(yuǎn)的腫瘤，術(shù)中骨瓣均不能很好地顯露皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，本研究即有11例（22.45%）患者行DCS?MEP監(jiān)測(cè)。術(shù)中可將皮質(zhì)電極置于術(shù)區(qū)外的硬腦膜下替代刺激器進(jìn)行刺激，但電極安置過程中可能損傷血管或腦組織，且用于直接皮質(zhì)電刺激的條狀皮質(zhì)電極價(jià)格昂貴。（2）DCS?MEP預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，有學(xué)者建議將波幅降低50%～80%作為預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)［16］，亦有學(xué)者推薦以刺激強(qiáng)度增至4 mA作為預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)［17］。

本研究有28例（57.14%）患者術(shù)中行SCS?MEP監(jiān)測(cè)，刺激閾值5～25 mA，平均（15.00±2.30）mA，最小閾值（即腫瘤切除邊界與皮質(zhì)脊髓束的安全距離）為5 mA。SCS?MEP監(jiān)測(cè)的局限性在于：（1）皮質(zhì)下刺激主要用于判斷刺激點(diǎn)與皮質(zhì)脊髓束的距離，刺激強(qiáng)度 1 mA 約為距離 1 mm［6，18］，但無法判斷整個(gè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性。在本組5例術(shù)后新發(fā)/加重運(yùn)動(dòng)障礙患者中，3例皮質(zhì)下電刺激均誘發(fā)出對(duì)側(cè)肌肉復(fù)合動(dòng)作電位亦證實(shí)這一觀點(diǎn)。（2）SCS?MEP安全距離的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議。根據(jù)Plans等［19］報(bào)告，不同研究所設(shè)定的安全閾值存在一定差異，一般為2～10 mA，該作者認(rèn)為安全閾值大多與患者年齡、病變性質(zhì)、瘤周水腫等因素有關(guān)。

TES?MEP 是一項(xiàng)被動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，需與DCS?MEP和SCS?MEP監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用方能形成主動(dòng)監(jiān)測(cè)策略，從而降低其假陰性率；亦可與體感誘發(fā)電位（SEP）聯(lián)合，達(dá)到降低TES?MEP假陰性的目的。

圖2 術(shù)前標(biāo)記皮瓣與腫瘤體表投影 圖3 術(shù)中采用單極刺激器（刺激閾值15 mA）直接電刺激皮質(zhì)，記錄到右側(cè)魚際肌DCS?MEP波形（箭頭所示）Figure 2 Preoperative marked flaps and surface projection of tumors.Figure 3 The DCS?MEP waveform(arrow indicates)of the right thenar muscle was recorded by DCS with monopolar stimulation(15 mA)during the operation.

圖4 術(shù)中采用單極刺激器（刺激閾值10 mA）電刺激皮質(zhì)下，記錄到右側(cè)上肢SCS?MEP波形（箭頭所示） 圖5 腫瘤切除前后TES?MEP波幅無顯著變化Figure 4 The SCS?MEP waveform(arrows indicate)of the right upper limb was recorded by SCS with monopolar stimulation(10 mA)during the operation. Figure 5 There was no significant change in TES?MEP amplitude before and after tumor resection.

盡管，本研究采取全身麻醉下運(yùn)動(dòng)功能區(qū)定位技術(shù)，但傳統(tǒng)意義的功能區(qū)定位“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是喚醒手術(shù)下的低頻雙極電刺激，然而受患者年齡、術(shù)前神經(jīng)功能和術(shù)中配合程度的影響，許多患者無法進(jìn)行喚醒手術(shù)。關(guān)于運(yùn)動(dòng)功能區(qū)定位是否需行喚醒手術(shù)，目前仍未達(dá)成共識(shí)，部分學(xué)者認(rèn)為兩種方式無顯著差異［20］；而另一部分學(xué)者則認(rèn)為，全身麻醉下定位運(yùn)動(dòng)功能區(qū)無法保護(hù)負(fù)性運(yùn)動(dòng)區(qū)［21］和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)［22］。晚近研究顯示，喚醒手術(shù)低頻雙極電刺激聯(lián)合單極高頻DCS?MEP監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路完整性的效果更佳［23］。全身麻醉下直接皮質(zhì)電刺激和皮質(zhì)下電刺激定位運(yùn)動(dòng)功能區(qū)和脊髓皮質(zhì)束主要有兩種刺激方式：（1）低頻（50～60 Hz）雙極刺激法，采用經(jīng)典Ojemman刺激器，于全身麻醉下刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或脊髓皮質(zhì)束，可見相應(yīng)支配肌肉區(qū)域肌電反應(yīng)。（2）高頻（250～500 Hz）單極刺激法，多用于全身麻醉手術(shù)，本研究即采用此種方法，刺激相應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或皮質(zhì)下，可見相應(yīng)支配肌肉區(qū)域運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。Szelényi等［24］對(duì)比分析上述兩種刺激方式，發(fā)現(xiàn)高頻單極刺激的刺激范圍更大，直接皮質(zhì)電刺激的刺激閾值更低，皮質(zhì)下電刺激可大致定位刺激點(diǎn)與皮質(zhì)脊髓束之間的距離，從而更有效地定位皮質(zhì)脊髓束。Suarez?Meade等［20］亦認(rèn)為，高頻電刺激誘發(fā)癲發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)低于低頻電刺激。

本研究為單中心、小樣本回顧性研究，且術(shù)中DCS?MEP和SCS?MEP的聯(lián)合應(yīng)用率偏低，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定局限性，尚待更大樣本量的前瞻性研究，進(jìn)一步采用皮質(zhì)電極直接刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)以監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，同時(shí)與術(shù)者緊密配合，更好地應(yīng)用于鄰近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)腫瘤手術(shù)。

利益沖突 無