辛以潤燥法辨治尿毒癥性皮膚瘙癢癥探微

陳梅，陳明，李雪英

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

尿毒癥性皮膚瘙癢癥(uremic pruritus，UP)是終末期腎臟病的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，血液透析患者UP發(fā)生率為20%～90%，腹膜透析患者為10%～70%，而非透析尿毒癥患者約為25%～59.3%，且男性多于女性[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，UP可降低腎衰患者的生活質量，增加腎衰患者抑郁癥的發(fā)生率，同時也與腎衰患者心血管死亡率相關[4]。

目前，UP的確切發(fā)病機制尚未明了，西醫(yī)認為可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、血清二價離子紊亂、免疫炎性反應、組胺增加、血清鐵蛋白水平升高、周圍神經病變、透析相關因素、干燥癥、年齡、吸煙等多因素相關，多采用局部外用皮膚潤滑劑及辣椒辣素軟膏、優(yōu)化透析模式、應用抗組胺藥、光療等措施進行對癥治療，但療效不甚理想[1-2]。

陳明教授，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內科主任，四川省名中醫(yī)，四川省學術和技術帶頭人，從事慢性腎衰的中西醫(yī)結合防治數(shù)十年，臨床治療UP的經驗豐富，且療效頗佳。陳明教授認為，“腎燥”是UP的關鍵病機，采用“辛以潤燥”法可明顯改善患者臨床癥狀[5]。筆者搜集并歸納其臨證治療經驗，總結如下。

1 “腎燥”系UP的關鍵病機

1.1 “腎燥”的中醫(yī)內涵

“燥”義有三：病因之外感燥邪即“外燥”,病機之津不能潤即“內燥”,臨床表現(xiàn)之各種干燥的癥狀和體征即“燥象”[6]。清代周學?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》提出：“故同一枯燥，而有陰凝、陰竭之分?！备鶕?jù)病機不同，可將內燥分為“陰凝之燥”和“陰竭之燥”。前者為陽虛或陰寒凝聚，氣化不及，津液停聚失于輸布，導致機體局部津液相對不足，表現(xiàn)出干燥的癥狀和體征；后者乃體內津液的絕對不足所致燥象?！澳I燥”最早被論及于《內經》的“腎惡燥”，腎為水臟，其性潤、主水，得燥則津傷，故惡燥。《素問·臟氣法時論》曰:“腎苦燥，急食辛以潤之”，“腎苦燥”乃腎病則燥，腎氣虧虛，則氣化無力，生化無源，精血虧虛，致燥象內生，故稱“腎燥”。近代醫(yī)家對其提出多種學說。鄭曉紅[7]認為腎所苦之燥為腎中陽氣不足導致腎陰凝結，即陽不化陰、氣不化津之證；金光亮[6]則提出“腎燥”是腎的病變可致內燥病理，表現(xiàn)出燥癥；亦有學者認為“腎燥”是腎陽虛氣化失司，影響津液生成與上行輸布所致燥象或水停之癥[8]。陳明教授結合腎臟生理功能及條文的臨證應用，認為“腎燥”之“燥”屬內燥中的“陰凝之燥”，是腎陽虧虛，蒸騰氣化失常，津液輸布異常,機體失于濡潤的病理狀態(tài)，可表現(xiàn)為口干、口渴、皮膚干燥、全身瘙癢、水腫等癥。

1.2 UP與“腎燥”的關聯(lián)

中醫(yī)學據(jù)UP的癥狀將其歸屬于“風瘙癢”“癢風”等范疇。《諸病源候論·虛勞病諸候》云:“大虛勞損，腎氣不足，故陰冷，汗液自泄，風邪乘之，則瘙癢”，中醫(yī)學認為皮膚瘙癢皆屬于“風”，或外感風邪，或血虛生風，但尿毒癥患者病因病機復雜，UP的發(fā)生不單是“風邪”這一單獨病因所致?！吨T病源候論·水腫病諸候》曰：“水病者，由腎脾俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水”，故“脾腎陽虛”為慢性腎衰之本。脾氣虧虛，運化失職，腎陽不足，失于溫煦，故見水液停聚，濕濁內蘊，故“濕濁內蘊”為慢性腎衰的臨床特征；腎衰者氣虛陽微，則血行不利，瘀血停滯，可見“瘀血阻滯”貫穿慢性腎衰竭病程的始終。故“脾腎陽虛、濕濁瘀阻”乃慢性腎衰的基本病機。結合“諸癢皆屬于風”及慢性腎衰竭“脾腎陽虛、濕濁瘀阻”的病理基礎[9]，陳明教授認為UP病位在脾、腎、血分，證屬本虛標實，本虛為脾腎陽虛，標實為風、濕、毒、瘀互結。其病機主要有三：一是脾腎陽虛，氣化不及，水液輸布失衡，濕濁水毒壅滯三焦，且久病瘀血內阻，使氣血不能外達，肌膚失于濡潤而致膚癢難忍；二是脾腎陽虛，氣血生化不足，血虛生風化燥；三是營衛(wèi)不和，風邪外襲發(fā)為瘙癢[10]。可見，UP作為尿毒癥常見并發(fā)癥，雖病機復雜，亦不離脾腎陽虛之本。尿毒癥患者腎陽虧虛，命火無以溫補脾陽，脾腎陽虛，氣化失司，升清降濁功能失常，水液輸布失衡，致使水濕濁毒內聚，蘊于肌腠，膚失濡養(yǎng)，發(fā)為UP；而“腎燥”是指腎陽虛無以氣化，津液輸布異常的病理狀態(tài)。二者病機之初均為腎陽虧虛，結果均表現(xiàn)為陰凝不化之象。由此，陳明教授提出：“腎燥”是UP發(fā)生和發(fā)展的關鍵病機，“腎燥”應是UP治療的重要靶點。

2 “辛以潤燥”應是UP的重要治法

2.1 “辛以潤燥”的中醫(yī)基礎

《素問·至真要大論》曰：“燥者濡之”，然“腎燥”之“燥”，非“陰竭之燥”，不能常規(guī)滋陰以潤之?！端貑枴づK氣法時論》曰:“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！遍_“辛以潤燥”之先河，辛又何以能潤“腎燥”?《珍珠囊補遺藥性賦》曰:“辛能散，能潤，能瀉。”《素問·宣明五氣篇》曰：“辛走氣。”辛味能行能散，可通過開腠理、溫陽散寒、行氣化濕，以暢達氣機，宣通水道，使津液正常輸布，從而達到潤燥之功。正如張介賓在《類經·五臟病氣法時》中論述:“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之……其能開腠理致津液者，以辛能通氣也，水中有真氣，唯辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥?！笨梢?，辛之所以能潤燥，并非直接生津以潤之，其關鍵在于“致津液”，利用“辛溫”“辛通”之效，使津液在氣的推動下，得以正常的輸布，從而間接達到潤澤干燥的目的。

2.2 “辛以潤燥”施藥原則

對于“辛以潤之”臨床應用中的代表藥物，一是肉桂、附子之品“辛溫”以潤燥[11]。《本草綱目》云:“肉桂下行，益火歸原，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也?！薄侗静萁涀x》：“用附子之辛，亦有三法附子湯、芍藥甘草附子湯，辛潤以溫補水臟也?！惫?、附辛溫，可溫腎陽,壯命門之火，使腎陽化氣行水之功得以正常表達，故治療UP中腎陽虛燥證者療效甚佳。慢性腎衰竭患者脾腎虧虛為本，腎陽虛衰，氣不化水，水濕停聚，肌膚失潤則見皮膚瘙癢、干燥。因此，陳明教授在臨床中常酌情加以桂、附助陽化氣行水，使水濕得化，癢自除。二則為諸般風藥“辛通”以治燥[11]，如桂枝、細辛、川芎、防風之類。金代成無己《傷寒明理論》曰：“腎惡燥，急食辛以潤之。散濕潤燥，可以桂枝為使?！薄蹲⒔鈧摗诽岢觯骸八Ｐ南?，則腎氣燥，宜辛以潤之，細辛以行水而潤燥?！鄙w風藥之辛散，能上開肺氣，下通水道，外達皮腠，使實邪得散，經絡得暢，從而津液正常敷布，以達潤燥之功，針對UP證屬邪實內聚、氣機不暢者,可有效改善臨床癥狀。慢性腎衰竭至晚期，往往伴有濕濁、瘀血的產生，濕濁瘀毒互結，邪實壅滯三焦，三焦通調水道失職，水液輸布障礙致肌膚失養(yǎng)亦可見皮膚瘙癢，此時陳師在祛濕、化瘀、降濁的同時，并用辛通之風藥，可事半功倍。此外，維持性血液透析患者常合并腎性貧血，血虛日久，生風化燥，表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢，治當養(yǎng)血祛風、潤燥止癢，此時合理運用辛味藥亦可改善UP癥狀。但應注意的是，陰陽互根互用，腎陽衰微亦可累及腎陰，加之味辛之品善于走竄，易耗氣傷陰，故應避免辛味藥的使用過量，在使用辛溫之品的同時可酌情加用滋陰之品以防陰液耗散，以達虛實兼顧、陰陽并濟之功，發(fā)揮臨床療效。

在臨床治療中，陳師強調尿毒癥病程中虛、瘀、濁、毒并存，治則上應補虛的同時，重點兼顧濁、毒、瘀邪。尿毒癥患者瘙癢癥狀的出現(xiàn)，其“脾腎虧虛”為發(fā)病之源頭，“濕濁瘀毒”則貫穿疾病之始終。而辛溫之品既可溫陽行氣以化濕泄?jié)?，又可開腠理、宣暢氣機以逐瘀排毒，其療效不言而喻。此外，由于尿毒癥患者病機復雜、病情多變，常合并水腫、無尿甚至嚴重心衰，需嚴格控水及預防高鉀血癥的發(fā)生，而口服中藥制劑中多富含鉀離子，對于此類患者，陳師發(fā)揮中醫(yī)特色診療優(yōu)勢，臨床廣泛運用中藥熏藥、浴足等治療方法促辛潤藥發(fā)腠理之功，事半功倍。同時，陳明教授發(fā)明并申請專利——簡易中高位結腸中藥灌注器，通過中藥保留灌腸法進一步發(fā)揮中藥作用，療效顯著。

2.3 “辛以潤燥”治療UP運用舉證

近年來研究表明，全身微炎癥反應及鈣磷代謝紊亂與慢性腎功能衰竭尿毒癥患者發(fā)生瘙癢的概率呈明顯正相關。現(xiàn)代藥理學研究證實，陳明教授以上臨證辨治中常用辛潤中藥可有效改善尿毒癥患者全身微炎癥狀態(tài)及鈣磷代謝紊亂，從而緩解瘙癢癥狀，改善患者生活質量。例如：桂枝中的有效成分桂皮醛能顯著抑制細胞前列腺素E2和腫瘤壞死因子-α的分泌，抗炎作用顯著，從而改善尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)[12]；麻黃提取物可抑制肌酐和羥自由基的產生，改善腎功能, 糾正高磷低鈣血癥[13]；而川芎中的川芎嗪能清除氧自由基，抑制脂質過氧化反應，改善患者高鈣狀態(tài)和炎癥反應[14]。同時，筆者查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)辛味藥在UP的現(xiàn)代臨床應用中不乏其數(shù)。楊洪濤[15]運用麻黃桂枝各半湯治療慢性腎功能衰竭瘙癢癥,盧躍卿[16]通過自擬活血祛風止癢方藥浴療法治療UP，方中均加入桂枝、麻黃辛通之品，開泄腠理，調和營衛(wèi)以“致津液”，以湊止癢之功。戴維生等[17]運用黃地腎衰瘙癢洗液外用,吳揚等[18]采用尿毒清顆粒灌腸治療UP，方中均以辛味藥川芎為佐藥，入血分理血中之氣，使氣機通暢，達潤燥之功。由此可見，盡管給藥途徑不盡相同(如口服、外洗、灌腸、熏藥、藥浴、泡足等)，但凡證屬陽虛陰凝致皮膚瘙癢者，“辛以潤燥”類的中藥均可有效改善UP的臨床癥狀，其中醫(yī)作用機理明確，值得推廣。

3 驗案舉隅

患者，劉某，男，64歲，主因“乏力腰酸3年，血肌酐升高2年余，皮膚瘙癢半月”于2019年6月11日初診?；颊哂?016年無明顯誘因出現(xiàn)乏力腰酸，活動后加重，未予以重視。半年后上癥加重，遂于郫縣中醫(yī)院就診，尿檢蛋白尿陽性，腎功能示血肌酐310 μmol/L，余檢驗指標不詳，遂長期于郫縣中醫(yī)院中西醫(yī)結合治療，仍時感乏力腰酸，血肌酐呈緩慢進行性上升。半月前患者于勞累后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢難忍，夜間明顯，搔抓不能緩解，無皮疹，乏力、腰酸加重，于多處診治，口服抗組胺藥、磷結合劑及中藥湯劑未見明顯改善。既往有高血壓病病史10余年，平素血壓控制欠佳，余無特殊?？滔掳Y：全身皮膚瘙癢難忍，乏力腰酸，雙下肢輕度浮腫，口干,口苦，輕微腹脹，納可眠差，尿中泡沫多，大便秘結，兩日一行，舌淡胖，苔薄白滑，脈細澀。輔助檢查(2019年6月11日成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院),尿常規(guī)：PRO++，BLD-；血常規(guī)：Hgb 98 g/L；血生化：Scr 449 μmol/L，BUN 17.1 mmol/L，Ca 2.1 mmol/L，P 1.64 mmol/L。中醫(yī)診斷：風瘙癢；辨證為脾腎陽虛，濁毒內蘊證。治以溫腎健脾、降逆泄?jié)?。方藥組成：黨參15 g，黃芪20 g，炒白術15 g，桂枝10 g，菟絲子20 g，大腹皮10 g，金櫻子30 g，芡實30 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，火麻仁15 g，薏苡仁15 g。7劑，水煎服，日1劑，早中晚分服。

2019年6月18日二診：患者訴瘙癢部分緩解，夜間或遇熱時仍感瘙癢，乏力腰酸同前，雙下肢水腫消退，大便偏干，每日1次。予前方去獲苓，加虎杖15 g,益母草15 g，黃芪加量為30 g。14劑，水煎服，日1劑，早中晚分服。

2019年7月2日三診：患者訴瘙癢明顯好轉，乏力、腰酸緩解，大便正常，每日2次?；颊咧T癥漸緩，故予前方去桂枝，加肉蓯蓉20 g鞏固腎陽。后患者規(guī)律復診，隨癥加減，瘙癢完全緩解，血肌酐未見明顯波動。

按：患者系慢性腎衰竭尿毒癥期，素體脾腎虧虛，氣化不能，濕濁水毒壅滯三焦，阻礙氣機，氣血運行不暢，使津液不能外達于肌膚，肌膚失于濡潤故見皮膚瘙癢、干燥；腰為腎之府，腎陽虛失于溫煦，推動無力，故見腰酸、乏力；水往低處流，水停于下故見雙下肢水腫；陽虛津凝，水停為燥，亦可見大便秘結。故中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，濕濁內蘊證,治以補脾益腎、化氣行水。方中四君子湯加黃芪益氣健脾以扶正，佐以桂枝、大腹皮辛溫通陽，“少火生氣”，腎之氣化功能恢復，化氣行水，使津布而燥得潤，再聯(lián)合菟絲子固護腎陽。陰陽互根互用，腎陽衰微亦可累及腎陰，且味辛之品易耗氣傷陰，故加用金櫻子、芡實、熟地黃防止陰液耗散。全方通補兼用，共湊健脾益腎、溫陽化氣、行水潤燥之功。

4 結語

尿毒癥性皮膚瘙癢癥是終末期腎臟病常見并發(fā)癥，其發(fā)病率高，危害嚴重。陳明教授結合多年臨床經驗，四診合參，辨證論治，用“腎燥”闡明UP患者陽虛陰凝的中醫(yī)病機，以“辛以潤燥”為治則，可有效改善UP患者臨床癥狀。辛以潤燥法不僅可有效運用于尿毒癥性皮膚瘙癢癥的治療, 更為水腫、便秘、消渴等其他內傷雜病的辨證施治提供了新思路與新方法。因此，該治法值得臨床積極推廣。