基于經典醫(yī)籍挖掘唐宋以后中風病“外風致中”思想

馬思田，王歡，楊永鋒，王凱，趙曉平，范小璇

(1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦外科 陜西省中醫(yī)腦病臨床醫(yī)學研究中心，陜西 咸陽 712000)

中風病為中醫(yī)四大難病之首，近年來隨著人口老齡化加劇，中風病的發(fā)病率、致殘率與死亡率居高不下[1]。中醫(yī)藥治療中風病具有明顯優(yōu)勢,但由于歷代醫(yī)家關于病因病機的認識各不相同,尤其是中風病“外風致中”理論的認識，因此對其理論及診療經驗的推廣產生了影響。本文探討古今“外風致中”思想，重點闡述唐宋之后歷代醫(yī)家對于中風病學術理論的演變，及病因病機理論研究的細化，希望能從外風學說角度對中風的臨床防治工作提供理論參考。

1 中風病之“外風致中”的思想淵源

中風病的致病因素早在《內經》中就有詳細論述。自《內經》以來多認為中風病以“外風致中”為主，多從“內虛邪中”立論?！端貑枴わL論》云：“風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也?！敝赋鲲L邪由外而來，傷人致病。又云:“風中五臟六腑之俞,亦如臟腑之風,各入其門戶所中,則為偏風。”《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪客于身半，其入深，內居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！鄙隙l從病因病機上對中風病作以描述?！鹅`樞·熱病》云:“偏枯，身偏不用；而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間……乃可復也?！痹诖?，對于中風病的臨床癥狀也做了細致描述，同時經書中出現(xiàn)“偏枯”“薄厥”“身偏不用”“仆擊”等名詞也屬于本病[2]?！秲冉洝肥状翁岢隽恕巴怙L致中”的思想，并強調外風學說在中風發(fā)病中的重要作用，提出外風所致偏枯之證，侵犯虛體之人，導致經脈阻滯、氣血運行不暢從而發(fā)病[3]。

及至漢代，中風病“外風致病”理論發(fā)展并逐漸形成。漢代名醫(yī)張仲景首次在《金匱要略》提出“中風”病名，并且作為專節(jié)進行了深入的論述，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈診并治》云：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風使然?！鼻逦闹赋鐾怙L病因和半身不遂、但臂不遂等癥狀屬于中風，此描述和現(xiàn)代所說的中風病是完全一致的。又云：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂?！敝倬案菍χ酗L的病因病機做了深入的討論，強調中風病由于血虛絡脈空虛，風寒之邪侵入機體不能外排，導致的正虛風邪入侵而出現(xiàn)的一系列問題，系統(tǒng)的闡述了中風病“外風致中”的理論。

唐代，中風病“外風致病”理論逐漸成熟并且廣泛應用。孫思邈《備急千金要方》中提出：“凡風之傷人，或為寒中，或為熱中，或為癘風，或為偏枯，或為賊風……邪客半身入深，真氣去則偏枯?！敝赋稣撔叭霝橹酗L病致病關鍵因素。又云：“溫臥取汗，益其不足，損其有余，乃可復也?！薄胺蚰縿?、口唇動偏，皆風入脈，故須急服小續(xù)命湯。”孫氏提出中風治療大法——汗法為主，同時益其不足，損其有余，并且專為中風病提出小續(xù)命湯。在此基礎上，孫氏將中風病的病因病機及治法用藥進一步細化及豐富，隨證加減創(chuàng)出系列用藥如：小續(xù)命湯、大續(xù)命湯、西州續(xù)命湯、大八風湯、八風散等方劑，合理利用祛風通絡、扶正祛邪之法[4]治療中風，充分體現(xiàn)了孫思邈在治療中風病的思想當中重視“外風致中”的理論。

及至宋代，中風病首次被政府認可，并且將“外風立論”中風病的治療作為臨床治療指導原則進行推廣。我國第一部由官方主持編撰的《太平惠民和劑局方》，此書對中風病做了較為全面的概括，云：“猝暴中風，不省人事，漸覺半身不遂，口眼喎斜，手足戰(zhàn)掉，語言謇澀，神情氣亂……筋脈拘攣，不能屈伸，骨節(jié)煩疼，不得轉側，服之皆驗。小續(xù)命湯主之。”此論述與孫思邈《備急千金要方》一脈相承，在外風立論的基礎上，拓展內風治法，強調內外風兼顧，治當祛風祛邪、扶正固本。至此，中風病的發(fā)病機制與發(fā)病理論已經形成了以“外風立論”為主體的一套完備的經驗。

2 中風病之 “內風學說”的形成

進入金元時期，眾多醫(yī)家開始對中風病病因病機提出質疑，認為中風之風非外風，當為內風，尤以金元四大家為代表，出現(xiàn)了從外風向內風立論的轉變。李東垣強調中風與正氣本虛相關，云“中風者,非外來之風,乃本氣自病”；劉河間倡“六氣皆從火化”“火熱論”致中風等觀點；朱丹溪從濕痰熱生風立論，《丹溪心法》曰：“有風病者非風也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風?！痹┩趼摹夺t(yī)經溯洄集》曰：“因于風者，真中風也，因于火、因于氣、因于濕者類中風而非真中風也?！笔状翁岢觥罢嬷酗L”和“類中風”這一概念，并將該病的病因病機分開，這是中風病理論發(fā)展中的一個轉折點，為內風理論奠定了基礎[5]。

明清時期，從“內風”立論成為諸多醫(yī)家普遍的觀點?！毒霸廊珪ふ摴沤裰酗L之辨》云：“原非外感風邪，總由內傷血氣也?！泵鞔鷱埦霸勒J為內傷氣血為此病病機，同時提出“類中風”，主張“內傷積損頹敗而然”；清葉天士提出陽氣化風、肝風內動這一“內風致中”理論[6]，云：“內風乃身中陽氣之變動……肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之。”王清任《醫(yī)林改錯·半身不遂辨》云：“既無表癥，則知半身不遂，非風邪所中。”其著作中仍然強調內風致病之說。

近現(xiàn)代以來，大批醫(yī)家對以“內風”立論中風病均有所發(fā)揮。張山雷《中風斟詮》云：“小續(xù)命湯之治卒中風欲死，本是附會《傷寒論》之太陽中風，而制此鴻蒙未判之奇方……要知昏瞀卒中之中風，既非在表之風邪，必非小續(xù)命湯之龐雜所能僥幸圖功?！睆埵蠘O力抨擊續(xù)命等方，否定疏風類藥物在中風病治療中的作用，指責其“溫燥升散之助桀為虐”。國醫(yī)大師任繼學強調素體肝腎陰虧，肝陽熱極生風之“內風論”為出血性中風的病因病機，在治療中善用通腑逐瘀熱之法[7]。國醫(yī)大師張學文發(fā)揮中風內因之論，認為血溢腦中，將“水瘀”二字看作病機關鍵，以“化瘀利水、醒腦通竅”為治法[8]。國醫(yī)大師周仲瑛、周信有、鄧鐵濤、沈寶藩等醫(yī)家，均繼承歷代名醫(yī)對中風病的學術理論思想，從不同角度發(fā)揮以“內風立論”出血性中風的學術思想[9]。至此，“內風致中”的學術理論及治法基本形成，對后世的學術理論產生了很大的影響。

上述研究為中醫(yī)治療中風病的發(fā)展起到了很大的推動作用，在臨床上發(fā)揮了重要作用，也成為目前臨床治療中風病的主流方向。反觀，內風立論治療中風多屬真中風、中臟腑范疇；現(xiàn)在所說的面癱、僅有的局部的口眼歪斜、半身不遂、面神經炎等為表現(xiàn)的疾病，屬類中風，這一類疾病的理論及治療闡述并不詳細，此類中風仍然是外風立論。筆者認為出現(xiàn)這一現(xiàn)象不是因為理論觀點的轉變，而是對于中風病學術研究病因病機理論的細化，故而，“外風致中”思想在唐宋以后依然存在，只是更加準確具體了，為此，筆者通過查閱文獻證實了該觀點。

3 中風病之唐宋以后“外風”理論的發(fā)展

3.1 金·劉完素——發(fā)揮外風論，提出新觀點

熱極生風之內風致中的創(chuàng)始人劉完素，亦非常重視中風病的外風治療[10]。其在《素問病機氣宜保命集·中風論》云：“經云風者百病之始。善行而數(shù)變，行者動也。風本生于熱，以熱為本，以風為標，凡言風者熱也……有中臟中腑之說，其中腑者，面加五色，有表證，宜汗之。”劉氏認為風邪為百病之長且多性熱，因而易致中風，同時在治療上也沒有摒棄疏散外風之法，又云：“若風中腑者。先以加減續(xù)命湯，隨證發(fā)其表?！敝赋鲋酗L中腑者為感受外風之邪，選用加減續(xù)命湯，疏風解表、兼扶助正氣。并隨證加減，出現(xiàn)中風無汗惡寒、中風有汗惡風、中風無汗身熱、中風有汗無熱等情況，分別選取麻黃續(xù)命湯、桂枝續(xù)命湯、白虎續(xù)命湯、附子續(xù)命湯加減等方藥治療。王燕等[11]通過對劉完素著作及唐以前醫(yī)家的中風病方劑計量學分析后，研究發(fā)現(xiàn)劉完素治療中風以解表藥為主，清熱、補氣、補血藥為輔；唐代以前以補氣、解表藥為主，輔以溫里、補血、清熱藥。藥性方面，劉氏著重以辛味藥物為主，輔以苦甘；唐以前則以甘辛、甘苦多用。

元代羅謙甫延續(xù)了劉完素《素問病機氣宜保命集》的學術思想，在《衛(wèi)生寶鑒·中風門》認為：“風者百病之始，善行而數(shù)變，行者動也。風本為熱，熱勝則風動……而有中臟中腑之分,中腑者宜汗之，中臟者宜下之?！笨梢园l(fā)現(xiàn)，羅氏認同劉完素的中風理論觀點，只是更為具體。故不難看出，劉完素對中風的認識，不僅僅簡單的是后世認為的外風說和內風論的分界點，而是對中風病病因病機的細化，即保留發(fā)揮前代醫(yī)家的“外風致中”觀點，同時提出自己新的觀點。

3.2 明·陳實功——外風致中與感染

明代醫(yī)家陳實功，撰寫的《外科正宗》為外科集大成之作，陳氏強調內治法，善用消、托、補[12]。關于中風病沒有明確篇章來論述，但其在《外科正宗·疔瘡第十七》中提到：“中風、中氣，口眼歪斜，牙關緊急，言語謇澀，筋脈攣縮……諸風諸癇，并用酒磨頓熱服下?！痹陴郫徠轮谐霈F(xiàn)中風病臨床癥狀表現(xiàn)，筆者認為是因為外風之邪從面部侵襲入腦內，故出現(xiàn)口眼歪斜，牙關緊咬，面部抽搐，言語謇澀，筋脈攣縮等一系列類似中風病的癥狀，由面部感染而引起的全身癥狀。

國內外眾多研究表明中風與感染因素密切相關，F(xiàn)rederick P等[13]進行了病例對照研究，發(fā)現(xiàn)肺炎支原體、衣原體、牙齦卟啉菌、幽門螺桿菌等5種病原微生物的感染與腦卒中風險密切相關。Fugate J E等研究者[14]采取回顧性及前瞻性病例對照研究，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中與全身性感染密切相關，研究指出幽門螺桿菌、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、人類皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒及曲霉菌等均存在增加中風風險。越來越多的支持性證據(jù)表明，感染與炎癥反應增加了中風的風險或直接導致中風。高海濱等[15]通過對國內外HIV感染與腦卒中發(fā)生相關文獻整理，發(fā)現(xiàn)不同區(qū)域、不同國家HIV感染患者腦卒中發(fā)生風險不同，HIV感染陽性患者腦卒中風險因素比未感染者增加了兩倍或者更多。王思迅等[16]選取了268例病例，通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Hp感染是大動脈粥樣硬化性缺血型卒中發(fā)病的重要誘因，同時提出Hp檢測可為腦卒中早期病因診斷提供有效的依據(jù)。上述研究與陳實功在《外科正宗》中出現(xiàn)由感染引起的中風癥狀不謀而合，我們可以說中醫(yī)所說的外邪入內正虛與西醫(yī)的感染導致抵抗力低下類似。顱神經疾病、面神經炎等疾病仍然是外風致病，外邪正虛為中風病病因病機發(fā)展過程的重要理論之一。

3.3 清·陳修園——內外風相引

至清代，大多醫(yī)家從“內風說”立論中風病，然，亦有醫(yī)家將中風病的病因病機理論進行細化、分類，認為“中風之風”為內外風相引。清代醫(yī)家陳修園繼承仲景《金匱要略》，將中風病分為分類中風與真中風。論及真中風，陳氏在《醫(yī)學從眾錄·真中風癥》云:“曰真者，所以別乎類也，風者，八方之風邪也。中者，邪之自外入內也?！逼湔J為中風者外感風邪為基本病因之一，內風、外風不可截然分開，往往內外風相因為病。在用藥方面，陳氏在《金匱要略淺注》云：“風中經絡與腑者，可用驅風至寶膏……于驅補之中，行其堵截之法，至于風引湯，按法用之，無往不利。”“中風有六經之形證，宜小續(xù)命湯?！标愋迗@繼承、豐富仲景方藥——驅風至寶膏、風引湯、小續(xù)命湯加減等，在臨床上用風藥辛散之性，疏散外風，內外合治中風。童秋玲等[17]選取陳修園相關中風病的醫(yī)案，進行用藥頻數(shù)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)陳氏在強調培補脾胃的同時注重疏外風、通經絡，防風、桂枝、生姜、羌活等在其醫(yī)案中出現(xiàn)頻次較高。

清代醫(yī)家李學川，與陳修園關于“外風致中”理論觀點相似，認為中風乃外、內風相交煽，即外感天地六氣之邪，與內蘊之風相合得病，其在《針灸逢源·卷六中風論》云：“真中風之風，乃人身自有之風，平素蘊蓄，而一旦內出者也，陽之氣，以天地之疾風名之可見真中風之病……外風入而與內風交煽，任憑軀偉體堅，經年不能少減，而成廢人者比比。”清代何夢瑤于《醫(yī)碥·中風》云：“……乃內傷而兼外風者也。蓋內傷氣血虧敗，日久有所觸，則隨觸而發(fā)，故一遇外感風寒而卒然倒仆，顯出如許危證，知非一朝一夕之故矣?！逼鋸娬{真中風為內傷兼外風證，即外風引動內虛而卒然得病。清代尤怡主張外感、內生之風相因感召而發(fā)病，《金匱翼·中風統(tǒng)論》云：“人之為病，有外感之風，亦有內生之風。天人之氣，恒相感召，真邪之動，往往相因。故無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內應?！鼻宕祆`胎《醫(yī)學源流論·中風論》云：“各曰中風，則其病屬風可知。既為風病，則主病之方，必以治風為本?！逼淅^承仲景思想，主張中風病之風為內外風合邪，治療以治風為本，同時反對應用純補溫熱之藥物，云：“今人一見中風等癥，即用人參、熟地黃、附子、肉桂等純補溫熱之品，將風火痰氣，盡行補住，輕者變重，重者即死……此非醫(yī)者誤之耶！”直至清代，“外風致中”思想仍然存在，沒有隨著眾多醫(yī)家重視內風說而消失，隨著中醫(yī)學理論體系的逐漸發(fā)展，內外風相引觀點為諸多醫(yī)家認可，中風病病因病機理論更加細化具體。

3.4 近現(xiàn)代

3.4.1 外風理論與現(xiàn)代藥理實驗發(fā)展并重

及至近現(xiàn)代以來，隨著技術手段不斷地提高，中風病中醫(yī)學理論得到了多元化的發(fā)展。中西匯通名家張錫純認為中風病內風、外風理論在臨床上皆有其價值。張氏對“外風致中”觀點給予肯定，同時對“血氣沖腦”說進行了發(fā)揮，提出“肝中所寄相火，掀然暴發(fā)，挾氣血沖腦，以致昏厥?！倍「嗜试凇抖「嗜梳t(yī)案》中提出：“雖風從外來，實由臟腑內途，外風引動內風?！睂⑴K腑虛損，外風引動內風作為中風病的關鍵病機[18]。一項關于孟河四家在治療中風病時證治規(guī)律的研究[19]中，利用雙向聚類分析發(fā)現(xiàn)核心方為桂枝、甘草、制附子、當歸、川貝母，本核心方既祛外風，又調臟腑，得出以費博雄為代表的醫(yī)家繼承《內經》“外風致中”思想，主張外風引動內風學術思想。徐敏等[20]通過收集《中華醫(yī)典》治療中風病的古方，研究發(fā)現(xiàn)防風為治療中風的第一要藥，且不論唐宋前后解表類藥物均占比最高，其次為補益類、熄風類等；不同時期外感風邪均為中風病發(fā)病過程的重要致病因素，內外風兼顧為治療中風病的重要思想。

近代研究不僅局限于經典古籍，Lian H等[21]、劉娜等[22]、范小璇等[23]諸多研究者通過結合臨床及利用現(xiàn)代科技與氣象中心合作，發(fā)現(xiàn)中風病患者發(fā)病與環(huán)境氣溫、氣壓、風向、風速等均有相關性。腦出血發(fā)病具有明顯的季節(jié)性變化，即在冬季發(fā)病率高，夏季發(fā)生率低；發(fā)病前與發(fā)作時環(huán)境氣溫出現(xiàn)明顯差異時發(fā)病率高；當風向為北風時，腦出血發(fā)病率最高，西南向風時，腦出血發(fā)病率最低。上述研究從另一角度證實外感風邪可增加中風病的發(fā)病率，“外風致中”思想仍適用于今天。

關于中風病祛風劑之首小續(xù)命湯的現(xiàn)代藥理實驗研究也得到了廣泛重視。朱心紅等[24]通過研究發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯能夠保護小鼠缺血/再灌注后海馬CAI區(qū)神經元, 間接的說明了在腦卒中急性期的治療過程中辛散外風法具有重要價值。周天梅等[25]研究發(fā)現(xiàn)，續(xù)命湯中、高劑量組可以降低缺血中風大鼠Zo-1蛋白的損失，抑制AQP4 mRNA的過度釋放，增加內皮細胞間形成緊密連接復合體，進而減輕腦缺血和降低腦腫脹度，實現(xiàn)對血腦屏障的保護。Wang Y H等[26]研究者發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯中活性成分可增加慢性缺血性中風大鼠神經元密度，減緩細胞凋亡，從而實現(xiàn)改善大鼠學習記憶障礙的功能。上述現(xiàn)代實驗研究均說明中風名方小續(xù)命湯加減在治療中風病時具有重要作用，“外風致中”思想至今仍有其臨床實用價值。

3.4.2 從外風論治中風后遺癥

中風病作為中醫(yī)四大難病之首，其難度還體現(xiàn)在中風后遺癥的治療上，如面癱、語言不利、半身不遂、運動功能障礙等癥狀的治療。后遺癥期是指中風發(fā)病半年以上，此期風寒之邪往往深伏于經絡腠理或偏癱四肢之間，同時正虛之極[27]。

嶺南醫(yī)家蘇世屏在《金匱要略原文真義》中務求與仲師心法契合，闡發(fā)理論觀點，云：“賊風中人，動而不靜，血氣并歸一邊，則為偏枯。中風偏枯日久，由于風性本動，靜則化寒，往往兼有寒象較重”。此即言明中風偏枯日久存在外風(風寒之邪)致病因素。程鐘齡面對中風后遺癥語言不利時，將其病因病機歸因于四點，《醫(yī)學心悟·中風不語辯》云：“不語，有心脾腎三經之異，又風寒客于會厭?！奔礊榭蓮耐怙L論治中風后語言不利。承淡安先生[28]在中風病半身不遂后遺癥的辨證論治中不離風寒虛三種病因雜而為病的用灸思路，提出：“中風癱瘓半身不遂之癥，總以艾灸為愈，以大艾為良……頻頻灸之，自能恢復其原狀。偉哉艾灸之力，誠非其他藥石所能及。”其認為艾灸可治中風病半身不遂后遺癥，因其有疏風解表、溫中散寒、溫陽補虛之效，且主穴有百會、風市、合谷、命門、腎俞等，具有疏風通絡、溫陽補益之功。同時尤怡《金匱翼·中風統(tǒng)論》云：“偏風者，風邪偏客身之一邊也。其狀或左或右，手不能舉，足不能履……大藥攻邪，針熨取汗，治外感之道也?！敝赋銎L，面癱、半身不遂者需用外感病的治法，說的就是中風病后遺癥可從外風論治。

楊崢等[29]應用黃竹齋名老中醫(yī)“風三針”即風府、風池、風市三穴，對中風后遺癥運動障礙患者治療，采用NIHSS 量表、Fugl-Meyer量表和Barthel指數(shù)評分，研究發(fā)現(xiàn)風三針療法對中風后的運動障礙有明顯改善作用，體現(xiàn)了風邪傷人則偏枯，從外風論治中風后遺癥的合理性。相關現(xiàn)代研究表明[30]，針刺風池、風府等穴可增加腦供血量、激發(fā)腦代謝和調節(jié)膽堿能和腎上腺素纖維，有利于加快缺血區(qū)側支循環(huán)建立，及椎-基底動脈系統(tǒng)血流速度，有效控制腦卒中后運動功能異常。因此中風后遺癥從外風論治也是有其理論依據(jù)及合理性的。

4 結語

中風病“外風致中”思想應用廣泛，內涵豐富，不但包含了現(xiàn)代醫(yī)學的腦血管疾病，還包括了面神經炎、面部疔瘡感染性疾病、局限性面癱、語言不利、半身不遂等中風后遺癥。本文通過整理及提煉唐宋之后，金元明清以及近現(xiàn)代以來歷代醫(yī)家對“外風致中”思想的認識、發(fā)展及其側重研究方向，因此可以說，自《內經》以來及至今天，中風病經歷了由外風向內風理論的轉變，不是病因病機的根本轉變，而是隨著人們對疾病認識的不斷清晰，對中風病病因病機研究的細化，可以說“外風致中”思想在今天仍然有實際應用能力及影響。重回經典，返璞歸真，此理論的發(fā)展，更加完善了中風病的中醫(yī)理論，更加符合臨床應用的需要。