慢性心力衰竭患者衰弱評(píng)估工具及影響因素的研究進(jìn)展

楊洋,張澤宇,劉熠芳,李羽豐,葉志英,毛靖

慢性心力衰竭(下稱心衰)是一種進(jìn)行性、衰弱性的復(fù)雜臨床疾病綜合征[1]，是多種器質(zhì)性和功能性心臟疾病發(fā)展的最終狀態(tài)[2]。慢性心衰典型的臨床表現(xiàn)是疲勞和運(yùn)動(dòng)不耐受，并常常伴隨著焦慮、抑郁、精神障礙。多種并發(fā)癥以及復(fù)雜的治療過程均會(huì)導(dǎo)致患者住院率和病死率的增加[1]，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，并造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。衰弱在慢性心衰患者中較為常見，2019年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)發(fā)布，衰弱在慢性心衰患者中的發(fā)病率為30%～52%[4]，且隨著年齡的增長(zhǎng)衰弱的發(fā)病率持續(xù)上升。衰弱不僅是慢性心衰全因死亡率和住院率的預(yù)測(cè)因子[5]，還與患者的跌倒、再入院、死亡等風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[6-8]。本文旨在總結(jié)衰弱的評(píng)估工具、衰弱的影響因素及其對(duì)慢性心衰患者健康結(jié)局的影響，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 衰弱的概念

衰弱是一種復(fù)雜的全身性醫(yī)學(xué)綜合征。O′Brien等[9]于1968年首次提出衰弱概念，并解釋為老年人抗壓能力低。不同學(xué)者及組織對(duì)衰弱的解釋存在差異，目前應(yīng)用最廣泛的衰弱定義為Fried等[10]2001年提出的，即衰弱是一種由于多種生理系統(tǒng)的累積下降，導(dǎo)致儲(chǔ)備減少和對(duì)壓力源抵抗力下降，進(jìn)一步導(dǎo)致對(duì)不良結(jié)果的脆弱性增加的臨床綜合征，存在以下3個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn)可以診斷衰弱：不明原因體質(zhì)量減輕，握力差，自覺疲憊，步速減慢和活動(dòng)減少。本研究將衰弱的特點(diǎn)歸納為生理反應(yīng)遲鈍、機(jī)體儲(chǔ)備減少、抗壓能力低下。

2 衰弱的評(píng)估工具

早期識(shí)別衰弱并給予適當(dāng)干預(yù)，有助于緩解老年人機(jī)體功能儲(chǔ)備能力下降，延緩衰弱的進(jìn)展，防止出現(xiàn)跌倒、住院、死亡等不良健康結(jié)局[11]。現(xiàn)存的普適衰弱評(píng)估工具分為基于生理的單維度評(píng)估工具和基于生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等多維度的評(píng)估工具。

2.1單維度評(píng)估工具 ①衰弱表型(Frailty Phenotype, FP)。2001年由Fried等[10]對(duì)歐美65歲以上社區(qū)老年人進(jìn)行隊(duì)列研究開發(fā)的老年人衰弱標(biāo)準(zhǔn)化表型，包括不明原因體質(zhì)量減輕、握力差、自覺疲憊、步速減慢和活動(dòng)減少5條診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)為1分，得分范圍0～5分，3分以上為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為非衰弱。FP是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的衰弱評(píng)估工具。②臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale, CFS)。于2005年由Rockwood等[12]在加拿大健康與衰老研究課題中針對(duì)住院老年患者開發(fā)，包括移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、精力和功能4個(gè)維度，由專業(yè)醫(yī)生通過觀察直接將患者的衰弱分為7個(gè)等級(jí)，其中1～3分為無衰弱，4分為有衰弱傾向，5分為輕度衰弱，6分為中度衰弱，7分以上為嚴(yán)重衰弱。該量表的預(yù)測(cè)效度優(yōu)于FP。③養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱量表(FRAIL-Nursing Home Scale, FRAIL-NH)。于2015年由Kaehr等[13]開發(fā)的專門適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱量表。該量表包含目前衰弱評(píng)估最常使用的FP和衰弱指數(shù)的核心癥狀，通俗易懂，簡(jiǎn)單可行，由疲乏、轉(zhuǎn)移、步行、失禁、體質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)攝入、穿衣7個(gè)條目組成。得分范圍0～14分，得分越高，衰弱程度越嚴(yán)重，Kaehr等[13]建議7分以上為衰弱標(biāo)準(zhǔn)。該量表對(duì)多種不良健康結(jié)局均具有良好的預(yù)測(cè)效度。

2.2多維度評(píng)估工具 ①衰弱指數(shù)(Frailty Index, FI)。于2001年由Mitnitski等[14]在累積缺陷理論基礎(chǔ)上開發(fā)的評(píng)估工具。包括癥狀、疾病、功能受損、實(shí)驗(yàn)室檢查、心理健康和社會(huì)狀況等方面的多種健康指標(biāo)，能更好地評(píng)估老年人整體的健康狀況。該量表包含生理、疾病、心理、生活4個(gè)維度，30～92個(gè)條目，F(xiàn)I為個(gè)體在某一時(shí)間段內(nèi)健康赤字累積占所有測(cè)量指標(biāo)的比例，得分范圍是0～1分。如在92個(gè)條目中對(duì)某老年人進(jìn)行80個(gè)條目測(cè)試(12個(gè)沒有測(cè)量的條目被認(rèn)為缺失)，存在16個(gè)健康缺陷，則FI為16/80=0.20。一般認(rèn)為得分大于0.25為衰弱期，其中健康缺陷累積越多，得分越高，個(gè)體衰弱程度也越嚴(yán)重。當(dāng)?shù)梅执笥?.67時(shí)，無法繼續(xù)累積缺陷，并且很可能導(dǎo)致死亡。其預(yù)測(cè)效度與CFS相似，均優(yōu)于FP，但在臨床環(huán)境的使用中，該量表?xiàng)l目眾多、操作繁瑣，其易操作性劣于CFS[12]。②蒂爾堡衰弱指標(biāo)(Tilburg Frailty Indicator, TFI)。是Gobbens等[15]于2010年研制的衰弱評(píng)估工具，共15個(gè)自我報(bào)告的條目，其中生理維度8個(gè)條目，心理維度4個(gè)條目，社會(huì)維度3個(gè)條目。計(jì)分范圍為0～15分，得分≥5分代表存在衰弱，且得分越高，衰弱越嚴(yán)重。該量表已由國(guó)內(nèi)學(xué)者漢化顯示具有良好的信效度[16]。③格羅寧根衰弱指數(shù)(Groningen Frailty Indicator, GFI)。于2001年由Steverink等[17]編制，分為自評(píng)和他評(píng)2個(gè)版本。量表共15個(gè)條目，分為生理、認(rèn)知、社會(huì)和心理4個(gè)維度。每項(xiàng)存在問題或者功能受損計(jì)1分，得分范圍0～15分，得分≥4分代表存在衰弱。④老年綜合評(píng)估量表(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)[18]。是針對(duì)老年患者的一種綜合評(píng)估手段，從生理、心理、社會(huì)3個(gè)方面評(píng)估老年人的認(rèn)知功能、身體功能、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、社會(huì)支持等，其維度數(shù)量變異范圍較大，通常為7個(gè)維度，一般多于2個(gè)維度即可診斷為衰弱。并據(jù)此制訂診療計(jì)劃以維持和改善老年人健康和功能狀態(tài)，最大程度提高老年人的生活質(zhì)量。⑤老年人衰弱評(píng)估量表。是由楊麗峰等[19]于2017年研制的我國(guó)首個(gè)衰弱評(píng)估量表，該量表以Gobbens等[15]的衰弱模型為基礎(chǔ)，包含生理、心理、社會(huì)、環(huán)境4個(gè)維度，共35個(gè)條目。量表得分范圍0～35分，得分≥23分代表存在衰弱，且得分越高衰弱程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.952，重測(cè)信度為0.937，具有較好的信效度，但該量表還未在各種人群中廣泛使用，其適用性仍有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，心衰患者最常用的衰弱評(píng)估工具為FP，其次是CGA[20]。其中，F(xiàn)P為單維度評(píng)價(jià)工具，條目較少，簡(jiǎn)單且可操作性強(qiáng)；CGA為多學(xué)科的診斷和治療過程，能夠用于識(shí)別衰弱老年人在軀體、心理、社會(huì)及功能等方面的受限情況。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)專家團(tuán)隊(duì)發(fā)布《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[21]，指導(dǎo)中國(guó)學(xué)者使用CGA開展老年人衰弱狀態(tài)評(píng)估，但鄧寶鳳等[22]調(diào)查我國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)CGA的開展率及醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA的知曉率均處于低水平?？傮w而言，我國(guó)臨床實(shí)踐中還未廣泛開展對(duì)患者衰弱癥狀的評(píng)估，且目前還未開發(fā)慢性心衰患者衰弱評(píng)估的特異性評(píng)估工具，上述工具也還未在慢性心衰人群中廣泛使用，其適用性有待驗(yàn)證。

3 慢性心衰患者衰弱狀態(tài)的影響因素

3.1一般人口學(xué)因素 在影響衰弱的一般人口學(xué)因素中，年齡、性別、文化程度最受關(guān)注且研究結(jié)論較為一致。de Labra等[23]的研究結(jié)果表明，年齡、性別、文化程度與衰弱狀態(tài)顯著相關(guān)，女性和高齡是影響衰弱的主要因素。Ye等[24]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，衰弱的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且女性和受教育程度低的老年人更易發(fā)生衰弱。在慢性心衰人群中，多項(xiàng)研究表明，年齡增長(zhǎng)是慢性心衰患者衰弱發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素[11,25-28]。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)生理功能下降，對(duì)外界應(yīng)激源的抵抗能力減弱，受到損傷后恢復(fù)的能力下降，可能會(huì)導(dǎo)致高齡慢性心衰患者衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。性別也是慢性心衰患者衰弱的影響因素,即慢性心衰患者中，女性人群更易發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)[28]?？赡芘c女性的C反應(yīng)蛋白和白介素-6水平較高，單核細(xì)胞和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生相關(guān)的Toll-4型受體也較高有關(guān)[29]。文化程度同樣是慢性心衰患者衰弱的影響因素,即文化程度越低的慢性心衰患者發(fā)生衰弱的可能性越高[11,26]。文化程度高的個(gè)體可以通過學(xué)習(xí)獲得更多的健康知識(shí)，能夠更加積極地參與醫(yī)療決策，因此有更好的疾病管理行為和健康結(jié)局[30]。

3.2生理因素 慢性心衰患者衰弱受多種生理因素影響，意大利心臟康復(fù)中心對(duì)128例老年心衰患者調(diào)查結(jié)果顯示，氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是衰弱的顯著獨(dú)立相關(guān)因素[30]。一項(xiàng)在梅奧診所的研究指出，NT-proBNP在臨床實(shí)踐中可作為一個(gè)簡(jiǎn)單、客觀的工具來確定衰弱[31]。這與國(guó)內(nèi)對(duì)住院患者的研究結(jié)果相同,一項(xiàng)針對(duì)北京某三級(jí)醫(yī)院1 000例老年住院患者的前瞻性觀察隊(duì)列研究結(jié)果顯示，衰弱的老年臨床前期心衰患者具有較高的NT-proBNP水平[32]。NT-proBNP作為生物標(biāo)志物被推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估[33]，其水平越高，容量負(fù)荷越重，心功能越差，慢性心衰患者發(fā)生衰弱的可能性越大。

心功能分級(jí)是慢性心衰患者衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能等級(jí)越高，慢性心衰患者越有可能發(fā)生衰弱。國(guó)內(nèi)全馨雪等[28]對(duì)371例住院老年心衰患者調(diào)查研究表明，NYHA心功能分級(jí)為老年心衰患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與徐志華等[27]得出的心功能越差的患者衰弱程度越嚴(yán)重的結(jié)論一致。

左心室射血分?jǐn)?shù)是反映左心室收縮功能的指標(biāo)[33]。石亞麗等[34]對(duì)236例住院患者進(jìn)行評(píng)估，在校正混雜因素后顯示左心室射血分?jǐn)?shù)是老年心衰患者衰弱的危險(xiǎn)因素。Zheng等[35]的研究結(jié)果也顯示，衰弱的心衰住院患者其左心室射血分?jǐn)?shù)水平較低。但日本針對(duì)住院心衰患者的研究結(jié)果卻表明左心室射血分?jǐn)?shù)隨著衰弱的嚴(yán)重程度增加而增加[36]。總體來說，目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)心衰患者與左心室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性研究較少，二者之間的關(guān)系還未能取得一致結(jié)論，未來可進(jìn)一步深入研究。

3.3心理因素 心理因素包括個(gè)體的精神狀態(tài)或情緒，對(duì)疾病的情感反應(yīng)以及對(duì)癥狀的不確定感。Soysal等[37]的Meta分析結(jié)果顯示，8 023例衰弱患者中抑郁癥的總體患病率為38.60%，在矯正潛在混雜因素后，2 167例抑郁癥患者中衰弱的患病率為40.40%。該研究還指出老年人衰弱與抑郁之間的因果影響方向還不明確，并且可能是互為風(fēng)險(xiǎn)因素。針對(duì)波蘭[38]、日本[39]住院心血管患者和韓國(guó)[40]門診心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁嚴(yán)重的心衰患者衰弱評(píng)分更高，即抑郁與衰弱呈顯著正相關(guān)。慢性心衰患者不愉快的心理感受或狀態(tài)會(huì)對(duì)患者心理健康產(chǎn)生影響，從而表現(xiàn)出食欲下降、活動(dòng)減少等癥狀，使得衰弱發(fā)生可能性增加。

焦慮與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究較少，且結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。Uchmanowicz等[38]針對(duì)住院心血管疾病老年患者進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果表明焦慮與衰弱呈顯著正相關(guān)。Honzawa等[39]針對(duì)心臟康復(fù)的老年患者研究顯示，衰弱患者的焦慮狀態(tài)顯著高于非衰弱患者。但德國(guó)一項(xiàng)針對(duì)高齡老年人(82歲以上，平均年齡86.8歲)的研究結(jié)果顯示，焦慮與衰弱無顯著相關(guān)性[41]。未來應(yīng)開展更多研究探究焦慮與衰弱的關(guān)系。

3.4環(huán)境因素 目前針對(duì)慢性心衰患者衰弱與社會(huì)支持等環(huán)境因素關(guān)系的研究較少，且結(jié)果存在差異。我國(guó)一項(xiàng)為期10年的縱向研究調(diào)查了11 934名65歲以上社區(qū)老年人，結(jié)果顯示較高的社會(huì)支持水平與低衰弱狀態(tài)顯著相關(guān)[42]，這與意大利一項(xiàng)納入1 259名實(shí)驗(yàn)對(duì)象的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果[43]相似。說明慢性心衰患者的衰弱程度增加與低社會(huì)支持有顯著相關(guān)性。但西班牙一項(xiàng)調(diào)查了749名65歲以上社區(qū)老年人的橫斷面研究并未觀察到社會(huì)支持與衰弱狀態(tài)之間的顯著關(guān)聯(lián)[23]；且美國(guó)一項(xiàng)12年的縱向研究結(jié)果同樣顯示社會(huì)支持與衰弱之間沒有顯著聯(lián)系[44]。這是否與不同國(guó)家的社會(huì)文化背景差異相關(guān)尚不可知，未來我國(guó)可針對(duì)慢性心衰患者群體開展衰弱與社會(huì)支持等環(huán)境影響因素的研究。

4 小結(jié)

衰弱與慢性心衰密切相關(guān)，且會(huì)對(duì)慢性心衰患者的健康結(jié)局產(chǎn)生重要影響，因此早期識(shí)別、評(píng)估慢性心衰患者的衰弱狀態(tài)，了解慢性心衰患者衰弱的影響因素對(duì)研究者制訂相應(yīng)的干預(yù)措施具有重要意義。目前仍沒有針對(duì)慢性心衰患者的特異性衰弱評(píng)估工具，且現(xiàn)存的衰弱評(píng)估工具在慢性心衰患者中的適用性有待進(jìn)一步檢驗(yàn)；針對(duì)慢性心衰患者衰弱的研究數(shù)量有限，且現(xiàn)有研究對(duì)衰弱影響因素的研究維度較為單一。在今后的研究中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)我國(guó)慢性心衰患者的生理、心理和社會(huì)狀況，科學(xué)地制訂和使用衰弱評(píng)估工具，針對(duì)衰弱影響因素實(shí)施干預(yù)，以改善慢性心衰患者衰弱狀況，降低不良健康結(jié)局的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。