基于“有胃氣則生”辨治少神※

●郝民琦 王佳慧 李曉玲 梅耀文 吳玉泓

少神，又稱為“神氣不足”，其與失神的狀態(tài)只是程度上的差別。少神的狀態(tài)介于得神與失神之間，可見于輕病和恢復(fù)期的病人，亦可見于體質(zhì)弱或過勞的常人，病理情況下虛證患者多見。少神的病理表現(xiàn)主要為五臟的氣血生化不足，臟腑失榮，功能衰退所導(dǎo)致。五臟的病變皆可引起少神，但各臟兼有各臟的特征[1]。少神的癥狀主要為神、形兩方面的異常表現(xiàn)。神的異常主要以神氣的不足或神煩亂為主，臨床表現(xiàn)多見心情低落、情緒不佳、精神渙散、注意力不集中、思維遲鈍等癥狀；形的異常多以頭部昏沉、疲乏無力等癥為主要表現(xiàn)，少神嚴(yán)重者可發(fā)展為失神[2]。

1 疾病與“神”的關(guān)系

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，“神”是客觀存在的，是可以被感知的，其活動是依據(jù)血、精、氣等物質(zhì)基礎(chǔ)而存在，“神”以五臟為藏舍之處[3]?！吧瘛笨捎糜诩膊〉脑\斷，如望目神，《醫(yī)原·望病需查神氣論》曰：“人之神氣，棲于二目?！闭f明通過望目神就可以判斷臟腑精氣的盛衰。在臨床診斷中，神的外在表現(xiàn)可被概括為五類，即得神、少神、失神、假神以及神亂[4]。神集中地概括了臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的機(jī)能，是人體生命活動的外在反應(yīng)，若內(nèi)在臟腑有了病理改變，則神必然有異常，治病不能僅僅著眼臟腑機(jī)能的改變，更要重視機(jī)體神的得失。

張景岳云：“醫(yī)必以神，乃見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務(wù)?！薄秲?nèi)經(jīng)》在疾病的治療中，調(diào)神和治神處在非常重要的位置。《內(nèi)經(jīng)》引入了神的概念后，把精氣血等作為其物質(zhì)基礎(chǔ)，并使其與五臟相關(guān)聯(lián)，使神具體化、客觀化，能夠以明確的內(nèi)涵參與到疾病的診療當(dāng)中，參與構(gòu)建疾病的診療體系，并指導(dǎo)臨床實踐[3]。

2 胃氣與“神”的關(guān)系

胃氣是《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中非常重要的概念，是指胃中運化的水谷精氣。《靈樞·營衛(wèi)生會》提到：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣?！薄端貑枴の迮K別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口藏于胃，以養(yǎng)五臟氣……是以五臟六腑之氣味皆出于胃?！薄吨胁亟?jīng)·論胃虛實寒熱生死逆順脈證之法》亦說：“胃者，人之根本也，胃氣壯，則五臟六腑皆壯。”王威等[6]通過總結(jié)認(rèn)為，“胃氣”之盛衰為脾胃功能強(qiáng)弱的體現(xiàn)，與脾胃的消化和吸收功能、骨髓功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能、免疫功能和肌肉活動均有著密切的聯(lián)系。

望神察色是《中醫(yī)診斷學(xué)》望診中最重要的內(nèi)容之一。“神”以思維活動和精神意識為人體生命活動的外在體現(xiàn)，而其產(chǎn)生的基礎(chǔ)賴以臟腑精氣，如《素問·六節(jié)臟象論》所說：“天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣。氣和而生，津液相成，神乃自生?！薄鹅`樞·平人絕谷》又云：“故神者，水谷之精氣也。”胃氣強(qiáng)，則精氣充，形神俱旺，病也多為輕淺，預(yù)后佳；反之，胃氣衰，則精氣虛，體弱神疲，病多重?！夺t(yī)原·望病須察神氣論》云：“蓋以平人五臟既和，其色稟胃氣而出于皮毛之間……蓋有神氣者，有胃氣者也?！蓖ㄟ^望面部的色澤就可以判斷臟腑精氣的虛實，有神者其胃氣充足，精氣內(nèi)藏，如紅黃隱隱、明潤含蓄為榮光外發(fā)之象[7]?！端貑枴ひ凭儦庹摗分小暗蒙裾卟裾咄觥闭c“有胃氣則生，無胃氣則死”相呼應(yīng)。

3 “有胃氣則生，無胃氣則死”的涵義

“人以胃氣為本”的概念首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也?！敝赋鑫笟馐俏迮K六腑賴以正常運轉(zhuǎn)的根本。胃氣的強(qiáng)弱有無關(guān)系著正氣的盛衰，生命的存亡，正如《素問·平人氣象論》提到：“人無胃氣曰逆，逆者死。”故葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中提出“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”的理論，并提到胃氣和疾病預(yù)后的關(guān)系：若病患能食，則有胃氣，雖是重病亦可挽救；若不能食，則屬無胃氣，病勢雖輕但病必纏綿而加劇。以上概念的提出均體現(xiàn)了胃氣對于人體生命活動以及疾病預(yù)后的重要性，所以“有胃氣則生”理論在臨床中的應(yīng)用具有重要的意義[8]。從現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)角度來講，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)的諸多好處，其基礎(chǔ)理論雖與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不同，但是仍然意識到腸道消化吸收功能對于病人的重要性，認(rèn)為患者的腸道功能與預(yù)后密切相關(guān)[9]，沙玉霞[10]回顧性分析72例危重癥病人的資料，發(fā)現(xiàn)腸道功能衰竭的危重癥病人病情嚴(yán)重，預(yù)后不良，死亡率達(dá)37.7%。此認(rèn)識與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“有胃氣則生，無胃氣則死”的認(rèn)識有著異曲同工之妙。胃腸功能直接影響氣血化生，保障人體的營養(yǎng)供給和抵抗力，關(guān)乎健康與生死存亡。無論從中醫(yī)傳統(tǒng)理論還是現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)角度來講，胃氣對常人尤其是患者的意義重大。

4 胃氣與預(yù)后的關(guān)系

自古醫(yī)家臨證遣方用藥多注重對于胃氣的保護(hù)，如補(bǔ)土派的代表李東垣就在其代表作《脾胃論》中創(chuàng)造了諸如“沉香溫胃丸”“升陽益胃湯”“補(bǔ)中益氣湯”等顧護(hù)脾胃的方劑，體現(xiàn)了其以“調(diào)理脾胃，升舉清陽”為主的治療法則。早在李氏之前，張仲景在《傷寒論》中就謹(jǐn)守顧護(hù)脾胃的治療法則，其方中多用姜、棗、甘草、白蜜等藥品調(diào)和胃氣?！督饏T要略》中再次提到“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”“四季脾旺不受邪”等理念，遣方用藥處處體現(xiàn)顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想[11]。臨床醫(yī)家之所以如此重視顧護(hù)胃氣，是因為“胃氣”是中醫(yī)判斷危重癥預(yù)后情況的重要指標(biāo)。胃氣的盛衰有無，直接關(guān)乎生死存亡。中醫(yī)的預(yù)后觀重視四診合參并強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃以保胃氣，其預(yù)后觀貫穿整個疾病的診療過程，有利于制定診療方案。《史記·扁鵲倉公列傳》中就曾記載了《扁鵲見蔡桓公》的故事，講的是扁鵲通過望診判斷蔡桓公疾病預(yù)后情況的經(jīng)典案例[12]?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》指出，五虛證雖危重，而時有生者，乃“漿粥入胃，泄注止”之故。水谷入胃，可化生氣血津液，臟腑得養(yǎng)，則功能漸復(fù)。胃氣代表人體脾胃機(jī)能，反映了人體氣血、臟腑的情況，所以臨床上審查胃氣的盛衰是判斷疾病輕重、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要標(biāo)志，是決生死的關(guān)鍵。

5 顧護(hù)胃氣為辨治少神的關(guān)鍵

神的外在表現(xiàn)能夠體現(xiàn)出病情的輕重，而調(diào)神的關(guān)鍵在于對胃氣的顧護(hù)。術(shù)后或有重大創(chuàng)傷、重大疾病的患者，因其精血的流失以及長時間飲食不佳等情況，容易出現(xiàn)少神甚至失神的癥狀，這種狀態(tài)極為兇險，往往預(yù)后不佳。對于少神患者，臨床上應(yīng)有足夠的重視，及時糾正患者少神狀態(tài)，以防疾病惡化。在治療上，因與“脫證”性質(zhì)不同，不應(yīng)直接給與大量補(bǔ)氣、養(yǎng)神、溫陽、填精等滋補(bǔ)藥物，這是因為患者本胃氣不足，用藥如過于滋膩反而不利于脾胃運化功能的恢復(fù)，不利于病情的恢復(fù)。此時應(yīng)以調(diào)理脾胃為主，顧護(hù)胃氣，使脾胃健運，胃氣得復(fù)，并通過辨證，以調(diào)整患者機(jī)體環(huán)境為輔。少神的患者由于脾胃功能較弱，后天之本不能供養(yǎng)五臟，其他臟腑相對應(yīng)地也可出現(xiàn)不同程度的癥狀，根據(jù)五臟所主，患者除少神癥狀外，還易兼雜水液代謝、神志、氣機(jī)升降等問題，此時應(yīng)謹(jǐn)守“神”與“胃氣”的關(guān)系，不被外在表象影響治病思路。在抓住“顧護(hù)胃氣”為主體的情況下，主要針對影響脾胃運化的病機(jī)入手用藥，持中央，運四旁，余癥則辨證給藥即可，但需循序漸進(jìn)，不可大開大合，以防影響脾胃氣機(jī)。

6 驗案舉隅

雒某某，男，65歲，2019年6月11日初診。主訴：納呆食少3年余。現(xiàn)病史：患者于3個月前車禍術(shù)后開始出現(xiàn)納呆食少，伴口干，小便黃，大便溏結(jié)不調(diào)，手足心熱，眠差，曾行胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎；胃潰瘍”（家屬代述）。查體：神形疲憊，面部肉脫，雙目失神，言語對答不利，舌紅絳水滑，無苔，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；胃潰瘍。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬胃氣陰虧損。治宜清養(yǎng)胃陰，益氣扶正。方用麥門冬湯合益胃湯加減，藥用：麥門冬50 g，法半夏10 g，炙甘草6 g，玉竹10 g，北沙參10 g，石斛10 g，西洋參10 g，紅參5 g，淡竹葉10 g，枳殼10 g，三七4 g，白及10 g，煅瓦楞子15 g。共11劑，中藥配方顆粒，開水沖服，囑空腹服用，緩慢服之。

2019年6月22日二診：生口瘡，仍納差，眠差，腹脹無力，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅絳水滑，無苔，脈細(xì)弱。擬原方加檳榔3 g，生白術(shù)30 g，滑石10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，阿膠6 g，丹參10 g，五味子5 g，炒麥芽30 g，升麻6 g。中藥配方顆粒7劑，服法同前。

2019年6月29日三診：口瘡、食欲、睡眠好轉(zhuǎn)，仍形瘦，少神，二便正常，自覺肚臍處跳動，舌紅絳水滑，無苔。擬上方合苓桂術(shù)甘湯，加大棗20 g，桂枝6 g、焦山楂10 g，去檳榔。中藥配方顆粒7劑，服法同前。

2019年7月16日四診：自覺精神好轉(zhuǎn)，納眠好轉(zhuǎn)，二便正常，診見面有血色，雙目有神，舌紅絳水滑，無苔，脈沉細(xì)弱。擬上方去竹葉，麥冬減量為30 g。中藥配方顆粒7劑，服法同前。

2019年8月20日五診：納眠正常，易出冷汗，身冷，腹瀉，仍覺胃部跳動，頭暈，脈弦細(xì)。擬上方去滑石、白及、法半夏，加陳皮6 g，淡附片3 g，砂仁3 g。中藥配方顆粒7劑，服法同前。

2019年9月17日六診：自述諸證好轉(zhuǎn)，精神佳，唯自覺藥味過酸。觀其較初診時目睛有神，兩顴生肉，遂守上方不變，予11劑中藥配方顆粒善后鞏固，囑其2日1劑。

按本案患者由于遭遇重大創(chuàng)傷，雖術(shù)后保命，但是精血耗傷，導(dǎo)致胃氣衰敗，出現(xiàn)少神癥狀，恐預(yù)后不良。患者初診見形神疲憊，面瘦肉脫，目睛失神，言語不利，此為精氣不足；納呆食少，口干，小便黃，大便溏結(jié)不調(diào)，手足心熱，舌紅絳水滑，無苔，脈細(xì)弱，此為胃陰大傷。胃為五臟六腑之海，十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復(fù)則氣降能食。故當(dāng)從顧護(hù)胃氣入手，調(diào)養(yǎng)其神，以復(fù)根本。故方用麥門冬湯合益胃湯加減以滋胃陰。麥門冬湯出自張仲景《金匱要略》，是滋養(yǎng)肺胃、降逆和中的基礎(chǔ)方。方中重用麥冬為君，麥冬甘寒清潤，有益胃生津，養(yǎng)肺胃之陰功效；輔以具溫燥之性的半夏降逆下氣，潤燥得宜，滋而不膩，燥不傷津；黨參益氣生津；甘草、大棗益氣養(yǎng)胃，標(biāo)本兼治。益胃湯出自清代著名醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》，此方味甘性寒，功擅養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，為甘涼益胃之上品?？紤]其胃中有潰瘍病灶，故以三七、白及、煅瓦楞子收斂止血；輔以紅參補(bǔ)益安神；并以枳殼通行胃中之滯氣，更使補(bǔ)而不膩。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰和胃、扶正益氣之功效，從而改善胃陰虧損。二診時，患者仍舌紅絳水滑，無苔，考慮此為陰傷與水濕內(nèi)停并重，原方半夏之燥性不足，應(yīng)同時強(qiáng)化行氣利水功效，故加豬苓湯育陰利水，更加丹參、炒麥芽、升麻以行升陽益氣之功。三診時，自覺肚臍處跳動，加大棗、桂枝，與原方成苓桂棗甘湯之意，解決因水飲溢于肌表而致肚臍跳動之癥；加焦山楂消食通滯，助脾胃運化，使氣血生化有源以扶持正氣。藥至四診，面有血色，雙目有神，納食好轉(zhuǎn)，自覺精神好轉(zhuǎn)，睡眠稍好轉(zhuǎn)，二便正常，手足心熱消失，但考慮到竹葉、麥冬性寒，故去竹葉，麥冬減量以防久用傷陽。五診六診時，患者出現(xiàn)易出冷汗、身冷、頭暈等癥，考慮乃是由于久病傷陽，衛(wèi)外不足，腦失所養(yǎng)導(dǎo)致，故加淡附片3 g 以溫陽氣，起少火生氣之意，達(dá)到溫陽化氣的目的；脾陽虧虛，運化失常，則見腹瀉，故加砂仁以溫中止瀉；佐加陳皮以理氣健脾；去滑石、法半夏以防久用傷陰；去白及以防與方中淡附片相反。診治全程，患者病情復(fù)雜，兼癥繁多，在治療過程中應(yīng)分清主次，重點維護(hù)胃氣，育陰利水，補(bǔ)氣斂神，余癥則在辨證的基礎(chǔ)上隨癥加減。

本案病愈轉(zhuǎn)折點在六診：服用相同方劑，患者自覺藥味較前變酸。舌之味覺是胃氣所生，如味覺不好乃至亡失，是胃氣受傷的表現(xiàn)[13]，出現(xiàn)味覺減退的患者多由于胃氣虛弱[14]。因患者胃氣恢復(fù)，使得味覺較前靈敏，故而察覺藥味變酸?？v觀該案由初診氣陰雙補(bǔ)，育陰利水，到中期加入苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，再到后期加入淡附片回陽扶正，全程顧護(hù)胃氣，深刻體現(xiàn)了《素問·平人氣象論》“有胃氣則生”的內(nèi)涵，為臨床診治胃氣衰敗之少神提供了一定參考。

7 小結(jié)

胃氣的盛衰是疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點，而神是胃氣盛衰的外在體現(xiàn)，胃氣衰則神亦衰，在臨床上，對于少神失神并伴有胃氣不足的患者，首當(dāng)顧護(hù)其胃氣，是所謂“有胃氣則生”，顧護(hù)胃氣使其氣血化生充足而養(yǎng)五臟，五臟充實而神氣自足。反過來神氣足則五臟調(diào)順，心安而能眠，脾安而能食，肝安而氣能升，肺安而水氣暢，腎安而精自足。胃氣之于患者疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要的聯(lián)系，重病者更是直接關(guān)乎生死，如“失神者亡”“無胃氣則死”。本文從神和胃氣兩個角度對臨床胃氣衰敗失神患者的治療進(jìn)行了探討，以期對臨床有所參考。