腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)膽管損傷的研究進(jìn)展

戴群英

使用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以有效提高患者的治療效果，除此之外減少患者的住院時(shí)間，減輕患者在治療期間的痛苦，是目前首選的膽囊炎治療手段。而隨著微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的普及推廣，越來(lái)越多的患者在治療膽囊炎時(shí)都會(huì)接觸到這種治療方法，但是卻出現(xiàn)了問(wèn)題，就是在手術(shù)后，部分患者會(huì)出現(xiàn)膽 管損傷的情況，從而引發(fā)膽漏、出血等一系列并發(fā)癥。這種術(shù)后副作用給患者造成了痛苦，所以，本文就腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后患者膽管損傷進(jìn)行相關(guān)陳述。

1 引發(fā)膽管損傷的因素

1.1 人為因素

許多時(shí)候患者之所以在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膽管破裂的情況，主要原因在于手術(shù)的操作者，操作者沒(méi)有將手術(shù)高度的重視起來(lái)[1]。操作者不重視手術(shù)過(guò)程的原因?yàn)椋海?）部分手術(shù)操作者對(duì)自己的技術(shù)盲目自信，自認(rèn)為技術(shù)高超，所以在進(jìn)行手術(shù)時(shí)不是非常仔細(xì)，造成膽管損傷；（2）有些手術(shù)操作者對(duì)于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并沒(méi)有十分豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在切除膽囊時(shí)較為困難，所以會(huì)造成膽管損傷；（3）手術(shù)操作者為了追求手術(shù)的速度，所以手術(shù)進(jìn)行的倉(cāng)促而不仔細(xì)，失誤造成患者膽管損傷；（4）手術(shù)操作者僅為了追求膽囊的切除成功率，將適應(yīng)證擴(kuò)大，造成膽管損傷甚至更嚴(yán)重的后果。

1.2 技術(shù)因素

在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)，手術(shù)操作者的操作不正規(guī)，許多違規(guī)的操作都會(huì)對(duì)膽管產(chǎn)生過(guò)度牽拉，造成膽總管成角和肝總管成角[2]。所以說(shuō)在進(jìn)行分離膽囊三角、解剖時(shí)，不可以對(duì)大塊的組織進(jìn)行切斷結(jié)扎，而是在手術(shù)前對(duì)組織進(jìn)行解剖，對(duì)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)無(wú)誤后，再進(jìn)行切斷、結(jié)扎、鉗夾等操作。在對(duì)膽囊盡心解剖時(shí)，應(yīng)該先剪開(kāi)Calot三角腹膜，然后再游離膽囊壺腹，沿膽管交界處和壺腹對(duì)膽囊管的位置進(jìn)行確定。膽囊及其周圍組織之間的關(guān)系、結(jié)構(gòu)確定后，才能進(jìn)入到手術(shù)環(huán)節(jié)[3]。

1.3 病理因素

膽管損傷的其中一個(gè)主要原因是醫(yī)源性膽管損傷，這種原因造成的膽管損傷多數(shù)是因?yàn)槟懩已壮霈F(xiàn)了病理性變化，臨床中常見(jiàn)的膽囊炎病理性變化有Minzi綜合征、萎縮性膽囊炎、反復(fù)性慢性膽囊炎、壞疽性、化膿性膽囊炎?；颊咴诖_診膽囊炎后，膽囊的周圍組織會(huì)廣泛的出現(xiàn)粘連或水腫，從而會(huì)對(duì)肝外膽管損傷及膽囊三角解剖的識(shí)別造成障礙，如果不能及時(shí)解決這種情況，就會(huì)出現(xiàn)膽管損傷的癥狀[4]。

1.4 解剖因素

在所有引起膽管損傷的原因當(dāng)中，解剖變異是最主要的原因之一。解剖變異還會(huì)對(duì)手術(shù)處理和準(zhǔn)確判斷造成影響，從而造成失誤[5]。膽管的長(zhǎng)度是長(zhǎng)短不一的，膽管的匯合形式及位于肝臟外部的膽總管會(huì)出現(xiàn)多種變異，所以很容易引起人為的判斷失誤[6]。絕大多數(shù)的患者膽囊管是在膽總管內(nèi)部的，即便如此還會(huì)有一小部分的膽管潛行到膽總管后方匯合，但是出現(xiàn)這種現(xiàn)象的概率僅為6%，僅會(huì)在一小部分患者的身上出現(xiàn)[7]。

2 膽管損傷分類

2.1 肝外膽管橫斷性損傷

這種類型的膽管損傷即膽總管出現(xiàn)橫向的斷裂，這種情況下就需要部分或是全部肝切除；如果是膽總管橫斷損傷，就是膽總管的上段和肝總管的下端出現(xiàn)了橫斷，肝外的膽管較少損壞或者是根本沒(méi)有損壞；如果是肝管出現(xiàn)斷裂也會(huì)引起膽管損傷，通常是左側(cè)或是右側(cè)肝管出現(xiàn)橫斷，通常在左、右肝管的低位匯合，并且往往右側(cè)肝管出現(xiàn)橫斷的狀況多于左側(cè)[8]。

2.2 肝外膽管夾閉傷

出現(xiàn)這種現(xiàn)象大多是在肝總管的右壁或者是右側(cè)肝管的右側(cè)壁一部分出現(xiàn)了夾閉，從而造成壞死，有一部分是錯(cuò)誤的將膽總管當(dāng)成膽囊管所以被夾閉[9]。

2.3 灼傷性膽管損傷

在使用電凝治療法時(shí)操作不當(dāng)，所以將膽總管或肝管灼傷。

2.4 熱電效應(yīng)造成膽管損傷

在對(duì)Calot三角進(jìn)行分離時(shí)，電凝、電刀這類設(shè)備會(huì)被頻繁地使用，這些設(shè)備在使用時(shí)盡管并沒(méi)有直接和膽管接觸，但是熱傳導(dǎo)作用會(huì)使膽管壁造成炎性損傷，在手術(shù)中這種損傷不容易被發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這種損傷后，往往在術(shù)后的1～3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才會(huì)被發(fā)現(xiàn)[10]。

3 膽管損傷引起的并發(fā)癥

3.1 早期并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷最嚴(yán)重的后果就是梗阻性黃疸和膽汁漏，膽汁就有了很強(qiáng)的刺激性，因此引發(fā)腹膜炎、水電酸堿紊亂，出現(xiàn)這些病變后，就會(huì)很容易引發(fā)細(xì)菌感染，嚴(yán)重者會(huì)造成死亡[11]。

3.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

膽管狹窄是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，膽管炎反復(fù)發(fā)作會(huì)引發(fā)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥和脾功能亢進(jìn)等癥狀，有學(xué)者對(duì)膽管損傷修復(fù)后的患者進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有近四分之一的患者即便在修復(fù)后依然會(huì)出現(xiàn)膽道狹窄，因此，即便是在但損傷后對(duì)膽管進(jìn)行了修復(fù)，依然有很大的概率會(huì)發(fā)生膽道狹窄[12]。

患者在發(fā)生膽道狹窄后，還會(huì)進(jìn)一步引發(fā)其他并發(fā)癥，最常見(jiàn)的膽道狹窄并發(fā)癥就是繼發(fā)性膽管內(nèi)結(jié)石，根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告顯示，繼發(fā)性膽管內(nèi)結(jié)石患者的住院死亡病例是很高的，由此可知繼發(fā)性膽管內(nèi)結(jié)石的嚴(yán)重性[13]。

4 處理膽管損傷的方法

4.1 術(shù)中處理

膽管損傷多發(fā)生于手術(shù)中，而在手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷并及時(shí)處理是最有效的方式，成功率相對(duì)較高，可以避免因?yàn)槟懝軗p傷而二次手術(shù)的難度和危險(xiǎn)[14]?；颊叱霈F(xiàn)膽管損傷后，繼發(fā)膽管狹窄的發(fā)生概率會(huì)明顯比首次手術(shù)修復(fù)高，并且于首次手術(shù)修復(fù)的技術(shù)還有著密切的聯(lián)系[15]。如果膽總管、肝總管、肝管損傷部位＜3 mm，可以使用6-0無(wú)損傷線或是吸收線進(jìn)行縫合，在縫合過(guò)程中還要配合使用Kocher法，使胰頭和十二指腸向上方推移，從而減小張力，在引流時(shí)如果使用T形管進(jìn)行支撐就會(huì)對(duì)膽管造成損傷，在進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)可以使用游離的肝圓韌帶等自身的帶蒂組織[16]。

4.2 術(shù)后處理

在手術(shù)過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)膽囊損傷，而在手術(shù)后出現(xiàn)了黃疸、膽漏、腹膜炎等一系列癥狀，這時(shí)就需要馬上進(jìn)行剖腹手術(shù)，至于選擇哪一種剖腹手術(shù)的方式，眾多學(xué)者有著不同的觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為選擇近端膽管引流及腹腔引流，等到炎癥消退后，在對(duì)膽管進(jìn)行修復(fù)[17]。之所以采取這種手段是因?yàn)樵谠缙谀懝懿粫?huì)擴(kuò)張，管壁相對(duì)較薄，有時(shí)還存在局部水腫或粘連的現(xiàn)象，對(duì)于手術(shù)縫合會(huì)造成一定的難度，只能采取膽管引流的方式[18]。大約在1個(gè)月后膽管會(huì)充分?jǐn)U張，而管壁也會(huì)變得更厚更堅(jiān)韌，這是進(jìn)行縫合難度較小，并且不容易發(fā)生膽漏[19]。

5 膽管損傷的預(yù)防手段

5.1 良好的心態(tài)

腹腔鏡手術(shù)對(duì)于操作者的技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)有很高的要求，除了足夠的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)外，還要在腹腔鏡二維圖像的指引下對(duì)各項(xiàng)操作都能熟練完成，因此要求手術(shù)者要有良好的心態(tài)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)要穩(wěn)扎穩(wěn)打，不能盲目或操之過(guò)急，避免術(shù)后不必要的麻煩及給患者帶來(lái)不必要的痛苦[20]。

5.2 對(duì)適應(yīng)證和開(kāi)腹能嚴(yán)格把握

如果是剛剛接觸腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的醫(yī)師，需要對(duì)適應(yīng)證有一個(gè)嚴(yán)格的把握程度，在漸漸積累足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)后才可以逐漸放寬適應(yīng)證[21-22]。如果對(duì)患者的局部情況與開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的匹配度并不明確，僅僅是依靠腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，這樣的操作是相當(dāng)危險(xiǎn)的。開(kāi)服手術(shù)要求對(duì)患者負(fù)責(zé)，如果是一位技術(shù)熟練的醫(yī)師，是可以在患者狀況嚴(yán)重前進(jìn)行開(kāi)腹的[23-25]。

5.3 防止熱力損傷

（1）在分離囊三角的過(guò)程中，最大程度上使用沖洗抽吸管或彎血管鉗等工具對(duì)膽囊管進(jìn)行鈍性分離，在分離過(guò)程中最大程度上靠近膽囊頸部進(jìn)行操作，首先會(huì)將膽囊動(dòng)脈分離出來(lái)，隨后在進(jìn)行斷、夾閉操作時(shí)需要最大程度上靠近膽囊一側(cè)。（2）如果醫(yī)療條件允許，建議最好在分離、解剖膽囊三角和膽囊動(dòng)脈時(shí)使用超聲刀，這樣可以最大程度上避免對(duì)膽管造成熱灼傷，同時(shí)確保為手術(shù)操作提供清晰的視野[26-28]。

微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是近些年的新技術(shù)，具有高度的安全性、有效的治療性、強(qiáng)大的作用性等一系列優(yōu)點(diǎn)，在臨床醫(yī)學(xué)中具有較高的價(jià)值，但是許多患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膽管損傷的情況，對(duì)患者的身心健康、經(jīng)濟(jì)都造成很大程度的影響，激化醫(yī)患糾紛，不利于醫(yī)院方面的未來(lái)發(fā)展。所以需要在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)進(jìn)行仔細(xì)的操作及平時(shí)專業(yè)的培訓(xùn)，不能一味地盲目追求手術(shù)速度，更不能將手術(shù)適應(yīng)證隨意擴(kuò)大，規(guī)范手術(shù)操作，提高手術(shù)的效率和質(zhì)量，從根本上對(duì)膽管損傷進(jìn)行把控。