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    淺談王誠喜運用“角藥”治療肺系病證理論基礎(chǔ)與用藥經(jīng)驗

    2021-01-04 01:38:22沈小芳王誠喜
    中外醫(yī)學研究 2021年4期
    關(guān)鍵詞:角藥王師桑白皮

    沈小芳 王誠喜

    “用藥如用兵”,方劑的組成即是醫(yī)者的“排兵布陣”,故中藥及其配伍是方劑的基礎(chǔ),深入研究中藥之間的配伍有利于提高治療效果及擴大中藥的應(yīng)用范圍。本文即要論述的角藥便是中藥配伍方式之一,其獨特的中藥組合方式有利于方劑增強療效、降低毒性、減輕副作用[1-2]。王誠喜教授是擁有豐富臨床經(jīng)驗的肺病專家,從事臨床工作30余載,常善用對藥、角藥來治療肺系各種病證,療效顯著。筆者有幸?guī)煆耐踅淌?,受益頗多?,F(xiàn)從王師運用角藥角度淺談其治療肺系疾病的用藥特點和規(guī)律,與同道共享。

    1 角藥介紹

    角藥一詞始于《內(nèi)經(jīng)》,經(jīng)歷千年的發(fā)展,已然成為特色的中藥配伍方式之一,其是指三味中藥在辨證論治的理論指導(dǎo)下,基于中藥特性,聯(lián)合配伍而成[3]。三在中國歷史上是一個意義非凡的數(shù)字,可以組成一個十分穩(wěn)固的局勢,如“三足鼎立”;亦可形成萬千變化,如《道德經(jīng)》中言:“三生萬物”[4]。三味而成的角藥在中醫(yī)方劑中也有其獨特的意義,既可以為一首方劑中藥物組成的配伍之一,即一首方劑中,可包涵一組或者多組角藥,在本方劑中起主要或者輔助作用,如記載于張仲景《傷寒雜病論》的小青龍湯內(nèi)的角藥干姜、細辛、五味子;也可一組角藥獨立成方,即此組角藥就是本首方劑的全部藥味組成,如小陷胸湯和三子養(yǎng)親湯等方劑,此種方劑藥味雖少,但是藥力專精,療效不容小覷[5-6]。這些流傳至今的角藥配伍而成的作用得到了從古至今的醫(yī)生學者的認可,現(xiàn)在在臨床仍被廣泛使用,且近代學者對經(jīng)方中角藥的配伍應(yīng)用特點進行了研究,認為角藥配伍不是單純的藥物堆積,隨意拼湊,而是通過一定的配伍關(guān)系組合而成,并探討出其有同類相須、異類相使、陰陽、氣血、氣味等15種之多的配伍方式[7-9]。并且角藥的藥味、藥量對其配伍的功效亦有影響,大大地拓寬了中醫(yī)組方用藥的思路,更有利于中醫(yī)中藥的傳承與創(chuàng)新[10]。

    2 常用角藥及用藥經(jīng)驗

    2.1 當歸、橘絡(luò)、露蜂房

    當歸辛,溫,歸肝、心、脾經(jīng)。《本草經(jīng)集注》載當歸有“補五臟,生肌肉”的功效;其味甘而重,甘溫質(zhì)潤而善補血,甘辛而活血,性溫而散寒化瘀。正如《本草正》云“當歸,其味甘而重,故專能補血,其氣輕而辛,故又能行血,補中有動,行中有補,誠血中之氣藥,亦血中之圣藥也”。橘絡(luò)性味甘、苦,平,歸肝、肺經(jīng)?!侗静荼阕x》曰:“橘絡(luò),甘寒入絡(luò)”;《本草求原》載道其可:“通經(jīng)絡(luò),舒氣,化痰?!薄端拇ㄖ兴幹尽费蚤俳j(luò):“化痰通絡(luò),治肺癆咳痰、咳血等癥”。露蜂房,即蜂房,甘,平,歸胃經(jīng)?!侗静莩缭分杏校骸胺浞克两Y(jié)成,又得霧露清涼之氣,故主祛風解毒”;《本草匯言》:“驅(qū)風攻毒,散疔腫惡毒”;《本草求真》表示其為:“清熱軟堅散結(jié)要藥”。

    王師言肺部多細小絡(luò)脈,以通為宜,肺絡(luò)不通,氣血痰凝結(jié)阻滯,形成“異物”,刺激肺臟,如肺結(jié)節(jié)、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等[11]。故用甘潤辛溫之當歸,補血活血,溫通絡(luò)脈,且當歸有潤腸通便之功效,肺與大腸相表里,使大腸傳導(dǎo)糟粕功能正常,腑氣通暢,有助于肺氣肅降,氣機得調(diào);橘絡(luò)似肺絡(luò)故“以絡(luò)通絡(luò)”,行絡(luò)中阻滯之氣、痰,使絡(luò)脈通暢。蜂房,攻堅破積,增強通絡(luò)之功效,三藥合用使肺絡(luò)得通而不得傷。本組角藥成人用量當歸多為20 g,橘絡(luò)、蜂房各5 g效果最佳。

    2.2 桂枝、吳茱萸、干姜

    桂枝屬解表藥,入心、肺、膀胱經(jīng)。《本草備要》載其“能利肺氣”,其辛甘發(fā)散可宣通陽氣于衛(wèi)分,使衛(wèi)氣實而抵御外邪,也可有溫扶脾陽、腎陽之功效,以助脾之運化、膀胱之氣化,行水飲祛痰濕。吳茱萸、干姜都屬于溫里藥,吳茱萸辛、苦,熱,入肝、脾、胃、腎經(jīng),《金鏡內(nèi)臺方議》中說吳茱萸可“下三陰之逆氣”,汪昂的《醫(yī)方集解·驅(qū)寒之劑》中曰:“吳茱辛熱,除濕燥脾,能入少陰、厥陰氣分而補火”;《本草備要》亦記載“吳萸辛熱,故性上。氣味劇濃,故善下”;李東垣曰:“濁陰不降,厥氣上逆,膈塞脹滿,非吳茱萸不可知治也”。故吳茱萸不僅能入肝腎,暖肝散寒行氣,溫腎助陽止瀉;還能入脾胃,溫中散寒,降逆止嘔。干姜性辛,熱,歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)?!毒霸廊珪け静菡吩聘山桑骸跋迪職猓D(zhuǎn)筋霍亂,逐風濕冷痹,陰寒諸毒,寒痞脹滿,腰腹疼痛,撲損瘀血,夜多小便”?!侗静萸笳妗费裕骸案山鬅釤o毒,守而不走”?!夺t(yī)學衷中參西錄》記載:“干姜為溫暖脾胃之主藥”。

    王師認為內(nèi)寒之所生多由元陽之不足引起。腎為先天之本,腎陽為元陽,受寒則陽氣微,命門火衰,五臟無陽溫煦,臟腑功能無法正常運行,且腎為肺之子,子病及母,肺多受累。《素問·至真要大論》云:“寒淫于內(nèi),治以甘熱,佐以苦辛……以辛潤之,以苦堅之”。故以吳茱萸辛熱入肝腎,散寒化滯;入脾腎,溫脾暖腎,使木不侮金、子不累母、培土生金;予干姜加強溫煦散寒功能,以桂枝實營衛(wèi),溫中寓通,走表散寒,并以其甘性制吳茱萸、干姜之辛燥。本組角藥皆為辛熱之品,歸經(jīng)囊括五臟,桂枝氣薄升浮入“心肺”,吳茱萸達“肝腎”,干姜守“脾胃”,溫通表里,可驅(qū)一身之寒。故在有寒、寒飲、里陽不振以久咳臟虛、攝納無權(quán)的肺病患者的遣方用藥中,可酌情使用本組角藥,王師再三強調(diào)吳茱萸辛熱有小毒,需謹記用量不宜過多。

    2.3 太子參、黃芪、當歸

    太子參性味甘、微苦,平;又名孩兒參,訴其效力較其他參類弱,性平溫和,是補氣中的清補之品。在《飲片新參》中曰太子參可“補脾肺元氣,止汗生津,定虛驚”,《本草再新》記載太子參“治氣虛肺燥,補脾土,消水腫,化痰止渴”。黃芪味甘,微溫,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。《本草匯言》言:“補肺健脾,實衛(wèi)斂汗”;《湯液本草》云其“治氣虛盜汗并自汗,即皮表之藥……治咯血,柔脾胃,是為中州藥也。又治傷寒尺脈不至,又補腎臟元氣,為里藥。是上中下內(nèi)外三焦之藥”。李時珍在其《本草綱目·序例第一卷·氣味陰陽》中引述王好古之說:“夫氣者天也,溫熱天之陽;寒涼天之陰,陽則升,陰則降;味者地也,辛甘淡地之陽,酸苦咸地之陰,陽則浮,陰則沉”,故黃芪能補氣升陽,味甘入脾,升浮入肺,可補益脾肺之氣,且其還有補血的功效,又通過補氣以助生血,是氣血雙補之圣品。當歸辛,溫,歸肝、心、脾經(jīng)。《本草經(jīng)集注》載當歸有“補五臟,生肌肉”的功效;其味甘而重,甘溫質(zhì)潤而善補血,甘辛而活血,性溫而散寒化瘀。正如《本草正》云“當歸,其味甘而重,故專能補血,其氣輕而辛,故又能行血,補中有動,行中有補,誠血中之氣藥,亦血中之圣藥也”。

    王師在治療肺系疾病中十分注重調(diào)理氣血。《素問·調(diào)經(jīng)論》有云:“人之所有者,血與氣耳”“血氣不和,百病乃變化而生”?!蹲C治匯補·咳嗽》:“肺脹者,動則喘滿,氣急息重,或左或右,不得眠者是也。如痰夾瘀血礙氣,宜養(yǎng)血以流動乎氣……”。故王師創(chuàng)立本組角藥,以黃芪配當歸起陽生陰長,補氣生血之效,既補脾益氣,又能生津潤肺,氣陰雙補,太子參性平和,補而不助火,亦不生痰,效強而不燥,三藥合用陰陽相長,氣血互生,使肺燥得潤,肺津得生,肺氣得補,肺絡(luò)得通。且運用當歸亦體現(xiàn)王師在治療肺系疾病時重視“肺體陽而用陰”生理特點。本組角藥對于久肺氣陰兩虛之肺癆、咳喘,肺脹臨床療效顯著且穩(wěn)定,也可應(yīng)用于肺病預(yù)后調(diào)補及體需不可過補的小兒、年老患者。王師在運用本組角藥的劑量較重,成人每味藥皆為20 g,以達調(diào)暢氣血、順其生機。

    2.4 黃芩、桑白皮、苦杏仁

    黃芩性味苦,寒,歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)?!侗静輦湟费云淇桑骸爸紊辖怪L熱、濕熱,火嗽喉腥,目赤腫痛”;《長沙藥解》載黃芩“清相火而斷下利,瀉甲木而止上嘔,除少陽之痞熱,退厥陰之瘀蒸”。桑白皮甘,寒,歸肺經(jīng)?!侗静菥V目》載有“桑白皮,長于利小水,乃實則瀉其子也。故肺中有水氣及肺火有余者宜之”;《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中言:“桑白皮質(zhì)潤而味辛,液以潤燥,辛以瀉肺”。苦杏仁味苦,微溫,有小毒,歸肺、大腸經(jīng)?!侗静萸笳妗酚涊d“杏仁,既有發(fā)散風寒之能,復(fù)有下氣除喘之力”,《本草備要》言其能“瀉肺,解肌,潤燥下氣辛苦甘溫而立”。

    本組角藥王師常用于熱邪犯肺,導(dǎo)致肺失清肅,氣逆于上的患者,風熱、痰熱、里實熱證都可以酌情使用本組角藥。黃芩入肺經(jīng),苦寒瀉熱燥濕而不傷陰,乃清肺熱之要藥;桑白皮甘寒,甘以補肺氣,寒以瀉肺火,兼瀉肺中水氣而平喘咳;苦杏仁苦泄降逆,溫而宣肺,降中兼宣,為治咳喘要藥。本組角藥中黃芩苦寒內(nèi)清痰熱,桑白皮瀉肺逐水,苦杏仁開肺,宣肺降氣以平喘降逆,宣降結(jié)合,寒溫并用,使熱清痰消,氣行水利,氣機順暢,病證自除。

    3 醫(yī)案

    患者,男,7歲。2020年5月14日初診,間斷發(fā)熱、咳嗽 10 d。

    患者母親訴患兒10 d前受涼出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39 ℃,咳嗽咳痰,痰色黃,量質(zhì)一般,伴量少清涕;無明顯發(fā)熱、咽干咽痛、嘔惡等癥。于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診,診斷為“支氣管肺炎”,予抗炎、止咳等對癥治療(具體治療不詳)5 d后,癥狀減輕;予服藥止咳糖漿繼續(xù)治療(具體不詳)。3 d前因夜寐受涼體溫再次升高,最高溫度38.7 ℃,咳黃稠痰加重??滔拢喊l(fā)熱少汗,精神欠佳,咳嗽,咳黃稠痰,伴氣促,鼻塞,無明顯流涕,咽部不適,無胸悶痛,納呆,寐欠佳,小便黃,大便偏干。查體:T 38.1 ℃。雙下肺可聞及少量細濕啰音。舌紅,苔薄黃,指紋紫滯。診斷:中醫(yī)診斷,感冒(風熱證);西醫(yī)診斷,支氣管肺炎。治療:辛涼解表,清熱解毒。方藥:銀翹散加黃芩、桑白皮、苦杏仁。山銀花10 g,連翹 10 g,淡竹葉 5 g,蘆根 5 g,桔梗 5 g,牛蒡子 5 g,荊芥穗 3 g,薄荷 3 g,甘草 3 g,黃芩 5 g,桑白皮 10 g,苦杏仁5 g。上方5劑水煎服,分兩次溫服。5劑后好轉(zhuǎn)未再診。

    按:患兒以發(fā)熱咳嗽為主癥,發(fā)病急,病程短,結(jié)合癥狀、體征及舌脈,辨病辨證為“感冒(風熱證)”;以銀翹散為主方,以清熱解毒,解表散邪;因患兒發(fā)熱劇,肺熱壅盛,肺氣不宣,故以大劑量之桑白皮瀉肺止咳平喘;黃芩專入上焦,清熱而不傷陰,用以小兒患者瀉上焦之火尤良;苦杏仁降中有宣,以助肺恢復(fù)其宣降功能。此組角藥專攻肺熱,強銀翹散清熱解毒散邪之功,且寒溫并用,無過寒之弊,宣降結(jié)合,使氣機通暢,肺之功能自復(fù),病證自消。

    4 討論

    中藥之間的配伍是中醫(yī)組方用藥的主要形式,也是其發(fā)揮藥效的關(guān)鍵[12]。王師專研肺系疾病數(shù)十載,認為肺臟華蓋,五臟之中最易受邪;肺臟嬌嫩,切記勿過攻補。王師用藥遣方靈活多變,以恒求變,以變至恒;對角藥組合的創(chuàng)新與運用,是王師多年對肺臟生理特點、現(xiàn)代生活環(huán)境的深入研究及臨床經(jīng)驗總結(jié)的思想結(jié)晶,是其處方用藥時培養(yǎng)的精兵良將。筆者依據(jù)王教授的臨床遣方用藥經(jīng)驗,在本文中探究了其常用角藥的古籍記載、四氣五味、經(jīng)絡(luò)歸屬、功效主治及臨床運用特點等方面的內(nèi)容,以期對準確理解王師的經(jīng)驗,合理選用角藥,提高辨證論治的臨床效果起到一定作用。拓展中醫(yī)藥的運用范圍,使中醫(yī)中藥更適用于復(fù)雜的病證,為當代組方遣藥提供新的思路和方法,更好的繼承和發(fā)展祖國傳統(tǒng)醫(yī)學。

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