從“溫”與“疫”的病機(jī)特點(diǎn)及發(fā)病規(guī)律探討肺系傳染性疾病的防治規(guī)律

李曉紅，宋福印

(北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院，北京 100051)

疫病是中醫(yī)學(xué)中具有強(qiáng)烈傳染性、流行性特征的發(fā)熱類疾病的總稱。吳有性《溫疫論》認(rèn)為:“疫者，以其延門合戶，如徭役之役，眾人均等之謂也，今省文作殳，加疒為疫，又為時(shí)疫時(shí)氣者，因其感時(shí)行戾氣所發(fā)也”，且疫病非感受春寒秋熱之“偏氣”、夏涼冬暖之“和氣”而為病，并因其惡厲，又謂之疫癘。而疫之所以謂之“瘟疫”,則為邪伏于內(nèi)而為溫病又復(fù)感時(shí)行戾氣發(fā)之為疫之故也，“瘟，即溫也”，故論“疫”者不可不言“溫”。

溫病則分為新感溫病和伏邪溫病，為溫邪或熱邪致病的疾病總稱，臨床以發(fā)熱癥狀為主的疾病，皆可歸為溫病的范疇。根據(jù)《溫疫論》，同時(shí)結(jié)合《景岳全書》《傷寒溫疫條辨》及《松峰說(shuō)疫》等論著中有關(guān)疫病的論述，疫病屬于伏邪溫病的特殊發(fā)病類型，其特殊性在于引動(dòng)伏邪之氣為“戾氣”，從而令疫病發(fā)病后即具有強(qiáng)烈傳染性和大流行的特征。

1 疫病的病因病機(jī)特點(diǎn)

在內(nèi)外因共同作用下，疫病具有同一般伏邪溫病類似的病因病機(jī)特點(diǎn)：

外因即外感邪氣。疫病之外因既包括初感而不發(fā)后伏藏體內(nèi)之四時(shí)六淫邪氣和非時(shí)之氣，又包括激發(fā)體內(nèi)伏邪發(fā)作之戾氣。然雖初感之邪氣有風(fēng)寒暑濕燥火及非時(shí)之氣之別，但“凡伏氣溫?zé)?，皆是伏火?《重訂廣溫?zé)嵴摗?，且“潛伏既久，醞釀?wù)糇?，逾時(shí)而發(fā)，無(wú)一不同歸火化”，故疫病發(fā)時(shí)即可見(jiàn)一派伏火充斥肆逆、爍津傷陰耗氣之里熱證之象。

內(nèi)因即臟腑精氣之盛衰和氣血精津之運(yùn)行狀況?！胺蚓?，身之本也”(《素問(wèn)·金匱真言論》)，外感之邪氣是感而即發(fā)還是伏而不發(fā)以及邪伏體內(nèi)的部位、伏邪溫病發(fā)病之病勢(shì)順逆均由其決定?！端貑?wèn)·金匱真言論》之“藏于精者，春不病溫”，被歷代醫(yī)家與“冬傷于寒，春必溫病”結(jié)合，作腎不藏精而致外感寒邪直中少陰并伏藏于腎至春而發(fā)為溫病解。但此解當(dāng)有偏，因雖腎主藏精，通于冬氣，然“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也”，故“藏于精者”非獨(dú)指腎，當(dāng)為五臟。“邪之所湊，其氣必虛”，五臟之精氣虛而不藏，則外邪易乘虛而入，伏藏于精氣虧虛之處，待時(shí)而發(fā)，而飲食不節(jié)、勞逸失度、情志不遂則可進(jìn)一步損傷五臟精氣而令其功能失職，導(dǎo)致氣血精津運(yùn)行失常而產(chǎn)生熱、瘀、痰、濕，與伏邪膠結(jié)而促邪內(nèi)潰發(fā)病，正如吳有性所言：“饑飽、勞碌、憂思、氣怒，邪氣始得張溢”?！耙嗒q傷氣者，遇氣則作。傷食者，遇食則發(fā)。”

2 疫病的特殊發(fā)病規(guī)律及其分類

明·吳有性的《溫疫論》被認(rèn)為是我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上第一部突出論“疫”并治之的論著，其認(rèn)為疫病的病源之本是感受戾氣，且邪自口鼻而入，而戾氣非寒非暑，非暖非涼，亦非四時(shí)交錯(cuò)之氣。其“戾氣”致疫學(xué)說(shuō)對(duì)后世的溫疫學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，各醫(yī)家論述疫病時(shí)亦多在此基礎(chǔ)上繼承和發(fā)揮，但“戾氣”產(chǎn)生之源卻鮮有醫(yī)家論述。獨(dú)《類證治裁》中有一言似值得推敲：“疫為時(shí)行癘氣，有大疫，有常疫……至于大疫，又宜斟酌司天歲氣方向，不拘一轍也”。

故回觀《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)五運(yùn)六氣之論述，兩遺篇《素問(wèn)·刺法論》《素問(wèn)·本病論》即有謂“疫”根源于五運(yùn)六氣升降失常所致之異常氣候,“升降不前，氣交有變，即成暴郁”，郁而變生邪氣，損傷五臟，進(jìn)而“三年化疫”，因此此非常之變既為伏邪之根，亦為“戾氣”產(chǎn)生之源。且兩遺篇謂“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小,病狀相似”，三年所化之疫有木疫、火疫、土疫、金疫、水疫“五疫”之分，其病機(jī)為“三虛相合”，即人體五臟的某一臟之氣不足，又遇與該臟五行屬性相同的司天之氣不及所致之“天虛”，復(fù)又有情志過(guò)激、飲食起居失節(jié)、過(guò)勞或外感等進(jìn)一步耗傷五臟所藏之精氣，臟之虛甚則感受“三年化疫”之戾氣，引伏邪從內(nèi)潰發(fā)而發(fā)生溫疫，即“人之五藏,一藏不足,又會(huì)天虛,感邪之至也”。而因歲運(yùn)不同，其異常氣候所變生之亢盛邪氣不同，故而邪氣所藏所傷之臟亦有異，即后世楊栗山《傷寒溫疫條辨》中所述之溫疫“各隨其氣而發(fā)為諸病”“專入某臟腑、某經(jīng)絡(luò),專發(fā)為某病”。

清代醫(yī)家劉奎在《松峰說(shuō)疫》中創(chuàng)立三疫說(shuō)對(duì)疫病進(jìn)行分類，指出疫病分為瘟疫、寒疫、雜疫。以此思路為基礎(chǔ)，現(xiàn)代醫(yī)家亦按戾氣所兼夾的六淫時(shí)邪對(duì)疫病進(jìn)行分類，如2019年的新冠肺炎即被分類為“濕毒疫”[1]“寒疫”[2]，但就疫病的發(fā)病規(guī)律和特征而言，“五疫”之分似更為詳盡和妥當(dāng)。

以2003年的SARS和2019年的新冠肺炎為例。2003年的SARS按“三年化疫”而論，2000年正好是《素問(wèn)·刺法論》《素問(wèn)·本病論》中例舉的庚辰年。根據(jù)氣象部門天氣氣候報(bào)告顯示[3]，2000年全國(guó)大部地區(qū)降水偏少,出現(xiàn)全國(guó)性干旱,特別是北方地區(qū)春夏季遭遇多年來(lái)罕見(jiàn)的特大干旱，春季北方揚(yáng)沙和沙塵暴天氣異常頻繁；全國(guó)大部氣溫偏高，夏季高溫酷熱但隆冬嚴(yán)寒。這些異常氣候與《素問(wèn)·刺法論》《素問(wèn)·本病論》中描述的庚辰年“剛?cè)崾亍薄耙壹合鄷?huì)，金運(yùn)太虛，反受火勝”“火盛熱化，水復(fù)寒刑，此乙庚失守”的特征符合?！端貑?wèn)·本病論》說(shuō):“三年化成金疫也,速至壬午,徐至癸未,金疫至也?！盨ARS的發(fā)生,廣東最早發(fā)現(xiàn)在壬午年,北方大規(guī)模流行在癸未年，《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩遺篇明確指出此疫為伏而化之的“金疫”，故感此疫氣者當(dāng)表現(xiàn)為燥象，且因?yàn)椤翱簞t害，承乃制”，患者的臨床癥狀亦可因燥氣太盛而呈現(xiàn)火象，臨床辨證應(yīng)以內(nèi)燥陰傷、火毒熾盛為主證，此辨證分析與SARS以發(fā)熱且熱度在38.0 ℃以上、刺激性干咳但不伴咽痛及上呼吸道卡他癥狀、胸脅滿悶喘咳伴輾轉(zhuǎn)引痛的典型臨床癥狀相符[4-5]。

2019年的新冠肺炎按“三年化疫”而論，2016年恰是《素問(wèn)·本病論》中所例舉的丙申年。而2016年總的氣候特點(diǎn)是：暴雨過(guò)程多，降水量多,南北洪澇并發(fā)；登陸臺(tái)風(fēng)數(shù)量多、平均強(qiáng)度強(qiáng)，北方風(fēng)雹災(zāi)害突出；秋、冬京津冀及周邊地區(qū)霾天氣頻繁；全年平均氣溫偏高，氣溫波動(dòng)大,夏季極端高溫影響范圍廣[6]。這些異常氣候與《素問(wèn)·本病論》中描述的丙申年“少陰降地，主窒地玄，勝之不入”“水運(yùn)太過(guò)，先天而至。君火欲降，水運(yùn)承之，降而不下”“上下各有不前，故名失守”的特征相符。丙申年司天右間少陰君火“但欲降而不得其降”，則司天少陽(yáng)未得順利遷正，故而“丙辛失守其會(huì)，后三年化成水疫”。此疫既為伏而化之的“水疫”，則感此疫者當(dāng)表現(xiàn)為寒象，且“亢則害，承乃制”，患者的臨床癥狀亦可因寒太盛而呈現(xiàn)土濕之象，臨床辨證應(yīng)以寒邪內(nèi)盛，濕毒內(nèi)阻為主證，而此辨證分析與新冠肺炎的臨床癥狀高度相符：發(fā)熱但以中低熱為主且身熱不揚(yáng)、肢體酸痛、腹脹納差、大便溏、咳嗽喘逆、舌苔厚膩，甚至部分患者未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀之前即有腹瀉、惡心嘔吐、舌潤(rùn)、苔膩的表現(xiàn)[7-8]。

而根據(jù)“三虛相合”理論，“五疫”從邪氣內(nèi)伏到伏邪內(nèi)潰的整個(gè)發(fā)病過(guò)程都與臟腑的精氣虛實(shí)密切相關(guān)。在異常氣候及極端天氣頻作時(shí)，辨別相關(guān)臟腑的精氣盛衰狀態(tài)并采取相關(guān)調(diào)治措施對(duì)疫病的預(yù)防具有重要意義。

3 從“溫”“疫”的發(fā)病規(guī)律探討肺系傳染病的預(yù)防

肺系傳染病通常經(jīng)呼吸道傳播，具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，因此當(dāng)屬“疫病”的范疇，而按其傳染的速度和范圍,則有常疫和大疫之別。

肺系傳染病的典型臨床癥狀為發(fā)熱和咳喘，發(fā)熱是“溫”與“疫”的共同表現(xiàn)，然而咳喘卻非獨(dú)肺病所致，正如《素問(wèn)·咳論》所言:“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也”“五藏各以其時(shí)受病，非其時(shí)各傳以與之”。根據(jù)疫病的發(fā)病規(guī)律，“五疫”至則分別傷五臟：木疫至則病脾、火疫至則病肺、土疫至則病腎、金疫至則病肝、水疫至則病心，五臟病則皆可致“五藏咳”，故均可表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所界定的肺系傳染病，但其伴隨癥狀、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸預(yù)后卻不盡相同。如前所述，2003年的SARS和2019年的新冠病毒肺炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖皆將其命名為“肺炎”，但實(shí)際上我們可以看到兩次疫情的臨床癥狀和并發(fā)癥是存在明顯不同的：從運(yùn)氣之害的角度分析SARS，其實(shí)為金疫，金疫病肝，故SARS的咳喘癥狀表現(xiàn)為“肝咳之狀”“咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”，并伴“嗌干面塵色惡”，加之伏燥化火傷津耗液，因此SARS的臨床癥狀即表現(xiàn)為劇烈干咳并伴脅下牽扯痛、乏力且面色晦暗污濁[4-5,9]；新冠肺炎，其實(shí)為水疫，水疫病心，故新冠肺炎的咳喘表現(xiàn)為“心咳之狀”“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”，并伴“腰椎痛，大關(guān)節(jié)不利，屈伸不便，痞堅(jiān)腹?jié)M”之癥，加之伏寒化火傷津耗液，因此新冠肺炎的臨床癥狀即表現(xiàn)為胸悶胸痛、咽喉不利及異物感并伴乏力、干咳[7-8]。

故肺系傳染病的預(yù)防應(yīng)以伏邪溫病的一般病機(jī)特點(diǎn)為指導(dǎo)，結(jié)合疫病特殊的發(fā)病規(guī)律，本著“治未病”的思想，從兩方面進(jìn)行預(yù)防：

(1)從外因上預(yù)防?！端貑?wèn)·上古天真論》言:“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí)”，防邪內(nèi)伏當(dāng)先防外感，但伏邪為病有感而不發(fā)、藏而不察的特點(diǎn)，即便感邪亦難以自察。但邪氣的伏留階段亦尚為“未病”的狀態(tài)，此時(shí)可運(yùn)用“未病先防”“三因制宜”原則，辨證施治以祛邪外出，令邪有出路則無(wú)伏而內(nèi)潰之虞。具體可以氣象醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在極端天氣頻發(fā)之年，分析五運(yùn)六氣升降失常的情況及所生之邪的性質(zhì)，針對(duì)相應(yīng)地區(qū)的相應(yīng)體質(zhì)人群進(jìn)行及時(shí)調(diào)護(hù)。

(2)從內(nèi)因上預(yù)防。《素問(wèn)·上古天真論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣”，明代張景岳在《景岳全書》中傳承并發(fā)揮了內(nèi)經(jīng)疫病之“三虛相合”理論，論疫病“起于冬不藏精及辛苦饑餓之人”，且“必于體質(zhì)虛濁者，先受其氣”，且雖有“疫氣既盛，勢(shì)必傳染”。但正氣之盛衰亦決定了染疫之后疾病的轉(zhuǎn)歸，即“壯者無(wú)恙；怯者受傷”，充分強(qiáng)調(diào)了臟腑精氣之虛實(shí)在疫病發(fā)病及轉(zhuǎn)歸中的決定性作用。因此從內(nèi)因出發(fā)，固護(hù)正氣是預(yù)防溫疫最為重要的方面。除《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“恬淡虛無(wú)”“精神內(nèi)守”等護(hù)養(yǎng)正氣之法外，從疫病的特殊發(fā)病規(guī)律來(lái)說(shuō)，更應(yīng)從天人合一的整體觀出發(fā)，根據(jù)五運(yùn)六氣升降失常所致之戾氣特征，以“五疫”之“三虛相合”理論為指導(dǎo)，遵循“補(bǔ)其不足，瀉其有余”的原則，對(duì)相應(yīng)之精虛臟腑運(yùn)用針刺和湯藥相結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)護(hù)，以扶助正氣，外防戾氣侵犯，內(nèi)防伏邪潰發(fā)。法如《素問(wèn)·本病論》云：“假令庚辰，剛?cè)崾亍曜兇笠摺?dāng)先補(bǔ)肝俞，次三日，可刺肺之所行。刺畢，可靜神七日，慎勿大怒，怒必真氣卻散之?！?/p>

4 從“溫”“疫”的病機(jī)特點(diǎn)探討肺系傳染病的治療規(guī)律

作為溫疫的一個(gè)類別，肺系傳染病的病因病機(jī)和傳變規(guī)律同時(shí)具有“溫”和“疫”的特點(diǎn)，即既有外感戾氣由表入里的傳變規(guī)律，又有伏邪內(nèi)潰化火傷陰耗液的特點(diǎn)，同時(shí)還受到五運(yùn)六氣的影響而累及不同臟腑，所以肺部傳染病的立法證治和遣方用藥應(yīng)將六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、氣血津液和臟腑辨證多種辨證方法有機(jī)結(jié)合，并綜合參考疫病發(fā)生前三年的“運(yùn)氣不正之害”以分析疫病性質(zhì)類別，方能準(zhǔn)確立法用藥及判斷轉(zhuǎn)歸預(yù)后，不可單獨(dú)拘泥于某一種辨證方法，正如薛雪《濕熱條辨》所言:“凡大疫之年，多有難識(shí)之癥，醫(yī)者絕無(wú)把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總決，當(dāng)就三年中司天在泉，推氣候之相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠(yuǎn)矣”。

因此，對(duì)于肺系傳染病的治療，立法組方應(yīng)遵循以下三個(gè)主要原則：

(1)外感病辨證的指導(dǎo)原則。肺系傳染病具有外感戾氣表里分傳的傳變規(guī)律，即如《松峰說(shuō)疫》云:“其表里分傳也,在表則現(xiàn)三陽(yáng)經(jīng)癥,入里則現(xiàn)三陰經(jīng)癥,入府則有應(yīng)下之癥”。故外感病辨證當(dāng)為肺系傳染病治療的指導(dǎo)原則之首，立法遣方時(shí)應(yīng)見(jiàn)一分惡寒而解一分表證。至于是辛溫解表還是辛涼解表則應(yīng)參考運(yùn)氣學(xué)的治疫原則，視致疫之氣的寒熱性質(zhì)而定，尤其是在疫病初起尚有外感癥狀時(shí)，切不可一味清里。

(2)予伏邪以出路及固護(hù)氣陰的原則。被戾氣激發(fā)之伏邪，或由里達(dá)表，或里而再里，由里達(dá)表則病勢(shì)為順，由里而再里則病勢(shì)為逆，故治疫當(dāng)有引邪達(dá)表之法予邪以出路，正如溫病大家蒲輔周先生所言:“溫疫最怕表氣郁閉,熱不得越；更怕里氣郁結(jié),穢濁阻塞;尤怕熱閉小腸,水道不通”[10]。因此在肺系傳染病的治療中需要注意靈活運(yùn)用辛涼透邪、通陽(yáng)利濕、芳香化濁、涼血散血、開竅豁痰以及逐穢通里之法，予內(nèi)潰之伏邪以出路引邪外出。另一方面，因伏邪內(nèi)潰則化為伏火傷陰耗氣，在祛邪外達(dá)的同時(shí)，應(yīng)注意固護(hù)氣陰，以防氣陰耗竭而令邪氣內(nèi)陷轉(zhuǎn)為逆證，方可效吳鞠通《溫病條辨》中所載：“熱病津傷者可以五汁飲、益胃湯、生脈散、增液湯生津益胃、清燥養(yǎng)陰；熱陷下焦,真者則可用加減復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠之類以養(yǎng)陰固脫，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)”。

(3)運(yùn)氣學(xué)中五運(yùn)不及、太過(guò)之年的治疫原則。根據(jù)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》,五運(yùn)不及之年因所不勝之氣及所勝之侮氣而致疫,五運(yùn)太過(guò)之年因本運(yùn)之勝氣和所不勝之復(fù)氣而致疫，故立法遣方時(shí)當(dāng)考慮該年致疫之氣的性質(zhì)而隨證制之。如2003年癸未年為火運(yùn)不及之年，其所不勝之氣為寒，所勝之侮氣為燥，兩氣合而致疫，故而SARS初起時(shí)可見(jiàn)外感涼燥之證[4-5]，需在方藥中酌加辛開溫潤(rùn)之品。

再看2019年治療新冠肺炎臨床療效確切的清肺排毒湯[11]，此方由麻黃湯、麻杏石甘湯,射干麻黃湯(去大棗、五味子),小柴胡湯(去人參、大棗),五苓散,橘枳姜湯加山藥、藿香等多個(gè)《傷寒論》經(jīng)方組合而成。分析此方即可見(jiàn)上述三原則：一是外感病辨證原則,麻黃湯與小柴胡湯相合,一則辛溫解表以解在表之風(fēng)寒郁閉，二則和解少陽(yáng)以解半表半里之邪。二是予伏邪以出路及固護(hù)氣陰的原則,五苓散通陽(yáng)利濕以利小便,射干麻黃湯合橘枳姜湯理氣寬胸、豁痰化濁，加之藿香芳香化濁，此皆為予邪以出路;而石膏則清伏火護(hù)津液，與生津益氣之山藥共奏固護(hù)氣陰，以防逆證之效。三是運(yùn)氣學(xué)治疫原則,2019年己亥年為土運(yùn)不及之年，其所不勝之氣為風(fēng)，其所勝之侮氣為寒，兩氣合而致疫，故而新冠肺炎初起時(shí)可見(jiàn)惡寒重發(fā)熱輕、頭身疼痛等外感風(fēng)寒證候，因此當(dāng)以麻黃湯類之辛溫解表劑合方治之。

5 討論

疫病屬于伏邪溫病中具有強(qiáng)烈傳染性和大流行特征的特殊發(fā)病類型，其同時(shí)具有伏邪溫病在外感邪氣與臟腑精氣內(nèi)外因共同作用下發(fā)于虛臟、化火傷陰的一般病因病機(jī)特點(diǎn)，以及與五運(yùn)六氣升降失常所產(chǎn)生的異常氣候密切相關(guān)的“三年化疫”的特殊發(fā)病規(guī)律。而肺系傳染病作為疫病中的一種，多從口鼻而入，并以發(fā)熱和咳喘為其主要臨床癥狀，其中發(fā)熱為溫病的共同表現(xiàn)，而咳喘則是肺系傳染病特有的臨床表征。故肺系傳染病的預(yù)防和治療可考慮從咳喘的臨床特點(diǎn)出發(fā)，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五藏六府皆令人咳”的理論為基礎(chǔ)依據(jù)，結(jié)合“三年化疫”及“三虛相合”的“五疫”理論，分析總結(jié)不同年份肺系傳染病的病因、病機(jī)、病位、病性及發(fā)病規(guī)律和易感人群，并以此指導(dǎo)臨床立法遣方和形成肺系傳染病疫情預(yù)警機(jī)制，以此提升中醫(yī)藥在傳染病預(yù)防和治療方面的參與能力。