四逆散合方辨治疑難雜癥的臨床應用※

●晁利芹

四逆散出自東漢張機《傷寒論》318 條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！迸R床醫(yī)家多以四逆散治療肝病，然而根據(jù)“辨證施治”的原則，無論是何種疾病，只要存有四逆散證均可采用該方為基礎方再進行合方治療?，F(xiàn)介紹四逆散合方辨治疑難雜癥的臨床體會如下，以饗同道。

1 反復性口腔潰瘍案

湯某，女，65歲，2019年5月24日首診。主訴：口腔潰瘍1 月余?，F(xiàn)病史：患者于1 個月前開始反復出現(xiàn)口腔潰瘍，曾在當?shù)亟邮苤委煟ň唧w不詳），效不佳。刻下癥：口腔有多處潰瘍，色紅；心煩，寐差；咽喉不利如有實物阻塞；胃脘部不適，反酸，腹脹；夜間口干，渴欲飲水，喜熱飲；大便干，每日一行，偶兩日一行；舌質(zhì)暗紅，苔白膩稍黃，有齒痕，脈細弱無力?；颊邤?shù)月前由農(nóng)村遷居城市，因不適應新環(huán)境而產(chǎn)生自卑心理，故而終日居家且不愿與人交流，經(jīng)心理測試屬于輕度抑郁癥。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡，辨為肝郁痰阻證。治法：疏肝解郁，燥濕化痰。予四逆散、甘草瀉心湯合半夏厚樸湯加味，藥用：柴胡9 g，枳實12 g，白芍12 g，炙甘草15 g，黃芩15 g，黃連12 g，黨參10 g，干姜10 g，厚樸18 g，茯苓15 g，桔梗15，姜半夏12 g，紫蘇葉12 g，淡竹葉15 g，梔子12 g，知母15 g。6劑，水煎，日1劑，早、晚各溫服200 mL。

藥后諸癥皆消。1個月后隨訪，諸癥未再復發(fā)。

按口腔潰瘍隸屬于中醫(yī)的“口瘡”“口糜”等范疇。本案患者屬于情志不遂引起肝氣郁滯，久則郁而化火，火熱上炎于口，故見口腔潰瘍，色紅；肝火擾心，故見心煩、寐差；氣機運行失常，不能行津，聚而成痰，痰氣結(jié)于咽喉，故見咽喉不利如有實物阻塞；熱傷陰津，故見夜間口干、大便干；肝郁乘脾，脾氣虧虛，運化失常，故見胃脘部不適、反酸、腹脹；痰為陰邪，內(nèi)有寒痰，需以溫化，故而喜熱飲，苔白膩、有齒痕為其佐證；舌苔稍黃為熱之象。

方中四逆散疏肝柔肝，理氣解郁治本；甘草瀉心湯清熱燥濕，補中消痞；半夏厚樸湯順氣散結(jié)，降濁消痰，正如《傷寒雜病論》中“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”所論；淡竹葉、梔子、知母清熱除煩。諸藥寒熱并調(diào)，共奏疏肝解郁，燥濕化痰之功。

2 心動過緩案

鄭某，男，45 歲，2019 年5 月3 日首診。主訴：心悸6年余，出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)2年余。現(xiàn)病史：患者于6年前因外感引發(fā)急性心肌炎，雖經(jīng)及時搶救脫離危險，但遺留下心悸癥狀，心電圖提示“心律過緩（每分鐘心率約30～40次）、竇性心率不齊”，醫(yī)生多次建議其安裝起搏器，但患者拒絕手術(shù)，一直保守治療維持。2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)少腹部皮下結(jié)節(jié)，未予重視，皮下結(jié)節(jié)逐漸增大?？滔掳Y：心悸，少腹部多處皮下結(jié)節(jié)，如雞蛋大小，質(zhì)地硬，表面光滑，可移動，無壓痛，舌質(zhì)暗紅，苔少，有裂紋，脈結(jié)。西醫(yī)診斷：（1）心動過緩；（2）脂肪瘤。中醫(yī)診斷：心悸，辨為肝郁血瘀，氣血兩虧證。治法：活血化瘀消癥，理氣養(yǎng)血。予四逆散、桂枝茯苓丸合當歸補血湯加味，藥用：柴胡9 g，枳實12 g，白芍12 g，桂枝15 g，白芥子15 g，五味子15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，麥冬12 g，炙甘草15 g，黃芪25 g，當歸20 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，水蛭6 g。6劑，水煎，日1劑，早、晚各溫服200 mL。

2019 年5 月10 日二診：心悸減輕，就診時心率47次∕min，皮下結(jié)節(jié)變小，如花生粒大小，質(zhì)地由硬變軟，舌紅，有齒痕，裂紋，脈緩。繼服上方6劑。

之后，患者仍不時服用該方，以期鞏固療效。1年后，其妻前來就診時反饋該患者心率基本維持在50次∕min左右，脂肪瘤已消失。

按患者因心率不齊及心率遲緩深感苦惱，日積月累影響肝之條達，氣機不暢，氣血津液運行不利，漸致痰瘀阻絡，由于肝經(jīng)“循少腹”，肝郁血瘀故見少腹皮下結(jié)節(jié)；又因久病多虛，則氣血不足，加重心悸。

方中四逆散加五味子，柔肝疏肝，暢達氣機治本；桂枝茯苓丸加白芥子、三棱、莪術(shù)、水蛭活血化瘀，消癥攻堅治標；當歸補血湯補益氣血。值得一提的是，脂肪瘤屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇，《傷寒雜病論》中記載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為藏痼害；妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也；下血者，后斷三月衃也，所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”有是證即可用是方，故而男子有癥瘕也可以用此方治療。

3 慢性支氣管炎案

王某，女，25 歲，2018 年11 月10 日首診。主訴：反復咳嗽5 年余?，F(xiàn)病史：患者平素工作壓力大，人際關(guān)系緊張，5 年前開始出現(xiàn)反復性、遷延性咳嗽，曾接受過各種方法治療，具體用藥不詳，效不佳，以致咳嗽常年不愈?？滔掳Y：咳嗽，喉中有水雞聲，遇寒或情志不遂時加重，納差，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為肝郁濕阻證。治法：疏肝理氣，宣肺化飲。予四逆散合射干麻黃湯加味，藥用：柴胡9 g，枳實12 g，白芍12 g，射干12 g，細辛9 g，炙甘草10 g，炙麻黃9 g，紫菀15 g，款冬花15 g，清半夏12 g，五味子12 g，香薷12 g，藿香12 g，大棗4個，陳皮12 g，生姜3片。6劑，水煎，日1劑，早、晚各溫服200 mL。

2018 年11 月17 日二診：咳嗽程度減輕，次數(shù)減少，咽喉部不適，如有物梗阻，舌紅苔白，脈弱。予上方加半夏厚樸湯，6劑。

藥后諸癥皆消。隨訪1年，病情未復發(fā)。

按患者長期處于高壓環(huán)境下，情志不遂使氣機運行失暢，影響肺的宣發(fā)肅降功能，出現(xiàn)咳嗽、喉中如有水雞聲；氣機不利，不能行津，津液敷布失常，停積為痰飲，結(jié)于咽喉，故見咽喉部不適；痰濕滯脾則納差；舌暗紅，苔薄白，脈弦滑為肝郁濕阻之象。

方中四逆散暢達氣機，恢復肺的宣發(fā)肅降之功；《傷寒雜病論》曰“病痰飲者當以溫藥和之”，用射干麻黃湯溫肺下氣，化飲祛痰；半夏厚樸湯消痰散結(jié)，順氣降濁；香薷、藿香芳香醒脾。諸藥配伍達到了預期治療效果。

4 糖尿病案

趙某，男，56歲，2019年7月12日首診。主訴：血糖升高半年余?，F(xiàn)病史：患者因工作調(diào)動而長期郁悶不舒，半年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，采用中西醫(yī)治療均沒有得到有效控制。刻下癥：口干，胃脘部痞脹，寐差，舌紅苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴，辨為肝郁濕熱證。治法：疏肝解郁，清熱利濕。予四逆散、酸棗仁湯合半夏瀉心湯加味，藥用：柴胡9 g，枳實12 g，白芍12 g，炙甘草10 g，知母12 g，炒棗仁30 g，川芎15 g，茯苓15 g，黃連15 g，姜半夏9 g，黃芩9 g，黨參12 g，干姜9 g，生姜3 片，大棗4個，焦三仙各30 g，鬼箭羽15 g，甘草6 g，厚樸18 g。6劑，水煎，日1劑，早、晚各溫服200 mL。

2019 年7 月19 日二診：血糖已經(jīng)控制在理想狀態(tài)，口干、胃脘部痞脹減輕，睡眠質(zhì)量改善，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦滑。予上方去厚樸、半夏瀉心湯（除黃連外）。6劑。

藥后患者諸癥皆消。隨訪3個月，病情未復發(fā)。

按患者因工作職位不稱心，情志失暢致使氣機升降出入職能失司，氣血津液運行受阻，出現(xiàn)口干、痞滿；肝郁化火，擾動心神，出現(xiàn)寐差；氣血津液停滯，化為痰瘀，久而化火，舌象脈象提示體內(nèi)有郁、瘀、痰及濕熱。

方中四逆散疏肝解郁；酸棗仁湯補益肝血，清熱安眠；半夏瀉心湯祛濕消痞，和中泄熱；厚樸、焦三仙下氣消食?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)鬼箭羽具有降糖功效[1]。

5 不孕癥案

汪某，女，36歲，2018年10月5日首診。主訴：未避孕未孕3 年余?，F(xiàn)病史：患者于3 年前因投資失利破產(chǎn)而心情不佳，隨后出現(xiàn)膽怯，伴胸悶，乏力，未采取避孕措施一直未孕，經(jīng)中西醫(yī)治療（具體不詳）均未見效。刻下癥：胸悶，乏力，膽怯，舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈虛弱無力。西醫(yī)診斷：不孕癥。中醫(yī)診斷：無子，辨為肝郁濕阻，氣血兩虛證。治法：疏肝解郁，化痰祛濕，佐以補益氣血。予四逆散、栝樓薤白半夏湯、桔梗湯合當歸補血湯加味，藥用：全栝樓30 g，柴胡9 g，枳實12 g，白芍12 g，薤白15 g，桂枝12 g，厚樸10 g，桔梗30 g，黃芪30 g，當歸25 g，炙甘草10 g，姜半夏12 g。6劑，水煎，日1，劑，早、晚各溫服200 mL。

2018 年10 月12 日二診：胸悶、乏力減輕，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈虛弱無力。效不更方，繼服6劑。

患者繼續(xù)服用該方調(diào)理9個月后懷孕，足月生產(chǎn)一女，膽怯癥狀亦消失。

按患者因事業(yè)受阻，情志抑郁，影響氣機正常地升降出入，進而影響脾胃升清降濁及運化水濕的功能，則痰濕瘀滯，氣血不足，故出現(xiàn)胸悶、乏力；“女子以血為用”，氣血不足，無以充養(yǎng)，則任、督、沖三脈經(jīng)氣干涸，無力系養(yǎng)胞胎，故不孕；舌脈有氣血虛夾痰瘀之象。

方中四逆散疏肝解郁，暢達氣機為治療根本；栝樓薤白半夏湯振奮陽氣，逐瘀化痰；桔梗湯載藥上行，化痰利咽；當歸補血湯補益氣血，系養(yǎng)胞胎。以上諸藥配伍起到了預期治療目的。

6 腸易激綜合征案

王某，男，38 歲，2017 年2 月6 日首診。主訴：少腹疼痛17年余，加重1周。現(xiàn)病史：患者于17年前外出就學，因不適應其地的寒冷氣候，出現(xiàn)腹部疼痛不適反復發(fā)作，多次接受中西醫(yī)治療（具體不詳），病情均未改善，返鄉(xiāng)后仍如常發(fā)作?？滔掳Y：時時少腹部疼痛，畏寒，倦怠乏力，二便正常，舌體胖大有齒痕，地圖舌，苔白厚，脈弦細。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：少腹痛，辨為肝郁血虛，脾胃陽虛證。治法：疏肝養(yǎng)血，補中溫陽。予四逆散、附子理中湯合當歸補血湯加味，藥用：柴胡9 g，白芍15 g，干姜10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，黨參10 g，紅藤12 g，木香12 g，炙甘草10 g，炒枳實15 g，元胡12 g，黃芪15 g，附子10 g（先煎），當歸10 g。6 劑，水煎，日1 劑，早、晚各溫服200 mL。

2017年2月13日二診：電話告知其少腹部已無疼痛，畏寒、乏力改善，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，舌質(zhì)稍淡，苔薄白，因無法面診故未診脈。予上方去木香、元胡、黃芪、當歸，6劑。

2 年后，偶遇此患者，得知其少腹部疼痛未再發(fā)作。

按患者因氣候環(huán)境的改變，遭受陰寒之邪侵害，寒凝肝經(jīng)，不通則痛，《靈樞》記載“足厥陰肝經(jīng)……至小腹，夾胃旁邊……”，此段循行路線正是患者疼痛的部位；寒為陰邪，易傷陽氣，故見倦怠乏力、畏寒；寒主凝滯，故易出現(xiàn)氣血阻滯，舌象和脈象與病因病機相符合。

方中四逆散舒肝調(diào)氣，通經(jīng)止痛；附子理中丸可溫補先、后天陽氣；當歸補血湯能補益氣血；木香、元胡增強理氣止痛之效；“久而入絡，久而成瘀”，加紅藤直入肝經(jīng)、大腸經(jīng)，具有活血通絡，散瘀敗毒之功。全方配伍達到了預期治療效果。

7 小結(jié)

臨床中，四逆散的運用范圍廣泛，以四逆散為基礎方再進行合方不僅僅可以治療以上所列疾病，還可以治療高血壓、胃食管反流、急性胃炎、膽石癥、急性乳腺炎、痤瘡、更年期綜合征、肝血管瘤、慢性胰腺炎、慢性肝炎、多發(fā)性肝囊腫、肝纖維化、肝癌復發(fā)、酒精性肝損傷、脂肪肝等疾病[2-4]，但前提是其所治疾病須具有四逆散證的病機。