中藥聯(lián)合溫?zé)犭娋脑趦和贅芋w肥大治療中的應(yīng)用探析※

●黃 勛 陳 黎▲ 姚俊麗 王 譯 陳 婍

腺樣體又稱為增殖體或咽扁桃體，正常情況下，出生時即存在，6～7 歲最為顯著，10 歲之后開始萎縮，成年后基本消失[1]。因自身炎癥發(fā)作頻繁或鄰近部位的炎癥刺激，使其出現(xiàn)病理性增生，并引起打鼾、張口呼吸、鼻塞等病癥稱為腺樣體肥大[2]。如果癥狀長時間得不到緩解，可出現(xiàn)“腺樣體面容”，嚴(yán)重者可引起上呼吸道梗阻，造成睡眠缺氧、呼吸暫停頻發(fā)[3]。近年來腺樣體肥大的發(fā)病率約為9.9%～29.9%[4]，且有逐年增高趨勢。目前西醫(yī)治療首選腺樣體和扁桃體切除術(shù)［5］，但有出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險，如術(shù)后出血、椎前淋巴結(jié)炎、鼻咽粘連等［6］。藥物治療多以鼻噴糖皮質(zhì)激素、鼻腔減充血劑、白三烯受體拮抗劑等為主［7］，但西藥有一定的不良反應(yīng)，停藥后易復(fù)發(fā)。近幾年中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大效果頗佳，優(yōu)勢明顯。

陳黎主任乃上海市寶山區(qū)名中醫(yī)，長期從事兒科臨床與科研工作，擅長用內(nèi)外相結(jié)合的方法診治各種疑難病癥。筆者隨師侍診，受益頗多，現(xiàn)將內(nèi)外合治腺樣體肥大的臨證心得介紹如下，以資同道。

1 病因病機(jī)

1.1 肺脾氣虛，邪滯痰結(jié)小兒臟腑嬌嫩，形氣尚未充盈，肺常虛，脾常不足，易受外邪侵襲?！鹅`樞·脈度》指出“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，因此，肺氣虛則肺竅不通，進(jìn)而宣肅失司，痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，停聚于咽部，痰核形成。脾虛則運化水液功能失職，導(dǎo)致水濕不運，結(jié)聚成痰。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，因此“痰核”的形成與肺脾氣虛有關(guān)。小兒感受外邪或飲食內(nèi)傷，導(dǎo)致肺脾氣虛，水失輸布，久聚成痰，邪滯痰結(jié)于鼻咽部，故可見鼻塞、流涕、咳痰、夜間鼾眠；肺脾氣虛，可見面色蒼白、神疲乏力、神情淡漠、腹部脹滿納呆等癥；舌淡胖，有齒痕，脈細(xì)無力為之佐證。

1.2 邪毒久留，氣滯血瘀《靈樞·憂恚無言》曰：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也?！薄吨T病源侯論·卷三十一》云：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也?！庇纱丝梢?，夜間打鼾與氣血失調(diào)相關(guān)，咽部呼吸不暢，導(dǎo)致喉間有聲。邪毒久留不去，停滯頏顙，氣血壅阻，津液運行不暢，瘀滯形成，致使腺樣體增生腫大，故可見鼻塞明顯、夜間鼾眠、張口呼吸；瘀血、痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣壅遏，可出現(xiàn)頭痛、聽力減退、耳中悶脹；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀為之佐證。

2 治療特色

腺樣體肥大屬于中醫(yī)“鼻窒”“痰核”范疇，大多病程遷延，“痰”“瘀”為其主要病理因素。治療應(yīng)遵循急則治標(biāo)，緩則治本的原則。急性起病，多見邪毒久留，氣滯血瘀證，治宜行氣活血、化瘀散結(jié)；緩解期以肺脾氣虛、邪滯痰結(jié)證多見，治宜益氣健脾、化痰散結(jié)。

2.1 中藥治療

2.1.1 益氣健脾、化痰散結(jié) 肺脾氣虛型腺樣體肥大的病性當(dāng)屬本虛標(biāo)實，肺氣不足、脾胃虛弱是其發(fā)病的根本原因，治療當(dāng)以扶正為主，佐以祛邪，故以益氣健脾、化痰散結(jié)為法。陳老師根據(jù)臨床經(jīng)驗，總結(jié)出益氣化痰散結(jié)方（藥用：黃芪、茯苓、白術(shù)、細(xì)辛、防風(fēng)、半夏、陳皮、夏枯草、石見穿、浙貝母、桔梗、白芷、甘草）。方中黃芪健脾補(bǔ)氣、益衛(wèi)固表為君藥，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪能增強(qiáng)免疫細(xì)胞的活性，提高其代謝功能［8］。臣以茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾、利水燥濕。佐以細(xì)辛、防風(fēng)解表祛風(fēng)散寒；半夏、陳皮燥濕化痰；夏枯草、石見穿化痰散結(jié)；浙貝母消腫散結(jié)；桔梗、白芷宣肺開竅化痰、引藥上行。甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏益氣健脾，化痰散結(jié)的功效。

咳嗽甚者，加款冬花、苦杏仁、紫苑；食欲不振者，加炒谷芽、焦六神曲、焦山楂、雞內(nèi)金；便溏者，加蒼術(shù)、車前子。

2.1.2 行氣活血、化瘀散結(jié) 《醫(yī)林改錯》云：“無論何處，皆有氣血……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！薄毒址桨l(fā)揮》提出：“自氣成積，自積成痰。痰夾瘀血，遂成窠囊?！庇纱丝梢姎庋嗷橛茫橐蚬?，氣機(jī)郁滯日久則血脈瘀阻，痰瘀相互搏結(jié)，聚于鼻咽，致腺樣體增生。根據(jù)以上理論，陳老師認(rèn)為應(yīng)從“瘀”論治，總結(jié)出行氣化瘀散結(jié)方（藥用：當(dāng)歸、細(xì)辛、赤芍、川芎、炒枳殼、柴胡、桂枝、白芷、桔梗、甘草）。方中當(dāng)歸、細(xì)辛溫經(jīng)通竅為君藥。臣以赤芍、川芎活血行氣，加強(qiáng)散瘀功效，藥理研究兩藥能夠抗氧化、改善血液流變性、抗血小板聚集等［9］；炒枳殼、柴胡升陽理氣，有助行血散結(jié)。佐以桂枝、白芷溫經(jīng)祛風(fēng)通竅。使以桔梗止咳祛痰利咽，引諸藥上至頏顙；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍具有行氣活血、化瘀散結(jié)之功。

鼻塞、打鼾甚者，加麻黃、石見穿；頭痛者，加桃仁、紅花；耳中悶脹者，加澤瀉、石菖蒲?，F(xiàn)代研究表明，桃仁具有明顯的抗凝血和改善血液流變學(xué)的作用［10］；紅花能夠抗氧化、消炎、抗真菌、護(hù)肝等［11］。

2.2 溫?zé)犭娋寞煼?/p>

2.2.1 灸法在兒童腺樣體肥大中的應(yīng)用 灸法是將艾絨點燃后在體表的穴位上熏灼的外治療法。艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、消腫散結(jié)、行氣活血等作用。近年來中醫(yī)中藥在診治兒童腺樣體肥大方面療效確切，灸法因其簡單易行、不良反應(yīng)少、無痛苦、易被患兒接受，而被廣泛應(yīng)用于臨床。趙瑞國［12］選用艾灸印堂穴、太溪穴、身柱穴治療32例腺樣體肥大患兒，療程1個月，結(jié)果總有效率為90.6%。程趙蓓等［13］采用中藥口服加用艾灸神闕穴、印堂穴治療，發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合艾灸治療可以改善腺樣體患者的主要臨床癥狀，降低血清TNF-α、IL-4等免疫指標(biāo)，從而減輕腺樣體增生。

2.2.2 溫?zé)犭娋牡淖饔眉安僮鞣椒?溫?zé)犭娋寞煼ㄊ窃趥鹘y(tǒng)艾灸的基礎(chǔ)上，結(jié)合磁療和現(xiàn)代電子計算機(jī)技術(shù)的方法，通過磁灸頭加熱艾灸墊，進(jìn)行無煙艾灸，具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、扶正去邪、調(diào)整陰陽之效。與傳統(tǒng)艾灸相比，其安全性更高，操作簡易，患兒更易接受。操作方法：將裝有艾絨的專用艾炷安裝在艾腔中，讓患兒平躺于治療床，暴露施灸部位，用縛帶直接將灸頭固定于特定的穴位，設(shè)置好溫度（最高50 ℃），時間20 min。1次∕2 d，3次∕w，共治療12 w。

2.2.3 溫?zé)犭娋寞煼ǖ谋孀C取穴 針對肺脾氣虛、邪滯痰結(jié)型，選用膀胱經(jīng)（心俞、肺俞）、督脈（至陽、神道、身柱）、任脈（膻中）。心俞是心的背俞穴，艾灸心俞具有調(diào)血安神、理氣寬胸的作用；肺俞為肺的背俞穴，灸之可以補(bǔ)肺衛(wèi)之氣、祛風(fēng)散寒；至陽乃陽中之陽穴，艾灸至陽穴能夠激活全身陽氣，起到行氣寬胸、舒經(jīng)活絡(luò)的功效；神道因督脈陽氣循其固有通道上行而命名，灸之可以益氣壯陽；身柱穴灸之具有補(bǔ)益肺氣、溫化痰濕的功效，能提高小兒的免疫功能，是通治兒科百病的要穴［14］；膻中為任脈經(jīng)穴，《靈樞·海論》謂之為“氣之?！?，灸之能宣肺通絡(luò)、降濁解郁［15］。諸穴配伍具有宣肺理氣、化痰通絡(luò)的作用。

對于邪毒久留、氣滯血瘀型，選取督脈（懸樞、命門、腰陽關(guān)）、任脈（神闕）、膀胱經(jīng)（三焦俞、腎俞）。懸樞穴灸之可健脾溫腎、通調(diào)腸氣；《難經(jīng)·三十九難》曰“命門者……其氣與腎通”，因此灸命門能固本培元、溫補(bǔ)腎陽；腰陽關(guān)匯集元氣于下焦，灸之可以補(bǔ)腎氣、祛寒濕、通經(jīng)絡(luò)；神闕為五臟六腑之本，艾灸此穴能達(dá)到調(diào)整陰陽平衡、氣血和暢的功能；三焦俞主一身之氣，艾灸可以使三焦氣機(jī)暢通；腎俞穴是腎臟精氣聚集之處，灸之能補(bǔ)腎納氣、疏通氣血、活血化瘀，臨床研究顯示艾灸腎俞穴可以增加局部血流量，改善微循環(huán)［16］。諸穴配伍可以調(diào)和氣血、祛邪通絡(luò)。

3 驗案舉隅

李某，女，8歲，2020年8月10日初診。主訴：夜間睡時打鼾伴憋醒3 年余?，F(xiàn)病史：患兒近3 年以來因反復(fù)呼吸道感染致鼻塞、打鼾癥狀反復(fù)發(fā)作，時有頭痛，記憶力差。2個月前至某兒童醫(yī)院就診，鼻內(nèi)窺鏡提示“鼻咽部見腺樣體肥大，阻塞后鼻孔3∕4，雙側(cè)扁桃體III°肥大”，予內(nèi)舒拿鼻噴及孟魯司特鈉口服治療2個月無效，家屬考慮手術(shù)風(fēng)險，遂尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：夜間鼾眠，伴憋氣，時有張口呼吸，早起鼻塞，流黏膿鼻涕，無發(fā)熱、咳嗽，時有頭痛，記憶力差，學(xué)習(xí)成績一般，納寐差，小便調(diào)，大便稍干。查體見咽部充血，扁桃體III°腫大，鼻腔黏膜紅腫，少量膿性分泌物，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈澀。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大。中醫(yī)診斷：鼻窒病，證屬邪毒久留、氣滯血瘀。治宜行氣活血、化瘀散結(jié)。予行氣化瘀散結(jié)方加減，藥用：當(dāng)歸10 g，細(xì)辛6 g，桃仁10 g，紅花6 g，石見穿15 g，赤芍10 g，川芎6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，白芷6 g，桂枝6 g，炒枳殼6 g，蒿本10 g，甘草3 g。全成分免煎顆粒，7劑，日1 劑，早晚各1 次。配合溫?zé)犭娋寞煼ǎx用懸樞、命門、腰陽關(guān)、神闕、三焦俞、腎俞等穴。

2020年8月17日二診：夜間打鼾、鼻塞、流涕較前好轉(zhuǎn)，偶有頭痛，少咳，痰黏難咳，食欲一般，夜寐較前改善，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈澀。原方去石見穿，加款冬花10 g，7劑，并繼續(xù)配合溫?zé)犭娋摹?/p>

上方隨癥加減治療2 個月，2020 年10 月17 日復(fù)診：夜間打鼾、鼻塞明顯改善，無流涕、頭痛，自覺乏力，少汗，食欲不振，二便調(diào)，寐安，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。根據(jù)患兒癥狀及體征，調(diào)整處方，選用益氣化痰散結(jié)方加減，藥用：黃芪10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，茯苓10 g，浙貝母10 g，陳皮6 g，半夏6 g，細(xì)辛3 g，白芷6 g，石見穿15 g，夏枯草10 g，雞內(nèi)金9 g，炒谷芽10 g，桔梗6 g，焦山楂10 g，甘草3 g。全成分免煎顆粒，7 劑。聯(lián)合溫?zé)犭娋寞煼?，選取心俞、肺俞、至陽、身柱、神道、膻中等穴。

以上方繼續(xù)治療2 個月，患兒夜間打鼾、鼻塞等癥狀消失，記憶力好轉(zhuǎn)，2020年12月18日復(fù)查鼻內(nèi)窺鏡提示“鼻咽部增殖體肥大阻塞后鼻孔約50%”。

按患兒病程日久，氣行則血行，氣滯則血瘀，久瘀生痰，痰瘀互結(jié)，阻塞咽喉，致使腺樣體增生，故見夜間鼾眠、張口呼吸；痰瘀阻絡(luò)，故頭痛、記憶力差。方中用行氣化瘀散結(jié)方行氣活血，化瘀散結(jié)；配伍紅花、桃仁活血祛瘀通絡(luò)；石見穿活血化瘀、散結(jié)消腫；蒿本散寒祛濕止痛；配合溫?zé)犭娋恼{(diào)和氣血、祛邪通絡(luò)。二診時患兒夜間打鼾、鼻塞、頭痛較前好轉(zhuǎn)，又因痰濁內(nèi)生，肺失宣肅，致咳嗽咳痰，故原方去石見穿，加款冬花潤肺止咳。本虛標(biāo)實是肺脾氣虛型腺樣體肥大的本質(zhì)，緩解期的治療以扶正為主，兼以祛邪，因此后期選用益氣化痰散結(jié)方益氣健脾，化痰散結(jié)；患兒食欲不振，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)，乃脾胃虛弱，飲食內(nèi)積之象，故予雞內(nèi)金、炒谷芽、焦山楂消食化積，使脾胃得運；聯(lián)合溫?zé)犭娋男卫須?，化痰通絡(luò)。

兒童腺樣體肥大為兒科常見病、難治病，病程遷延，發(fā)病率逐年上升。在辨證論治的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫?zé)犭娋寞煼?，?nèi)外合治，臨床療效較為顯著，值得借鑒。