李長生從痰論治胃痛驗(yàn)案舉隅※

●孟慶松 楊曉妮 程廣清 指導(dǎo)：李長生

胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證[1]。此病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急、慢性胃炎、胃潰瘍、功能性消化不良等上消化道疾病所致上腹部疼痛為主要癥狀者[2]。

李長生教授乃主任醫(yī)師，2017 年山東省名老中醫(yī)，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，臨證四十余載，中醫(yī)功底深厚，診治經(jīng)驗(yàn)豐富，尤善于治療脾胃病、心腦血管疾病等常見病、多發(fā)病。李長生教授從痰論治胃痛，收效顯著，現(xiàn)選取典型驗(yàn)案三則，以饗同道，旨在為胃痛的辨治提供新思路。

1 典型驗(yàn)案

1.1 痰濕阻胃案劉某，男，45 歲，2020 年5 月15 日初診。主訴：陣發(fā)性胃脘脹痛不適3 月余，加重1 周?；颊咴V3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛不適，自服“奧美拉唑膠囊”治療，效可。近1周自覺胃脘脹痛較前加重，影響工作和睡眠，遂就診?？滔乱姡何鸽洳棵浲床贿m，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)約30 min，平均每日發(fā)作4～6次，伴惡心欲嘔，晨起有痰，身體沉重乏力，納少，寐可，大便黏膩不成形，日2～3 次，小便可。舌體胖大有齒痕，苔白略厚，脈滑。胃鏡（2020年5月15日于本院）示：（1）慢性非萎縮性胃炎；（2）HP（-）。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨為痰濕阻胃證。治法：燥濕健脾，和胃降逆。予平陳湯加減，藥用：蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，清半夏9 g，炒谷、麥芽各20 g，神曲20 g，藿香12 g，白豆蔻9 g，砂仁6 g，蘇葉10 g，雞內(nèi)金20 g。7 劑，水煎服，日1劑。

2020年5月22日二診：胃脘脹痛、惡心欲嘔、晨起有痰、乏力減輕，大便成形但仍黏膩。予上方去砂仁，7劑。

藥后諸癥皆消，大便正常，囑患者繼服7劑調(diào)理，平素注意飲食習(xí)慣，勿食生冷、辛辣刺激之品。1個(gè)月后電話隨診，患者訴上述情況未再發(fā)作。

按該患者就診時(shí)訴平時(shí)喜食肥甘厚膩之品，且常久坐而疏于運(yùn)動(dòng)，日久釀生痰濕，傷脾礙胃，運(yùn)化失職，進(jìn)而出現(xiàn)胃痛、納少；胃失和降，胃氣上逆，故見惡心欲嘔；濕邪重濁黏膩，則見身體沉重乏力、大便黏膩不成形；舌體胖大有齒痕，苔白略厚，脈滑俱為痰濕犯胃之佐證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皾褚鶆佟癫★嫹e心痛?！盵3]最早提出痰濕所致胃痛之證。《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》言：“致病之由，多有縱恣口腹……日積月深……故胃脘疼痛?！盵4]李長生教授認(rèn)為此類證型的胃痛多由飲食傷胃所致，治以平陳湯加減。平陳湯出自《癥因脈治·卷二》，以平胃散和二陳湯為基礎(chǔ)組成，具有燥濕行氣、健脾和胃之功[5]。方中蒼術(shù)芳香性燥，燥濕健脾；茯苓功專益心補(bǔ)脾，滲利水濕，與蒼術(shù)相伍，健脾滲利，燥濕相和，使中州復(fù)常；厚樸、陳皮、蘇葉疏利氣機(jī)；半夏、藿香降逆和胃止嘔；白豆蔻、砂仁化濕行氣、止嘔止瀉；甘草益氣實(shí)脾，又可甘緩和中、調(diào)和諸藥；炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、神曲運(yùn)脾、健胃、消食，通過消化水谷，重在減輕脾胃負(fù)擔(dān)，使脾胃逐步恢復(fù)運(yùn)化功能。全方標(biāo)本同治，故能取效于臨床。

1.2 痰熱中阻案魏某，男，51 歲，2020 年4 月17 日初診。主訴：胃中灼熱疼痛伴反酸2 月余，加重3 天?；颊咴V平素嗜食辛辣之品且飲酒較多，2 個(gè)月前開始出現(xiàn)胃中灼熱疼痛，并時(shí)有反酸，近3 天來自覺較前加重，難以忍受，遂來就診?，F(xiàn)癥見：胃中灼熱疼痛，飲涼覺舒，伴反酸，渴而不多飲，口干口苦，牙痛，納呆泛嘔，寐差，大便不暢，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。胃鏡（2020 年4 月17 日于本院）示：（1）慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生；（2）HP（+）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨為痰熱中阻證。治法：清化痰熱，理氣和胃。予溫膽湯合左金丸加減，藥用：清半夏9 g，茯苓20 g，枳實(shí)10 g，竹茹12 g，黃連9 g，吳茱萸2 g，煅瓦楞30 g，蒲公英30 g，蛇莓15 g，敗醬草20 g，蛇六谷15 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，蘇葉10 g，白芷10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。

2020年4月24日二診：胃中灼熱疼痛、納呆泛嘔、寐差減輕，反酸、牙痛愈，舌淡紅，苔黃，脈弦滑。予上方去黃連、吳茱萸、煅瓦楞，加炒谷、麥芽各20 g，7劑。

2020年5月1日三診：胃中灼熱疼痛、納呆癥消，仍時(shí)作泛嘔，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。予上方去竹茹，改為厚樸15 g、清半夏12 g、蘇葉15 g，7劑。

藥后泛嘔癥消，囑患者再服7劑。1個(gè)月后隨訪，諸癥未再發(fā)作，囑患者清淡飲食，以防復(fù)發(fā)。

按張景岳于《景岳全書》云：“恣意飲酒、生冷、肥甘……耗損胃氣?！盵6]《壽世保元》亦有“縱恣口腹，喜好辛辣……故胃痛”[7]之說。該患者平素嗜食辛辣炙煿之品且飲酒較多，久之刺激脾胃，脾胃運(yùn)化功能失司，聚濕生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)而化熱，痰熱郁于脾胃，氣機(jī)升降失職，故見胃中灼熱疼痛、納呆；熱蒸膽汁上溢，逆行入胃，上泛于口則見口苦之象；胃腑失于通降，胃氣上逆，則見惡心欲嘔、反酸；脾胃運(yùn)化失職，津液無以上承，故見口干、渴不多飲；“胃足陽明之脈，起于鼻……入上齒中”，濕熱循經(jīng)上擾，故見牙痛；濕熱下注大腸，大腸傳導(dǎo)失司，故見大便不暢；痰熱擾心則見失眠。對(duì)于痰熱中阻所致胃痛者，李長生教授臨床多以溫膽湯合左金丸加減治療。溫膽湯最早見于《外臺(tái)秘要》，具有理氣化痰、和胃利膽之功效，主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證；左金丸出自《丹溪心法》，功專清肝瀉火、開痞散結(jié)，主治肝火犯胃證[8-9]。李長生教授熟讀經(jīng)典，博古通今，經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為臨證凡病因以痰熱內(nèi)蘊(yùn)所致者，皆可應(yīng)用溫膽湯治療而獲奇效，且李長生教授認(rèn)為左金丸作用病位不在肝而在胃，正如《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中所言“方中黃連入心，吳茱萸入肝……肝火證很少用溫藥反佐……主要作用應(yīng)在于胃。黃連本能苦降和胃，吳茱萸亦散胃氣郁結(jié)”[10]，即臨床倘若見反酸兼有痰濕之象者皆可施于組方之中而功效倍增。方中清半夏、陳皮、茯苓、炙甘草燥濕化痰、理氣止痛；枳實(shí)理氣化痰以復(fù)胃腑通降之性；竹茹可清化痰熱，與半夏共用以增止嘔之效；黃連、吳茱萸、煅瓦楞制酸止痛，辛開苦瀉，助瀉胃中濕熱；加入蒼術(shù)、厚樸、白芷、蘇葉可使燥濕行氣之力更強(qiáng)；蒲公英、敗醬草可清胃中郁熱，同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明二藥具有消炎、殺滅幽門螺旋桿菌之功效[11-12]；蛇莓、蛇六谷[13-14]為李長生教授治療萎縮性胃炎、腸上皮化生等癌前病變之經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，無論寒熱虛實(shí)皆可用之，用量10～15g，對(duì)于阻止胃癌前病變進(jìn)展以及促進(jìn)向愈具有較好療效。

1.3 氣虛痰阻案李某，女，66 歲，2020 年5 月15 日初診。主訴：胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作1月余，加重3天?；颊咴V1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛不適，按摩胃脘部覺舒，但近1 個(gè)月以來仍反復(fù)發(fā)作。3 天前因食用牛肉后自覺胃脘部脹痛較前加重，遂來就診?？滔乱姡何鸽涿浲捶磸?fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長，每次約持續(xù)2 h，矢氣、噯氣覺舒，伴食多即胃脹，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。胃鏡（2020 年5 月15 日于本院）示：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨為氣虛痰阻證。治法：益氣化痰，理氣止痛。予香砂六君子湯加減，藥用：黨參30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)20 g，炙甘草6 g，清半夏9 g，陳皮9 g，木香6 g，砂仁6 g，蘇葉10 g，白芷12 g，炒谷、麥芽各20 g，花椒2 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2020年5月22日二診：胃脘脹未減輕，痛減輕，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。予上方去陳皮，加佛手10 g、柴胡10 g、枳實(shí)10 g、白芍15 g，改厚樸為12 g。7劑。

2020 年5 月29 日三診：胃脘脹痛皆消，多食會(huì)有輕微胃脹，舌質(zhì)淡，苔薄白。處方：黨參20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，蘇葉10 g，炒谷、麥芽各20 g，白芷10 g，雞內(nèi)金10 g，焦神曲10 g。14劑。

藥后諸癥皆消。3個(gè)月后隨診，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按該患者為老年女性，且就診時(shí)身體瘦弱，年老體虛，脾胃運(yùn)化功能失司，水谷日久不化，聚濕生痰，痰阻氣滯，不通則痛，遂而病發(fā)?！峨s病源流犀燭·臟腑門·胃病源流》言：“胃痛，邪干胃脘痛也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病。”[15]因此，李長生教授認(rèn)為脾胃虛弱乃胃痛的一個(gè)重要病因，而臨床發(fā)病往往病機(jī)復(fù)雜，該患者乃脾胃虛弱為本，痰阻氣滯為標(biāo)，因此以香砂六君子湯加減。香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》，具有益氣健脾，行氣化痰之效，主治脾胃氣虛，痰阻氣滯證[16]?！皦颜邭庑袆t愈，怯者著而為病”，李長生教授認(rèn)為氣的正常運(yùn)行是保證機(jī)體不發(fā)病的根本，而脾胃之氣的充足才能保證后天之氣的充盈，因此倘若脾胃之氣一有不足，則“生痰”“氣滯”等諸癥遂起。香砂六君子湯以四君子湯為基礎(chǔ)方，“四君子乃氣分之總方也”，方中黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草可益氣健脾、調(diào)和五臟，陳皮利肺金之逆氣，半夏疏脾土之濕氣，木香行三焦之滯氣，砂仁通脾腎之元?dú)猓木盟妮o則健脾益氣之效尤甚，四輔奉四君則利上培下之力倍增；痰為陰邪、非陽不運(yùn)，故加入白芷、花椒以取“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意，溫化痰邪；厚樸行氣止痛；雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽健胃消食、減輕脾胃負(fù)擔(dān)。諸藥共用，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉同施，效如桴鼓。

2 討論

“胃脘痛”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》言“胃病者……胃脘當(dāng)心而痛”[17]。各代醫(yī)家對(duì)于胃痛的病因病機(jī)各有所述，但不外乎虛實(shí)兩端，虛者以脾胃虛弱（氣虛、陰虛、陽虛）為主，即“不榮則痛”；實(shí)者則可歸納為“氣阻”，氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀等病理因素皆可阻礙脾胃之氣的正常運(yùn)行，即“不通則痛”，亦有虛實(shí)兼雜合而致病者。

痰乃津液不歸正化，停聚于某處而形成的病理產(chǎn)物[18]。李長生教授認(rèn)為臨床中胃痛患者屬痰邪所致者較多。朱丹溪于《脈因證治·心腹痛》言“病久亦有……或有食積痰飲，或氣與食相結(jié)不散，停結(jié)胃口而痛”，指出了痰邪導(dǎo)致胃脘痛的病理機(jī)制[19]。明·虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》中云“未有不由于痰涎食積郁于中”，進(jìn)一步肯定了痰邪為胃痛的致病因素[4]。徐靈胎先生曾于《醫(yī)學(xué)源流論》中提出“病隨國運(yùn)論”一說，意為隨著社會(huì)的變遷，疾病的發(fā)生發(fā)展及診療也發(fā)生相應(yīng)的變化[20]?，F(xiàn)如今人們的物質(zhì)生活水平得到了極大改善，且迫于工作壓力而疏于體育鍛煉，極易釀濕生痰。痰為陰邪，性重濁黏膩，日久阻滯中焦，脾胃升降失司，氣機(jī)不暢，其痛則發(fā)。痰邪的產(chǎn)生當(dāng)以脾胃氣虛、運(yùn)化失職為本，日久亦可有寒熱之轉(zhuǎn)化，因此應(yīng)以健脾祛痰為要，疏理脾胃氣機(jī)，兼有脾胃氣虛者則補(bǔ)氣健脾，郁而化熱者佐以清化痰熱，寒痰凝滯者輔以溫化寒痰。李長生教授言，痰邪所致胃痛者多以脹痛為主，常兼見惡心、嘔吐、納呆、胃脘痞塞等癥，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在胃痛的診治中要時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，因此李長生教授常于處方中酌加芳香之品，如白芷、蘇葉、藿香等，意在芳香行氣、醒脾開胃，振奮脾胃之升降之性。

3 小結(jié)

胃痛乃臨床常見病，李長生教授認(rèn)為“脾胃不和，百病由生”，故臨床當(dāng)中應(yīng)當(dāng)足夠重視胃痛的治療，同時(shí)痰邪所致胃痛者，病程多遷延難愈，倘若失治誤治，極易釀生它病，影響患者生活質(zhì)量，因此應(yīng)及早治療，辨證施治，恪守病機(jī)，靈活選方，方能取效于臨床。