肌肉能量技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究進(jìn)展

蔣聞蔚 袁奚佳 曹震宇

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023

肌肉能量技術(shù)（MET）最初是由骨科醫(yī)生Fred Mitchell開(kāi)發(fā)，用于治療軟組織攣縮、減輕疼痛、拉伸緊張的肌肉和筋膜、改善血液循環(huán)[1-2]。治療師精確控制施力的大小與方向，患者通過(guò)肌肉收縮對(duì)抗治療師的阻力，以改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能，緩解疼痛[3]。目前我國(guó)臨床對(duì)于功能訓(xùn)練、物理因子療法以及中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法等有較多研究，但是MET技術(shù)臨床應(yīng)用尚未普及。本文整理了近年來(lái)關(guān)于MET在國(guó)內(nèi)的臨床研究，列舉針對(duì)不同疾病所采取的手法操作方式，為實(shí)際應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 MET的基本操作[4-6]

1.1 收縮-放松（CR）技術(shù)

治療師將患者的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)至休息位或阻力出現(xiàn)的位置，固定并讓患者抵抗治療師所施加的力5～10 s，并囑咐患者不可屏住呼吸。該技術(shù)可以放松張力過(guò)高的肌肉，恢復(fù)本體感覺(jué)。

1.2 等長(zhǎng)收縮后放松（PIR）技術(shù)

治療師牽伸目標(biāo)肌肉，直至引發(fā)疼痛或能夠感覺(jué)到軟組織阻力的位置，讓患者在抵抗治療師阻力的情況下，目標(biāo)肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5～10 s。該技術(shù)可以延長(zhǎng)短縮的肌肉及筋膜，降低肌肉的張力。

1.3 交互抑制（RI）技術(shù)

治療師牽伸目標(biāo)肌肉直至患者疼痛或者感覺(jué)到軟組織阻力時(shí)，讓患者主動(dòng)收縮目標(biāo)肌肉的拮抗肌，同時(shí)治療師施加阻力5～10 s，重復(fù)3～5次。此項(xiàng)技術(shù)運(yùn)用RI原理，可以和CR或PIR技術(shù)結(jié)合使用，以獲得更好的療效。

1.4 收縮-放松-拮抗肌收縮（CRAC）技術(shù)

該技術(shù)將PIR及RI相結(jié)合，先對(duì)目標(biāo)肌肉進(jìn)行PIR，然后誘發(fā)目標(biāo)肌肉的拮抗肌收縮。此項(xiàng)技術(shù)能延長(zhǎng)攣縮的肌肉，牽伸粘連組織并且降低肌肉張力。對(duì)攣縮的肌肉有較好的治療效果，常用于治療慢性疼痛、瘢痕粘連患者。

2 MET技術(shù)在臨床康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 MET技術(shù)治療頸椎病的臨床研究

頸椎病有多種分型，MET技術(shù)主要作用于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，頸部肌肉與頸椎病存在著密切的聯(lián)系[7]，故本文選取其中與肌肉系統(tǒng)密切相關(guān)的兩個(gè)分型，以提供參考。

2.1.1 治療頸型頸椎病分型 頸型頸椎?。ㄓ址Q軟組織型頸椎?。┦穷i椎病的早期階段，表現(xiàn)為頸部肌肉疼痛與僵硬[8]。近年來(lái)由于智能移動(dòng)設(shè)備的普及，部分人長(zhǎng)時(shí)間處于頸部屈曲的狀態(tài)，導(dǎo)致頸部活動(dòng)減少，頸型頸椎病發(fā)病率逐年上升。PIR技術(shù)可以有效放松頸部肌肉，降低肌肉痙攣，緩解疼痛。沈杰等[9]采用MET治療頸型頸椎病，對(duì)照組進(jìn)行頸椎牽引療法、推拿治療和中頻電刺激療法；治療組在此基礎(chǔ)上，將推拿治療改為MET，在評(píng)估患者的疼痛或痙攣肌群后，運(yùn)用PIR療法；每次訓(xùn)練30 s，放松10 s，10次為1組，做2組。治療后使用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定，治療組療效更優(yōu)。說(shuō)明MET技術(shù)可以促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，提升軟組織伸展性。此外，治療后需要對(duì)患者開(kāi)展康復(fù)宣教，幫助患者改變?cè)械牟涣甲藙?shì)與習(xí)慣，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.1.2 治療神經(jīng)根型頸椎病分型 神經(jīng)根型頸椎病比較常見(jiàn)，患者頸部長(zhǎng)時(shí)間緊張，進(jìn)而導(dǎo)致頸椎產(chǎn)生退行性病理改變[10]。由于脊神經(jīng)根受到周?chē)M織的壓迫，治療時(shí)可以聯(lián)合運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)與MET。譚永勝[11]運(yùn)用Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)處理神經(jīng)壓迫問(wèn)題，恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡，并在此基礎(chǔ)上增加MET，處理肌肉失衡問(wèn)題；針對(duì)特定的肌群讓患者左右側(cè)屈、后伸、前屈，主動(dòng)進(jìn)行向心性PIR訓(xùn)練。通過(guò)CASCS、NPQ量表和簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定，臨床療效顯著，兩種治療方法相輔相成，值得推廣。

2.2 MET技術(shù)治療肩周炎

肩周炎（又稱凍結(jié)肩），主要是由于肩關(guān)節(jié)滑囊、肌腱受到感染、創(chuàng)傷或者發(fā)生勞損、退變引起，多見(jiàn)于老年人[12]。傳統(tǒng)思路治療肩周炎時(shí)常運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，運(yùn)用超短波療法減輕炎癥。袁建等[13]提出傳統(tǒng)聯(lián)合療法無(wú)法完全解決因肩周炎導(dǎo)致肩部活動(dòng)受限而引起的肌肉層面問(wèn)題，故需要使用MET以恢復(fù)肌肉功能。在此問(wèn)題上MET操作如下：將患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)至關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末，給予一定阻力，囑咐患者維持等長(zhǎng)收縮。治療后，患者徒手肌力評(píng)估（MMT）等級(jí)上升，VAS評(píng)分下降。錢(qián)云輝[14]運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)結(jié)合MET，對(duì)肩周炎患者進(jìn)行4周的治療，臨床療效理想，能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度并且緩解疼痛。

2.3 MET技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎（又稱網(wǎng)球肘），是由于肱骨外側(cè)髁周?chē)M織的損傷而引起的炎癥[15]。治療時(shí)以消除炎癥、抑制疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為目的，以減輕日常生活活動(dòng)的受限。章杰民等[16]治療肱骨外上髁炎時(shí)聯(lián)合使用Maitlland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與MET，并配合常規(guī)物理因子治療（局部熱水浴、紅外線療法），獲得較好的臨床療效。治療肱骨外上髁炎MET具體操作為：患者俯臥位，肘部伸直，治療師將患者腕關(guān)節(jié)至于無(wú)痛或輕微疼痛位置，進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；完成后，相同體位下患者腕背屈，治療師進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的掌屈離心收縮訓(xùn)練。

2.4 MET技術(shù)治療下腰痛的臨床研究

下腰痛是一種常見(jiàn)的骨骼肌肉功能紊亂的疾病，以腰部活動(dòng)受限和疼痛為主要表現(xiàn)。腰椎間盤(pán)突出、腰肌勞損等均可引發(fā)下腰痛。腰部肌肉的肌力不平衡可導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降，生物力學(xué)模式發(fā)生改變，致使腰痛反復(fù)發(fā)作，影響患者的日常生活活動(dòng)。因此下腰痛使用MET技術(shù)治療的重點(diǎn)是重新調(diào)整肌肉張力和長(zhǎng)度以恢復(fù)正常的生物力學(xué)，使機(jī)體恢復(fù)平衡狀態(tài)[17]。

2.4.1 治療非特異性下腰痛 非特異性下腰痛無(wú)具體病因，常規(guī)處理思路為運(yùn)用物理因子療法促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。李周等[18]研究干擾電結(jié)合MET治療此病，隨機(jī)抽取40例的非特異性下腰痛患者分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組進(jìn)行針灸、推拿、中藥熏蒸治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加干擾電結(jié)合MET治療，對(duì)腰部豎脊肌實(shí)施MET技術(shù)（CR及RI）。治療后患者VAS評(píng)分明顯下降，JOA評(píng)分明顯提高，且觀察組更優(yōu)。證明干擾電結(jié)合MET能有效緩解下腰痛，有較好的臨床效果。

2.4.2 治療腰椎間盤(pán)突出癥 臨床治療該病主要采用物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法或者藥物治療；部分腰椎間盤(pán)突出癥是由于腰部肌肉長(zhǎng)期緊張，腰椎間盤(pán)長(zhǎng)期承受應(yīng)力壓迫，處理這部分肌肉骨骼系統(tǒng)方面的問(wèn)題可以選取MET技術(shù)。針對(duì)此情況，孔佑象等[19]聯(lián)合使用神經(jīng)張力手法以及MET技術(shù)開(kāi)展治療，對(duì)患者的坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)采取神經(jīng)張力手法松動(dòng)；MET操作為患側(cè)腿伸膝屈髖，治療師于障礙點(diǎn)囑咐患者主動(dòng)做髖后伸（等長(zhǎng)收縮）訓(xùn)練，10 s后放松；重復(fù)以上步驟至障礙點(diǎn)不再后移。經(jīng)研究，MET可增加背部核心肌肉力量并緩解疼痛，綜合使用神經(jīng)張力手法、MET技術(shù)與物理因子治療可以較好的彌補(bǔ)單個(gè)方式的短板，使患者的腰椎間盤(pán)突出不易復(fù)發(fā)。

2.4.3 治療腰肌勞損 周陽(yáng)等[20]使用中藥熏蒸以及MET治療腰肌勞損。將腰肌勞損患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。兩組都進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn)練，觀察組追加中藥熏蒸以及MET治療，訓(xùn)練方式為豎脊肌和腰方肌的PIR訓(xùn)練。評(píng)估兩組治療前后腰痛程度及療效，觀察組VAS量表、Roland-Morris功能障礙調(diào)查表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，中藥熏蒸結(jié)合MET治療能使患者疼痛明顯緩解，更好地激活核心肌群，增強(qiáng)骨盆和脊柱穩(wěn)定性。后期隨訪中復(fù)發(fā)者明顯少于對(duì)照組，證實(shí)了核心穩(wěn)定訓(xùn)練和MET聯(lián)合中藥熏蒸治療腰肌勞損更有效。

2.5 MET技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾病的臨床研究

2.5.1 治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA） KOA特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變以及繼發(fā)骨質(zhì)增生，是中老年人常見(jiàn)的病變。臨床表現(xiàn)主要為緩慢發(fā)展的膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者甚至喪失關(guān)節(jié)功能，影響患者的日常生活[21]。

宋瑩等[22]指出KOA的重要康復(fù)手段之一是功能鍛煉，主要運(yùn)用MET中的肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。蘇明莉等[23]聯(lián)合使用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與MET進(jìn)行治療，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)采用Maitland的Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法，MET技術(shù)進(jìn)行屈膝和伸膝訓(xùn)練。研究表明，4周以上的治療可有效改善老年KOA患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且MET操作方便，無(wú)疼痛刺激，患者接受度好，對(duì)提高患者日常生活活動(dòng)能力有重要意義。

2.5.2 MET技術(shù)在半月板損傷后康復(fù)中的應(yīng)用 半月板具有緩沖震蕩、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、分散壓力等作用，由于近些年跑步等運(yùn)動(dòng)的熱度逐漸增加，半月板損傷的發(fā)病率逐年上升[24]。外科手術(shù)是半月板損傷的主要治療手段，但為確?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)，常需接受術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善活動(dòng)受限程度。葉致宇等[25]研究了基于MET技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理對(duì)半月板損傷術(shù)后患者的干預(yù)效果。對(duì)患者開(kāi)展常規(guī)護(hù)理配合MET訓(xùn)練，進(jìn)行為期4周的干預(yù)。MET康復(fù)訓(xùn)練包括：針對(duì)股四頭肌的PIR、收縮放松以及離心性收縮訓(xùn)練。干預(yù)后，患者的股四頭肌萎縮程度降低，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高，療效明顯。

2.5.3 MET技術(shù)在前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。ACL損傷將降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)模式?，F(xiàn)代常用外科手術(shù)的方式進(jìn)行ACL的修復(fù)，但是術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力和脛骨內(nèi)旋肌力均會(huì)下降，造成患肢的肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)功能下降以及平衡感覺(jué)障礙，從而影響患者的康復(fù)[26]。常規(guī)方法治療方案有主動(dòng)垂腿、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及冰敷。為了避免術(shù)后的不利影響，李九群等[27]對(duì)ACL重建術(shù)后患者運(yùn)用MET進(jìn)行訓(xùn)練，使用MET技術(shù)中的PIR技術(shù)和RI技術(shù)針對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。治療后，患者的VAS評(píng)分改善明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，功能恢復(fù)良好。

2.6 MET技術(shù)配合牽伸治療足底筋膜炎

足底筋膜炎（又稱足跟疼痛綜合征或賽跑者足跟），是由于骨膜受不當(dāng)應(yīng)力造成的軟組織慢性勞損，常伴有無(wú)菌性炎癥[28]。本病通常是由于行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、久站或過(guò)度運(yùn)動(dòng)刺激跖腱膜，導(dǎo)致生物力學(xué)平衡發(fā)生改變。朱迪等[29]認(rèn)為使用MET技術(shù)治療足底筋膜炎可以放松緊張的肌群，促進(jìn)功能恢復(fù)，改善肌肉以及筋膜結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)生物力學(xué)平衡。針對(duì)此病可采用的MET訓(xùn)練如下：對(duì)足部趾屈肌群和小腿三頭肌進(jìn)行PIR訓(xùn)練以及離心收縮訓(xùn)練。治療后患者足底筋膜厚度顯著變小，VAS評(píng)分明顯降低。

3 結(jié)語(yǔ)

多項(xiàng)研究表明，臨床上MET多與其他技術(shù)聯(lián)合使用，能夠顯著改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減輕患者疼痛；并且MET技術(shù)有廣闊的應(yīng)用前景，在多種肌肉骨骼系統(tǒng)疾病中均有較好的療效，可以與中醫(yī)傳統(tǒng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以及物理因子治療等聯(lián)合使用。不足的是，檢索現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)，較少見(jiàn)單獨(dú)運(yùn)用MET技術(shù)進(jìn)行治療的文獻(xiàn)；大部分研究中將MET作為其他療法的輔助措施，現(xiàn)有研究中難以探明MET在聯(lián)合其他療法治療中所起的具體作用。這也體現(xiàn)了這一單一治療方法的局限性。

MET操作時(shí)缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，不同治療師使用該手法時(shí)所施加的阻力會(huì)存在誤差，導(dǎo)致治療效果存在差異。由此來(lái)看，制定MET技術(shù)操作指南以及開(kāi)展MET技術(shù)臨床規(guī)范化培訓(xùn)是非常有必要的。此外，由于我國(guó)目前康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展仍不夠完善，高水平康復(fù)治療師團(tuán)隊(duì)不夠壯大，而MET操作起來(lái)有相當(dāng)大的難度，需要根據(jù)不同患者的情況施加不同的阻力、嚴(yán)格控制抗阻時(shí)間、精確把握抗阻方向、準(zhǔn)確引導(dǎo)患者完成規(guī)范動(dòng)作，需要患者與治療師的密切配合。但是該技術(shù)有優(yōu)秀的機(jī)制，開(kāi)展方便，患者易于接受，痛苦少，針對(duì)性強(qiáng)，易于與其他治療手法聯(lián)合使用，值得在臨床進(jìn)一步推廣普及。