腫瘤內(nèi)科淺靜脈留置時(shí)間及并發(fā)癥調(diào)查分析

陳燕清 何曉華 柯熹 鐘香玉 丁云欽

2011 年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(centers for disease control and prevention,CDC)的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南［1］建議：成人外周靜脈留置針(簡(jiǎn)稱留置針)應(yīng)每72～96 小時(shí)更換一次。而2013 年最新的 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)［2］認(rèn)為,72～96 h 更換留置針與出現(xiàn)臨床指征時(shí)更換留置針,兩者在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎的發(fā)生率方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前臨床多遵循2016 年CDC 最新指南,在患者出現(xiàn)拔管指針時(shí)更換留置針［3］。腫瘤內(nèi)科用藥存在特殊性,在最新臨床實(shí)踐指導(dǎo)下淺靜脈置管留置時(shí)間及并發(fā)癥情況以及相關(guān)因素研究較少報(bào)道,本研究通過(guò)對(duì)留置時(shí)間及并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行調(diào)查分析,找出關(guān)鍵因素,旨在指導(dǎo)臨床在延長(zhǎng)留置時(shí)間的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年4 月本院腫瘤內(nèi)科外周淺靜脈留置590 例次,其中男418 例次,女172 例次；年齡34～82 歲,平均年齡(59.2±11.0)歲；疾病診斷：肺癌501 例次,食管癌60 例次,乳腺癌 10 例次,其他19 例次；平均每日輸液時(shí)間(5.87±2.72)h；使用高滲液體(不包括化療藥)253 例次(42.9%),其中高滲［4］指滲透壓＞310 mOsm/L,主要包括20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣、脂肪乳等；使用等滲液體337 例次(57.1%),其中等滲指滲透壓在280～310 mOsm/L,常見(jiàn)的有0.9%氯化鈉、5%葡萄糖等。

1.2 方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,經(jīng)本院護(hù)理專家反復(fù)審閱后確定效度合理,信度可靠。調(diào)查內(nèi)容包括化療周期、每日輸液時(shí)間、是否使用高滲性液體及精密輸液器、年齡、性別等。選用流量為21 ml/min 的一次性使用靜脈留置針(威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司,規(guī)格型號(hào)：25 G×19 mm/Z-G),留置采用常規(guī)操作流程。資料均由經(jīng)過(guò)1 學(xué)時(shí)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士來(lái)收集,共發(fā)放并收集590 張調(diào)查表,其中因并發(fā)癥拔針者共461 例次,非并發(fā)癥本身(包括患者自身不愿意留、使用化療藥當(dāng)天)拔針者129 例次。本研究選取并發(fā)癥案例461 例次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析腫瘤內(nèi)科淺靜脈留置時(shí)間及并發(fā)癥情況；②分析留置時(shí)間的影響因素；③分析并發(fā)癥與影響因素的相關(guān)性。

1.4 并發(fā)癥拔針標(biāo)準(zhǔn) ①外周靜脈炎：靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2000 版靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］。②靜脈外滲：根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)滲出分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)［1］。③導(dǎo)管內(nèi)血栓/堵管：外周靜脈留置針發(fā)生堵管的表現(xiàn)為［3］：a.輸液的速度減慢或停止；b.靜脈推注時(shí)阻力很大或無(wú)法推注；c.抽不出回血或出現(xiàn)穿刺部位滲液；d.置管肢體的局部出現(xiàn)潮紅或腫脹等癥狀。④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h 內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,影響因素采用Logistic 回歸分析,相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤內(nèi)科淺靜脈留置時(shí)間及并發(fā)癥情況分析 590例次外周靜脈導(dǎo)管平均留置時(shí)間為(43.51±30.91)h,最長(zhǎng)留置時(shí)間為175 h,最短留置時(shí)間為2 h。出現(xiàn)并發(fā)癥者461 例次(78.1%)。其中,導(dǎo)管內(nèi)血栓/堵管278 例次(47.1%),平均留置時(shí)間為(46.8±30.28)h,最長(zhǎng)留置時(shí)間為168 h,最短留置時(shí)間為3 h；靜脈外滲147 例次(24.9%),平均留置時(shí)間為(46.5±29.87)h,最長(zhǎng)留置時(shí)間為104 h,最短留置時(shí)間為2 h；外周靜脈炎36 例次(6.1%),平均留置時(shí)間為(45.3±29.67)h,最長(zhǎng)留置時(shí)間為76 h,最短留置時(shí)間為23 h；未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。治療結(jié)束或患者要求拔管時(shí)未出現(xiàn)并發(fā)癥者129 例次(21.9%),最長(zhǎng)留置時(shí)間為175 h,最短留置時(shí)間為2 h。

2.2 影響留置時(shí)間的多因素回歸分析 Logistic 回歸分析顯示,是否使用高滲性液體、每日輸液時(shí)間、年齡、化療周期是留置時(shí)間的影響因素 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥與影響因素的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析顯示,導(dǎo)管內(nèi)血栓/堵管與留置時(shí)間、使用高滲液體、使用非精密輸液器相關(guān)(r=0.561、0.603、0.584,P＜0.05)；靜脈外滲與留置時(shí)間、使用非精密輸液器相關(guān)(r=0.642、0.655,P＜0.05)；外周靜脈炎與使用高滲液體、使用非精密輸液器、每日輸液時(shí)間、女性相關(guān)(r=0.631、0.580、0.604、0.571,P＜0.05)。

3 討論

3.1 留置時(shí)間的影響因素分析

3.1.1 藥物性質(zhì)對(duì)留置時(shí)間的影響 本研究結(jié)果顯示藥物性質(zhì)是影響留置時(shí)間的首要因素,高滲性藥液使留置時(shí)間縮短。這與相關(guān)文獻(xiàn)［4-6］的研究結(jié)果一致。高滲性藥物輸入可引起局部血流速度減慢,血管擴(kuò)張,血管壁通透性增加。有研究建議［6］臨床輸入高滲液體時(shí)留置時(shí)間≤3 d,以減少液體腫脹及靜脈炎的發(fā)生。本研究顯示,高滲性液體的平均留置時(shí)間為42.38 h,證實(shí)了≤3 d 的觀點(diǎn)。

3.1.2 化療周期對(duì)留置時(shí)間的影響 本研究回歸分析顯示,化療周期也是留置時(shí)間的影響因素。在外周使用非刺激性化療藥物時(shí),本院采取當(dāng)天使用當(dāng)天拔除的方式,這盡管比常規(guī)留置針3～5 d 進(jìn)行拔除的更能保護(hù)血管［7］,但是長(zhǎng)期化療仍使血管造成不可逆的破壞,使留置時(shí)間縮短。這與奚榮桂［8］的研究結(jié)果一致。

3.1.3 年齡對(duì)留置時(shí)間的影響 本研究多元回歸分析表1 顯示：年齡亦對(duì)留置時(shí)間產(chǎn)生影響。本科室患者平均年齡為(59.2±11.0)歲,老年患者居多。老年患者血液相對(duì)高凝［9］,而血管彈性較差、脆性較大、抗化學(xué)性、機(jī)械性損傷能力下降,所以容易產(chǎn)生靜脈炎及堵管。這與蔣新麗［10］的研究結(jié)果一致。回歸分析還顯示,每日輸液時(shí)間越長(zhǎng),留置時(shí)間越長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究將輸液時(shí)間分為四段,≤3 h、4～6 h；7～9 h；≥10 h。每日輸液時(shí)間≥10 h 組淺靜脈留置時(shí)間明顯低于＜10 h 組。目前每日輸液時(shí)間對(duì)留置針留置時(shí)間方面的研究較少。劉穎琪等［6］研究將留置時(shí)間分成＜12 h 和≥12 h,研究表明,每日輸液時(shí)間與留置時(shí)間呈反比。

3.2 并發(fā)癥的影響因素分析 本研究數(shù)據(jù)表明：并發(fā)癥的發(fā)生均與是否使用精密輸液器有關(guān),高滲性藥物的使用及留置時(shí)間也有一定相關(guān)性。靜脈炎的發(fā)生還與每日輸液時(shí)間及女性有關(guān)。首先,堵管與留置時(shí)間、高滲液體及是否使用精密輸液器有關(guān)。隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)堵管及滲出的發(fā)生率增加,這與陳月香等［11］的研究結(jié)果一致。方姣［12］的相關(guān)性研究中證實(shí),使用一次性精密輸液器的不良反應(yīng)發(fā)生率較使用普通輸液器的明顯減少,再者靜脈炎的首要因素即為高滲性藥物。這與董靜靜等［13］的研究結(jié)果一致。女性比男性更容易發(fā)生靜脈炎,可能與男性運(yùn)動(dòng)比較多、肌肉發(fā)達(dá)、血管粗、血運(yùn)好等有關(guān)［12］。而每日輸液時(shí)間越長(zhǎng)靜脈炎的發(fā)生率更大。研究認(rèn)為,同一靜脈不能長(zhǎng)時(shí)間、多次接受不同濃度、不同pH 值等理化因素的刺激,加上患者活動(dòng)致留置針不斷摩擦血管壁,造成血管損傷,易形成滲出及靜脈炎。

綜上所述,腫瘤內(nèi)科留置針留置時(shí)間及并發(fā)癥均與使用高滲性液體有關(guān),在使用高滲性液體時(shí)應(yīng)盡量控制輸液速度,前后使用0.9%生理鹽水沖管,每日輸液時(shí)間控制在10 h 以內(nèi),如預(yù)計(jì)輸液時(shí)間＞10 h,建議選擇中心靜脈導(dǎo)管。同時(shí),為減少并發(fā)癥的發(fā)生建議使用精密過(guò)濾輸液器,特別是女性及老年患者。