李用粹《證治匯補》論治癃閉的學術特色

柳 嬌

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院中醫(yī)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

癃閉又稱小便不通、尿閉，多發(fā)于老年男性、產(chǎn)后婦女及外科手術患者，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中所述前列腺增生、尿路結(jié)石等各種原因引起的尿潴留和無尿癥，是臨床常見急癥之一。若治療不及時會導致諸多嚴重并發(fā)癥，給患者身心帶來巨大的痛苦，西醫(yī)治療手段只有積極治療原發(fā)病、導尿術等[1-2]。而中醫(yī)藥在癃閉中發(fā)揮了積極作用，例如外科術后、老年男性、婦女產(chǎn)后患者多見的功能性尿潴留[3]，且治療方式更加舒適而被患者接受。癃閉之病名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]，《素問·六元正紀大論》[4]曰：“民病咳嗌塞，寒熱發(fā)，暴振溧癃閉，清先而勁……”。李用粹，字修之，號惺庵，為明末清初江南名醫(yī)，康熙年間與徐子瞻、劉道深、沈元裕并稱 “上海四大名醫(yī)”，所著的8 卷《證治匯補》[5]是其匯集前人經(jīng)典的基礎上總結(jié)自己多年行醫(yī)的心得體會匯編而成。李用粹在《證治匯補·下竅門》[5]中對癃閉進行了詳細的總結(jié)，其中 “癃閉篇” 為該書中論述較為精辟的一篇，對后人的臨床診療具有重要的指導意義?，F(xiàn)將其治療癃閉的學術特點進行如下闡述，以期為癃閉的臨床診療提供指導。

1 癃閉之內(nèi)因

李用粹指出癃閉形成的內(nèi)因有 “心腎不交，陰陽不通，而內(nèi)外關格者；有熱結(jié)下焦，壅塞胞內(nèi)，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；有脾經(jīng)濕熱，清氣郁滯，而濁氣不降者；有痰涎阻結(jié)，氣道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝經(jīng)忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調(diào)失宜者”[5]，癃閉的生理涉及心、腎、肺、脾、肝、膀胱和三焦等諸多臟腑，均與津液的生成、運行有密切關系，心為陽中之陽，腎為水之下源，心腎相交，方能陰陽協(xié)調(diào)，水火共濟；肺為水之上源，肺氣肅降能將濁液下輸至腎或膀胱，為尿液生成之源；脾為水液升降輸布的樞紐，使 “水精四布，五經(jīng)并行”；肝主疏泄，使三焦氣機通暢，小便的形成與排泄的部位在腎與膀胱，需要肺、脾、肝、三焦的共同調(diào)節(jié)[6]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[4]，膀胱的主要功能是貯存和排泄尿液，膀胱中的尿液在腎的氣化作用下排出體外，故《內(nèi)經(jīng)》云 “膀胱不利為癃”[4]，三焦為水液代謝之通道，與膀胱經(jīng)氣相連[7-8]?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》[4]又曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，決瀆者即疏浚水道之意，王冰注曰：“引導陰陽，開通閉塞，故官司決瀆，水道出焉，”[7]參與津液代謝的任一臟腑功能失調(diào)均可導致小便不通[9-10]。癃閉除與心、腎、肺、脾、肝、膀胱和三焦等臟腑相關外，李用粹所著《證治匯補》[5]還指出 “有痰涎阻結(jié)，氣道不通者” 也可導致癃閉，此病位依舊在肺，“肺為儲痰之器”，肺熱有痰，導致肺氣失于肅降，水道通調(diào)失司，水液無以下輸膀胱，則成癃閉；有久病多汗，津液枯耗者，血汗同源，久病耗傷氣血，津液在血液不足時，會入脈化赤，再加汗多，津液血液均虛，尿液生成無源，自然產(chǎn)生癃閉。因此，李用粹認為癃閉發(fā)生之內(nèi)因與心、腎、肺、脾、肝、膀胱和三焦息息相關，也受痰飲、津液枯耗等影響。

2 癃閉之外候

李用粹所著《證治匯補》[5]中提及其外候：“凡人鼻色黃，小便必難，熱微則小便難而僅有，熱甚則小便閉而絕無。小便脹滿，氣急上逆，心腹俱悶，叫痛欲死。甚有肺氣壅極，橫行臍中，小腸為之突出，外腎為之挺長?！?李用粹認為凡是小便難解者必有鼻色黃[5]，正如《金匱玉函要略述義》[11]曰：“凡人候鼻頭色黃，法小便難也，蓋是三家所本?！?腎與膀胱氣化功能失調(diào)，尿液的生成或排泄障礙會導致癃閉的發(fā)生，然腎應于心，有熱潴于膀胱，上擾于心，心火盛則小腸熱結(jié)，熱微則小便難而僅有，熱甚則小便閉而絕無，“小便脹滿，氣急上逆，心腹俱悶，叫痛欲死” 為癃閉急性發(fā)作時所表現(xiàn)得臨床癥狀，有形之小便聚集在膀胱之中，點滴不出，則腹部脹滿，導致無形之氣機阻滯不通，所謂 “不通則痛”，故會出現(xiàn)悶痛等臨床表現(xiàn)，“甚有肺氣壅極，橫行臍中，小腸為之突出，外腎為之挺長”，肺主一身之氣，故原文中用 “肺氣壅極” 來形容癃閉之甚，如癃閉未及時解決，氣機阻滯到極點，此時膀胱異常腫大，可達臍中，腹部有形之小腸隆起可見，外腎挺長。李用粹根據(jù)病情輕重緩急，漸進式的描述了癃閉從輕到重的癥狀，言簡意賅，初期腹部癥狀不顯，根據(jù)視診之面部色診判斷其小便不利，初期若能察覺小便異常，便能及早處理，以防病情進展，后根據(jù)熱象判斷癃閉的輕重緩急，“急則治其標，緩則治其本”，當熱微而小便有時，可以緩治其本，小便無則必須以通利小便為首要，小便不通，膀胱脹滿，則會逐漸出現(xiàn)腹部悶痛，欲解而不能解之心中煩悶，小便持續(xù)不通則會出現(xiàn)小腸突出，外腎挺長等實質(zhì)臟器的改變。李用粹從輕重緩解歸納癃閉的外候包括鼻色、熱象、痛感、小腹外形等，為癃閉的診治提供了早期的預警，預防病情的進展。但此外候只能作為參考，現(xiàn)代醫(yī)學中根據(jù)問診、觸診便可做出判斷，還可以借助影像學檢查發(fā)現(xiàn)問題所在。

3 癃閉之脈診

“脈緊而滑直者，不得小便也，又尺脈或浮或澀或緩，皆小便難，溺有余瀝也，右寸關滑實者，痰滯上焦，細微者，中氣不運，左尺脈洪數(shù)者，熱結(jié)下焦，虛浮者，腎氣不足?！?這是李用粹對癃閉脈診總結(jié)[6]。若脈象而滑常提示小便不通；若尺脈浮或澀或緩，通常有小便難解，并有余瀝，左手寸關尺分別代表心肝腎，右手寸關尺分別代表肺脾命，尺脈浮或澀或緩多提示氣虛，都可出現(xiàn)小便難，并有 “溺有余瀝” 之癥；右手寸脈、關脈滑實，多因痰滯上焦而致小便不通，右手寸脈、關脈分候肺脾二臟，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰邪阻滯上焦使肺失于肅降，水不下輸膀胱，而成小便不通；脈細微者，脾陽不足，中氣運化失司，使水精不能四布，故有癃閉形成；左尺脈洪數(shù)，多提示熱結(jié)下焦，脈洪數(shù)主實熱邪氣亢盛，邪熱聚結(jié)于膀胱，使膀胱貯存和排泄尿液失職，出現(xiàn) “膀胱不利為癃”；脈虛浮，多因腎氣不足所致，腎氣不足時，其推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄的功能不足，水不下行故無尿，此時通常還會伴有腰膝酸軟，頭暈耳鳴等癥狀。在《證治匯補》[5]中李用粹重點闡述了 “關格脈” 的含義：“關格者，脈名也。左手人迎脈，大于右手四倍，曰關。關者，熱在下焦，必下絕小便。右手氣口脈，大于左手四倍，曰格。格者，寒在上焦，必上為嘔逆?！盵9]人迎寸口脈在《靈樞》[12]就有記載：“氣口候陰，人迎候陽……持其脈口人迎，以知陰陽有余不足?！?根據(jù)人迎寸口脈可以判斷虛實陰陽，人迎和寸口的位置也一直存在爭議，孫思邈、陳無擇、李東恒、周學霆等[13]醫(yī)家均贊成《脈經(jīng)·脈法贊》：“關前一分，人命主之，左為人迎，右為氣口”的論述，此處的 “關格” 脈也當照此法理解，根據(jù)脈象可以判斷病情寒熱及病位，因而《證治匯補》[5]中告誡：“若脈象既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞，三焦正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生吐嘔。陰陽閉絕，一日即死，最為危候。” 癃閉治療不及時會進展為關格，小便不通進一步進展出現(xiàn)嘔吐，多見于水腫、淋證、癃閉等病癥的晚期，預后較差[14]。原文中所描寫的診脈法有助于我們判斷病情的寒熱虛實，脈診是中醫(yī)四診中非常重要的一環(huán)，四診合參方可辯證施治。

4 癃閉之治法

《證治匯補》[5]曰：“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主，并參它癥治之。若肺燥不能生水，當滋腎滌熱。夫滋腎滌熱，名為正治；清金潤燥，名為隔二之治；燥脾健胃，名為隔三之治。又有水液只滲大腸，小腸因而燥竭者，分利而已；有氣滯不通，水道因而閉塞者，順氣為急；實熱者，非咸寒則陽無以化；虛寒者，非溫補則陰無以生；痰閉者，吐提可法；瘀血者，疏導兼行；脾虛氣陷者，升提中氣；下焦陽虛者，溫補命門?！盵6]對于 “肺燥不能生水” 所導致的癃閉，既以 “滋腎滌熱” 為 “正治”，又輔以清金潤燥、燥脾健胃。李用粹唯恐人們不明其意，又注云 “清金潤燥，名為隔二之治；燥脾健胃，名為隔三之治”[5]。眾所周知，癃閉主要為腎之病證，這里李用粹兼治肺、脾，是從臟腑五行生克的角度來立法的。其 “隔二” 之治，即所謂腎病治腎之母臟，“隔三” 之治，即所謂腎病治腎之所不勝之臟，根據(jù)五行的生克規(guī)律，肺氣失宣，熱邪、燥邪犯肺，導致 “母病及子”，肺陰不足，無法下輸于腎，腎陰虧虛，腎與膀胱氣化失司，則小便不利；又肺氣宣發(fā)肅降失常，水液不能下歸于腎和膀胱，尿液化源不足，故治療時應母子同治滋腎陰而清肺熱，又因脾腎為先后天之本，腎之陰陽需要脾所運化的水谷精微不斷充養(yǎng)和培育，方能充盛，又腎陰不足，助脾運化水液的功能減弱，脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，故先燥濕健脾，以防脾濕太過而乘腎。其提出的 “隔二”“隔三” 之治法之精妙，已成為后世治療癃閉的重要方法[15]，后世之人可效其法以治之。

5 癃閉之用藥

5.1 內(nèi)治法

李用粹在《證治匯補》[5]中對癃閉治療的用藥也進行了總結(jié)：“肺氣受熱：清肺飲；膀胱熱結(jié)：八正散；氣滯于內(nèi)者：利氣散；陰虛者：地黃湯；陽虛者：八味丸；脾虛不運者：補中益氣湯；氣虛不化者：六君子湯；血瘀者：牛膝湯；痰閉者：導痰湯，先服后吐；又有因小便不通，過服寒涼滲利諸劑，致氣閉于下，寒郁于中，陰翳否隔，不能氣化而不通者，用干姜、升麻煎服而愈，于此可悟夫天地升降之道，陰陽消長之理，故志之?！崩钣么庹J為因肺熱致癃閉者可用清肺飲清熱利尿；因邪熱困阻膀胱而小便不通可用八正散清熱瀉火利尿；因膀胱氣滯而小便不通，可用利氣散瀉氣通閉；因陰虛而小便不通者，可用地黃湯滋補腎陰；因陽虛小便不通者，以八味丸溫補肝腎；脾虛者運化功能失職，小便不能下行，故給予補中益氣湯大補中氣；氣虛則水液代謝失調(diào)，水液不化，輸布障礙，可給予六君子湯補氣化水，輸布則小便自下；血瘀者血液運行不暢，從而小便不通，可予以牛膝湯活血化瘀，瘀散則水自行；痰閉者損傷脾胃，使周身水液不能正常輸布，當服以導痰湯，用后痰飲從口吐出，使小便自利；另外李用粹還特別強調(diào)當 “過服寒涼滲利諸劑” 導致腎與膀胱氣化功能失常，此時需用干姜溫中散寒、回陽通脈，升麻升舉陽氣以助腎陽化氣[6]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[16]中也提出：“陽氣窒閉，濁陰凝痞”，臨床治療癃閉時，應權衡陰陽，避免過用寒涼而損及陽氣，過用辛溫之品而傷及陰液?？傊委燅]當以辨證論治，找到主因?qū)ψC施藥，切不可過服寒涼滲利之劑使陰陽失調(diào)，反而小便難下。

5.2 外治法

李用粹強調(diào)內(nèi)治法的同時也十分重視外治法，其曰[5]“蔥頭二十莖，紫蘇二兩，煎湯熏洗外腎小腹；或以鹽炒熱，絹包熨臍上下，或姜渣、枳殼亦可，或蔥餅灸臍亦效；又法，取田螺泥涂臍中，法見淋癥，加麝香一二厘，或鹽半匙填臍中扎緊更效；又法，獨顆蒜一枚，梔子三十，鹽花少許，研爛攤紙上，貼臍，甚者連陰囊涂之，即通；又小便不通欲死者，用桃枝、柳枝、木通、枯礬、旱蓮子、漢椒各一兩、蔥白一握，燈心一束，細銼，入水三斗煎，耗一半，用瓷瓶盛汁，熏外腎，周遭以被圍繞，不得入風，冷則換汁，再熏即通。” 其中原文中提出了幾種外治法，分別是針對寒邪閉塞、熱結(jié)小便不通，毒邪閉阻等證型采用的不同的用藥方法[6]。

煎湯熏洗療法是以中醫(yī)藥理論為指導，利用藥液先熏蒸后淋洗、浸泡全身或局部患處的一種中藥外治療法，中藥熏洗療法利用藥液產(chǎn)生的蒸氣擴張皮膚毛細血管，加快血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡，協(xié)調(diào)機體的機能[17]，紫蘇、蔥頭性辛溫，散寒通陽，兩藥借助熏洗法的透皮作用入機體，散寒通絡，用于寒邪閉塞導致的癃閉。原文中提及姜渣、枳殼、熱鹽包熱敷臍之上下，熱敷法是指用熱性藥物和物品適當加熱后作為載體, 將熱直接傳導于機體或穴位, 通過穴位刺激及局部刺激來達到治療目的，蔥餅蓋臍后運用灸法也是此理，臍為神闕穴，臍上一寸為水分，臍上兩寸為下脘，肚臍下方的穴位主要是關元、氣海、陰交、石門等穴位，通過熱敷刺激以上穴位能達到緩急止痛之效；神闕穴現(xiàn)代醫(yī)學常用來治療各種原因引起的尿潴留[18-19]，原文中取田螺泥加麝香或鹽填臍，便是取藥物的功效疊加穴位刺激的作用，田螺味甘、性寒，主治熱結(jié)小便不通，麝香歸于開竅藥，具有通絡活血，引藥入內(nèi)之效，兩藥合用，適用于血熱導致的癃閉；而鹽水是一種增溶劑, 可促進藥物成分滲出，并保持持續(xù)的熱力傳導作用。原文還提及大蒜、梔子和鹽搗爛貼肚臍，大蒜性溫，有解毒通陽的作用，梔子涼血解毒,外用可消腫止痛[20]。兩藥合用，性味相抵，功效相加，此處取其解毒，抗炎止痛之功效，用于治療毒邪閉阻之癃閉。原文中有強調(diào) “甚者連陰囊涂之”[5]，毒邪往往凝集在局部，當毒邪范圍較廣時，可廣泛外用之。“又小便不通欲死者”[5]說明癃閉情況緊急嚴重，此時采用熏法熏睪丸陰莖處，以桃枝、柳枝、木通、燈心等多種利尿行水，活血通利之品為主藥，四藥齊發(fā)，以通利小便為主要目的，配以蔥白、漢椒宣竅散寒，溫中止痛，緩急止痛；再以枯礬消痰燥濕，旱蓮子補腎益陰，涼血止血，“外治之理即內(nèi)治之理”[5]該外用藥物的配伍一方面注重通利，但同時兼顧活血化痰，為防辛溫之品傷腎陰，還加以旱蓮子佐之?？傊庵畏烧{(diào)節(jié)膀胱氣機，改善排尿困難、小腹脹痛等癥狀，適用于急性期緩解后緩慢徐圖之，以求其本[21-23]?，F(xiàn)代臨床針對癃閉急癥，應該直接運用導尿術，所謂 “急則治其標，緩則治其本”[4]。外治之法貴在作用于局部，使藥效能速達病處，能解癃閉之急。

6 總結(jié)

癃閉是臨床常見的急癥之一，常給患者帶來極大痛苦，若不及時處理會引起很多并發(fā)癥，《證治匯補》[5]癃閉篇是李用粹對前人治療癃閉的學術觀點結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗總結(jié)而來，其從癃閉的病因病機、診斷、治療等多個方面對癃閉的診治進行了詳細的敘述，其認為治療癃閉需審證辨因，分證施治，內(nèi)外兼治，所論述之內(nèi)容對于現(xiàn)代醫(yī)家的臨床治療具有指導性的意義，為后世研究便癃閉奠定了良好的基礎，值得后世學習和借鑒。