林煒基,廖慧麗,劉健紅,趙立誠(chéng)
高脂血癥是由于人體內(nèi)脂類(lèi)代謝紊亂,引起血脂(主要包括膽固醇和三酰甘油)異常升高,在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。近年來(lái),高脂血癥發(fā)病率顯著增加,患病率高達(dá)40.4%,2010年—2030年我國(guó)心血管病事件增加約920萬(wàn)人[1]。我國(guó)兒童、青少年高脂血癥人數(shù)同時(shí)不斷增加[2],提示我國(guó)成人血脂異常及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。趙立誠(chéng)教授是廣東省名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師,第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家,享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼待遇,從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作40余年,擅長(zhǎng)治療高血壓、眩暈、失眠、血脂異常、缺血性中風(fēng)、心悸、冠心病、胃痛等多種內(nèi)科常見(jiàn)病證,臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療高脂血癥多年,療效肯定,現(xiàn)將趙立誠(chéng)教授治療高脂血癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
高脂血癥屬于中醫(yī)學(xué)“痰濕”“血寮”“脂濁”“肥胖”“血瘀”“濁阻”“眩暈”等病癥范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“膏脂學(xué)說(shuō)”,如《靈樞·衛(wèi)氣失?!吩疲骸爸撸溲?,氣滑少?!睂?duì)“脂”的最早記載則見(jiàn)于《靈樞·衛(wèi)氣失?!芬晃?“人有脂有膏有肉”?!端貑?wèn)·生氣通天論》所說(shuō):“高粱之變,足生大丁。”說(shuō)明血中脂膏的產(chǎn)生、運(yùn)輸、分布、代謝異常導(dǎo)致疔、瘡、癰、疽等疾病發(fā)生?!鹅`樞·五癃津液別》曰“五谷之津液,和合而為膏者。內(nèi)滲于骨空,補(bǔ)益腦髓,而下流于陰股”?!鹅`樞·血絡(luò)論》曰:“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?,其血滑,刺之則射……其血黑以濁,故不能射”,文中“其血黑以濁”闡述血脈內(nèi)痰瘀膠結(jié)情況,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高脂血癥闡述的“人體內(nèi)脂類(lèi)代謝紊亂而引起的血脂水平異常升高”相近。
趙立誠(chéng)教授多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),高脂血癥為本虛標(biāo)實(shí)之病,主要病機(jī)為脾氣虧虛,痰濁內(nèi)蘊(yùn),中醫(yī)證型多以脾虛痰濁型為主。趙立誠(chéng)教授認(rèn)為高脂血癥病因相對(duì)復(fù)雜,先天稟賦不足、飲食不節(jié)、過(guò)逸少勞等均導(dǎo)致該病發(fā)生,而飲食不節(jié)是主要因素。若過(guò)食肥甘厚膩則易滋生痰濕,內(nèi)困于脾,脾為濕困則其“主運(yùn)化”等生理功能失調(diào),從而擾亂氣、血、津、液在人體內(nèi)運(yùn)化及造成其他臟腑,如心、肝、胃、膽、三焦、腎功能失調(diào),導(dǎo)致痰濁蘊(yùn)阻于血脈,濁脂內(nèi)生?!端貑?wèn)·生氣通天論》記載:“味過(guò)于甘,心氣喘滿”,指出長(zhǎng)期食用肥甘厚膩之品易出現(xiàn)胸悶、氣喘的癥狀,是導(dǎo)致心血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。明代醫(yī)著《醫(yī)學(xué)入門(mén)》一書(shū)提出相似觀點(diǎn),該書(shū)指出:“善食厚味者生痰。”說(shuō)明嗜食肥甘厚味之人,其脾胃運(yùn)化功能常為飲食不節(jié)所傷,使得津液氣血無(wú)法正常轉(zhuǎn)輸布散,氣血運(yùn)行不暢,津液內(nèi)聚為痰濁水濕,滯留于臟腑經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為多種病理變化和臨床表現(xiàn)?!端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》提出:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!眰?cè)面說(shuō)明“脾氣”的“散精”作用對(duì)水谷精微的代謝十分重要,如脾不散精,則水谷精微無(wú)法通過(guò)肺宣發(fā)肅降,“朝百脈”功能抵達(dá)五臟六腑而蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),質(zhì)輕者化為水與濕,質(zhì)重者可成脂成濁成痰。因此,病機(jī)方面,趙立誠(chéng)教授認(rèn)為高脂血癥總屬于本虛標(biāo)實(shí)之病,本虛當(dāng)以脾虛為本,標(biāo)實(shí)包括痰濁、氣滯、血瘀,以痰濁為主,主要病機(jī)為脾氣虧虛,痰濁內(nèi)蘊(yùn)。緣脾氣虧虛則脾的運(yùn)化功能失調(diào),水液輸布失司,內(nèi)困于脾,水聚成濕,濕聚生痰,痰濁內(nèi)阻,進(jìn)而影響脾的運(yùn)化功能,循環(huán)往復(fù)。痰濁內(nèi)阻于血絡(luò)臟腑導(dǎo)致脂濁發(fā)生,脂濁日久可化生瘀血,甚至化風(fēng)、化毒,病變乃生。因此,臟腑功能失調(diào),脾氣虧虛,痰濁內(nèi)蘊(yùn),是高脂血癥的基本病機(jī)?,F(xiàn)代部分醫(yī)家贊同此觀點(diǎn)。李維娜等[3]認(rèn)為脾虛為本,痰濁血瘀為標(biāo),痰瘀互結(jié),阻塞于脈,從而影響水液代謝,日久積為膏脂。劉紹屏[4]認(rèn)為高脂血癥為脾虛失運(yùn),清者不升、濁者不降,凝而成痰,或飲食不節(jié),勞逸過(guò)度、七情內(nèi)傷等損傷脾胃,釀濕成痰所致。顧寧教授認(rèn)為脾失運(yùn)化,無(wú)以“散精”“游溢精氣”,以致水谷精微無(wú)法正?;鸀闅庋?,導(dǎo)致痰濕內(nèi)生;或過(guò)食膏脂厚味,無(wú)以運(yùn)化而滯留脈中,痰濕膏脂交互為患,日久成病[5]。
廣東地區(qū)地處嶺南,氣候溫暖,潮濕多雨,如《嶺南衛(wèi)生方》所載:“嶺南既號(hào)炎方,而又瀕海,地卑而土薄。炎方土薄,故陽(yáng)燠之氣常泄;瀕海地卑,故陰濕之氣常盛?!鼻宕鷱V東名醫(yī)何夢(mèng)瑤指出:“嶺南地卑土薄,土薄則陽(yáng)氣易泄,人居其地,腠理汗出,氣多上壅。地卑則潮濕特盛,晨夕昏霧,春夏淫雨,人多中濕,肢體重倦”,指出了嶺南土薄濕盛特點(diǎn),天人相應(yīng),嶺南人群多為脾虛濕盛之體質(zhì)。嶺南人群喜食海鮮加之嶺南涼茶盛行,所含藥物性多偏寒涼,亦易損傷脾胃之氣,臨證接診過(guò)程中舌淡胖、齒痕舌病人較多。趙立誠(chéng)教授認(rèn)為嶺南醫(yī)家在診療疾病過(guò)程應(yīng)充分考慮嶺南地域氣候、嶺南人群體質(zhì)及嶺南藥物特點(diǎn),總結(jié)嶺南地區(qū)疾病發(fā)病病因病機(jī)和辨證特點(diǎn),有益于提高臨床療效。趙立誠(chéng)教授推崇“四季脾旺不易受邪”“內(nèi)因脾胃為主輪”的治療理念,強(qiáng)調(diào)脾胃功能低下、中土虛衰是影響多種疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在因素。提醒臨證過(guò)程中,無(wú)論是治未病、防病,亦或治已病、截?cái)嗖?shì),甚至延年益壽等方面均重視脾胃的正常生理功能,高脂血癥治療也不例外?!夺t(yī)學(xué)求是》一書(shū)中論述到:“脾胃為一身氣機(jī)的樞紐,二者皆居中央而屬土,脾以陰土而升于陽(yáng),胃以陽(yáng)土而降于陰。土位于中而火上水下,左木右金,左主乎升,右主乎降,而升降之權(quán),又在中氣,升則賴(lài)脾之左旋,降則賴(lài)胃之右轉(zhuǎn)也。中氣旺則脾升而胃降,木火金水亦得以輪轉(zhuǎn);中氣衰則脾郁而胃逆,則木火金水皆失其運(yùn)行矣。”趙立誠(chéng)教授在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上歸納高脂血癥的治療大法為健脾祛濕,除痰瀉濁,處方用藥注重扶正與祛邪、辨病與辨證相結(jié)合,治療結(jié)果令人滿意。
方隨法出,健脾除痰降脂方是趙立誠(chéng)教授臨床治療高脂血癥的基本方,組方:黨參15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,丹參30 g,法半夏10 g,荷葉10 g,澤瀉10 g,山楂10 g,橘紅6 g,甘草6 g。健脾除痰降脂方是以陳夏六君子湯為基礎(chǔ)方,方中黨參益氣健脾、扶益中氣,茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾胃、祛濕化濁,丹參活血化瘀,通利血脈,法半夏燥濕化痰,荷葉清香升散而醒脾利濕,澤瀉利水滲濕,分清瀉濁,山楂消食化滯,活血化瘀,化橘紅健脾祛痰,理氣燥濕,甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。全方共奏健脾祛濕,除痰瀉濁作用?,F(xiàn)代藥理研究表明,健脾除痰降脂方能降低高脂大鼠總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白B、脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物、三酰甘油和升高高密度脂蛋白、載脂蛋白A1、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶,對(duì)血脂、脂蛋白、載脂蛋白的新陳代謝,對(duì)提高抗脂質(zhì)過(guò)氧化物酶活力及減少過(guò)氧化脂質(zhì)產(chǎn)生具有良好的調(diào)節(jié)作用[6]。胡克武[7]分析健脾除痰降脂方治療脾虛痰濁型高脂血癥的臨床試驗(yàn),結(jié)果提示本方不僅明顯改善臨床癥狀,糾正脂質(zhì)代謝紊亂,還能調(diào)節(jié)載脂蛋白水平,并提高機(jī)體抗氧化酶活性,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
病人,男,40歲,2017年9 月初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血脂升高1周。1周前體檢發(fā)現(xiàn)血脂、血尿酸升高,查生化檢查及血清尿酸提示:總膽固醇5.68 mmol/L、三酰甘油2.02 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.32 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.57 mmol/L、尿酸508 μmol/L;肝臟彩超提示:輕度脂肪肝。刻診:時(shí)感頭部昏沉,白天易疲倦,晨起刷牙時(shí)有干嘔,進(jìn)食后有胃飽脹感,無(wú)反酸噯氣,大便不成形,日1~2次,小便可,睡眠尚可。舌淡胖邊有齒痕,脈沉弦。病人自訴平素飲食作息不規(guī)律,喜食海鮮、啤酒、燒烤等,應(yīng)酬較多,工作壓力大。中醫(yī)診斷:脂濁、脾虛痰濁證;西醫(yī)診斷:高脂血癥、高尿酸血癥、脂肪肝(輕度)。
按:趙立誠(chéng)教授分析指出,病人為中年男性,腹型肥胖,平素作息不規(guī)律,應(yīng)酬較多,尤其喜歡食用海鮮、啤酒等生冷之品,導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷,運(yùn)化失司,則見(jiàn)進(jìn)食后飽脹感、大便爛,脾虛不運(yùn)以致痰濁內(nèi)生,痰濁上擾則見(jiàn)頭部昏沉,易于困倦,晨起干嘔乃脾虛痰阻氣滯之征象,舌脈符合脾虛痰濁證之表現(xiàn)。治療當(dāng)以健脾祛濕、除痰瀉濁為法,因擬健脾除痰降脂方加減,處方:法半夏15 g,化橘紅10 g,黨參15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,炒薏仁30 g,丹參15 g,荷葉10 g,澤瀉15 g,山楂15 g,粉萆薢15 g,甘草6 g。共14劑,每日1劑,水煎服,分早晚溫服,并囑咐病人調(diào)整生活作息,少食用海鮮等生冷之品,多鍛煉,飯后半小時(shí)散步。病人半月后復(fù)診,自訴服藥后頭昏沉感明顯緩解,自覺(jué)精神體力好轉(zhuǎn),仍有少許干嘔,進(jìn)食后胃飽脹感減輕,偶有反酸,大便已成型,小便正常。舌淡胖,舌體齒痕變淺,脈弦。于上方去丹參,加大黨參、茯苓、白術(shù)用量至20 g,加浙貝母15 g、海螵蛸30 g,共14劑,煎服法同前。隨診2個(gè)月余諸癥皆除,復(fù)查血脂、尿酸已基本降至正常,囑其平素可常服六君子丸,加強(qiáng)體育鍛煉。