腸道益生菌在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用研究進(jìn)展*

周艷榮，閆 軍，汪萬(wàn)軍

（重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院，重慶401329）

隨著我國(guó)晚育及二孩政策的推廣，高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦數(shù)量增加，早產(chǎn)兒數(shù)量呈上升趨勢(shì)。早產(chǎn)兒的各個(gè)器官均未發(fā)育成熟，易發(fā)生各種并發(fā)癥，早產(chǎn)仍是全世界5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）和遲發(fā)性敗血癥（LOS）是早產(chǎn)兒致死、致殘的主要原因[2]，如何提高其生存質(zhì)量成為新生兒科醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問(wèn)題與挑戰(zhàn)。益生菌或許可以改變這部分疾病的短期和長(zhǎng)期結(jié)局[3]，其對(duì)預(yù)防NEC[4]和LOS[5]有積極作用，可縮短早產(chǎn)兒達(dá)到全胃腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間[6]，可通過(guò)降低死亡率及縮短住院時(shí)間改善早產(chǎn)兒的整體健康狀況[7]。但大部分的研究結(jié)果并未明確腸道益生菌對(duì)早產(chǎn)兒的安全性或潛在風(fēng)險(xiǎn)，亦未解釋影響應(yīng)用結(jié)局的混雜因素，如多菌株的聯(lián)合應(yīng)用、與抗菌藥物的關(guān)系、療程長(zhǎng)短及喂養(yǎng)方式的影響等。盡管臨床醫(yī)師對(duì)益生菌的安全性和有效性存有疑慮，Oxford新生兒協(xié)作網(wǎng)的調(diào)查顯示，益生菌在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用仍在日益增加。為此，綜述益生菌在早產(chǎn)兒應(yīng)用領(lǐng)域的研究，為臨床用藥及今后早產(chǎn)兒益生菌應(yīng)用的研究提供參考。

1 臨床結(jié)局

益生菌是一種含有微生物的補(bǔ)充劑，用于改變腸道菌群[8]，潛在治療作用依賴于腸道微生態(tài)修復(fù)能力。對(duì)于早產(chǎn)兒，腸道菌群定植是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，腸道菌群也存在差異，益生菌在腸道受多種因素調(diào)控，如腸道屏障功能、短鏈脂肪酸、炎癥、細(xì)胞保護(hù)基因的上調(diào)或下調(diào)等[9]，出生時(shí)的分娩方式、出生后的喂養(yǎng)方式、抗菌藥物的使用情況、遺傳等均可對(duì)早產(chǎn)兒的腸道菌群狀況產(chǎn)生明顯影響[10]。

菌群失調(diào)和疾病之間界限清楚，腸道微生態(tài)改變對(duì)疾病的影響尚未明確。因此，益生菌在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用不能微生態(tài)化，而需臨床化。大部分臨床研究中，樣本量基于單個(gè)臨床結(jié)局進(jìn)行計(jì)算，如死亡率、NEC及LOS發(fā)病率，但其他結(jié)局指標(biāo)在結(jié)果中也進(jìn)行了分析，使這部分研究的結(jié)論存在局限性，在今后的研究中需使用多結(jié)局計(jì)算樣本量。

2 喂養(yǎng)方式

母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)河葹橹匾?，?duì)其神經(jīng)及免疫系統(tǒng)的發(fā)育有諸多好處[11]。母乳的益處在于其特殊的營(yíng)養(yǎng)和功能成分，如長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸、免疫球蛋白（Ig）、乳鐵蛋白等。母乳中的IgA和乳鐵蛋白或可減輕腸道炎癥[12]，降低NEC發(fā)病率，促進(jìn)嬰幼兒建立起健康的腸道微生態(tài)環(huán)境。配方奶喂養(yǎng)兒的腸道微環(huán)境與母乳喂養(yǎng)兒大不相同，母乳喂養(yǎng)新生兒腸道優(yōu)勢(shì)菌為雙歧桿菌、葡萄球菌及鏈球菌，而多形桿狀菌、梭菌及腸桿菌在配方奶喂養(yǎng)兒的胃腸道中占據(jù)主要地位[13]。

母乳和益生菌對(duì)腸道微環(huán)境均有促進(jìn)作用，可增加早產(chǎn)兒腸道的微生物多樣性[14]。有研究分析了母乳和益生菌對(duì)早產(chǎn)兒腸道微生態(tài)和臨床結(jié)局的影響，如對(duì)NEC及LOS發(fā)生率的影響，但少有兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究。研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌聯(lián)用，僅在母乳喂養(yǎng)的極低體質(zhì)量?jī)褐杏斜Ｗo(hù)作用，對(duì)配方奶喂養(yǎng)的患兒無(wú)效[15]。母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒達(dá)到全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間較配方奶喂養(yǎng)兒縮短，LOS和NEC發(fā)生率降低[16]。然而目前的研究對(duì)這些發(fā)現(xiàn)未作明確闡釋，可能是極低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生NEC和喂養(yǎng)不耐受的基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)配方奶中的牛奶異種蛋白會(huì)引發(fā)腸道炎癥[12]。母乳喂養(yǎng)的好處也可能是其中的免疫活性因子和益生菌發(fā)揮了作用[17]。缺乏特定的母乳低聚糖，可能會(huì)增加早產(chǎn)兒NEC的患病風(fēng)險(xiǎn)[18]，提示母乳活性成分、益生菌與腸道微生態(tài)之間存在交互作用。

捐贈(zèng)奶和益生菌對(duì)早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響尚無(wú)定論。多中心研究發(fā)現(xiàn)，捐贈(zèng)奶可將NEC的發(fā)病率降低2.6%[19]，捐贈(zèng)奶和益生菌聯(lián)用還可降低新生兒死亡率。然而，捐贈(zèng)奶并不能顯著降低足月兒的死亡率，對(duì)新生兒18月齡的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并無(wú)幫助[20]。捐贈(zèng)奶需經(jīng)凍融及消毒等步驟處理，對(duì)母乳中的活性成分有較大影響，尚不知曉其成分的變化是否會(huì)引起臨床效果變化。捐贈(zèng)奶和母乳的菌群構(gòu)成較相似，與配方奶不同。相比于捐贈(zèng)奶，母乳喂養(yǎng)兒腸道的雙歧桿菌含量更豐富，葡萄球菌、梭菌及巴斯德氏菌的含量較低[21]。這些改變對(duì)早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響還需進(jìn)一步研究。

可見(jiàn)，母乳、捐贈(zèng)奶及配方奶對(duì)早產(chǎn)兒腸道微生態(tài)有不同的作用，今后的研究應(yīng)探索如何調(diào)整早產(chǎn)兒的益生菌補(bǔ)充方案，以適應(yīng)患兒的不同喂養(yǎng)特點(diǎn)，盡可能排除混雜因素的影響，如母乳占比、母乳喂養(yǎng)時(shí)間等；更理想的是納入嚴(yán)格喂養(yǎng)母乳、捐贈(zèng)奶和配方奶的患兒，應(yīng)克服根據(jù)不同喂養(yǎng)方式進(jìn)行隨機(jī)分配的不可操作性。

3 益生菌選擇

益生菌的種群特異性是益生菌調(diào)控的基石，單獨(dú)使用還是聯(lián)合使用益生菌更能改善早產(chǎn)兒的臨床結(jié)局尚無(wú)定論。Meta分析數(shù)據(jù)顯示，益生菌聯(lián)合使用的好處可能優(yōu)于單獨(dú)使用[16，22]。由于少有研究使用同類益生菌，根據(jù)種屬分類進(jìn)行Meta分析很難[23－24]。VAN DEN AKKER等[4]對(duì)不同種類益生菌對(duì)早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)大部分益生菌只顯示出有效性趨勢(shì)，而許多種群并未顯示出任何效果，認(rèn)為這可能與有效菌株的作用被低估或研究缺乏有效菌株有關(guān)。

不同種類的益生菌可能對(duì)早產(chǎn)兒有不同的效果。腸道微生物復(fù)雜多樣的正常菌群和多種因素均參與了NEC的發(fā)病，不同益生菌可能通過(guò)不同的方式在早產(chǎn)兒體內(nèi)發(fā)揮作用。部分學(xué)者認(rèn)為，常用益生菌或可提供非特異性保護(hù)[25]，某些特殊的作用只在少部分的益生菌中發(fā)現(xiàn)[26]，不同種類的益生菌可能有共同的作用機(jī)制[27]，益生菌聯(lián)用可能比單用更具優(yōu)勢(shì)[28]，且可提供更加豐富的微生物種群，或許會(huì)提供更多的聯(lián)合效應(yīng)。然而，益生菌聯(lián)用與單用相比，是否能提供更好的效果并未明確[29]。單種益生菌或多種益生菌在早產(chǎn)兒中的療效仍需基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

4 安全性

目前適用于早產(chǎn)兒口服的益生菌種類主要含有4種活菌，分別為枯草桿菌、長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞腸球菌，各種益生菌常用產(chǎn)品的安全性尚未明確，但郭明等[8]的Meta分析，以及ALFALEH等[30]和ACETI等[31]的研究結(jié)果中表明，益生菌可降低NEC 2級(jí)以上發(fā)生率，縮短達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。CHANG等[7]也表明，益生菌對(duì)增加早產(chǎn)兒體質(zhì)量、縮短達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、提高早產(chǎn)兒耐受性均有作用。雖然國(guó)內(nèi)外關(guān)于益生菌與早產(chǎn)兒LOS、膿毒血癥有較多研究，但對(duì)敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，關(guān)于添加益生菌對(duì)早產(chǎn)兒LOS發(fā)病的影響仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，益生菌可增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能，通過(guò)占位作用等阻止致病菌入侵，從而減少腸源性感染，且益生菌可提高機(jī)體免疫力，從而預(yù)防敗血癥發(fā)生[22，32]。但也有學(xué)者認(rèn)為，添加益生菌對(duì)預(yù)防LOS無(wú)明顯作用[33]。目前已有部分研究顯示，益生菌甚至?xí)?dǎo)致一定的藥品不良反應(yīng)（ADR），特別是對(duì)于免疫功能極不成熟的早產(chǎn)兒，添加益生菌存在一定風(fēng)險(xiǎn)[34]。盡管沒(méi)有研究提到早產(chǎn)兒使用益生菌會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的ADR，但有研究發(fā)現(xiàn)益生菌產(chǎn)品有引起敗血癥、肺炎和腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[16]。益生菌基因組含有抗菌藥物（如氨基苷類和喹諾酮類）耐藥性的基因[28]，這些基因本身無(wú)害，但可能被傳遞給其他腸道細(xì)菌，最終轉(zhuǎn)移給機(jī)會(huì)性病原微生物，導(dǎo)致不可控的抗菌藥物耐藥[35]，其遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于短期獲益。益生菌在許多國(guó)家都被視為保健品，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制管理[16]，這可能會(huì)增加益生菌污染的風(fēng)險(xiǎn)，引起早產(chǎn)兒腸道屏障受損，進(jìn)而增加炎性反應(yīng)。

益生元為無(wú)活性微生物細(xì)胞或微生物細(xì)胞提取物，達(dá)到足夠的量使用時(shí)可對(duì)人類產(chǎn)生益處，或許可解決益生菌的安全隱患。益生菌失活有多種方法，如加熱、化學(xué)法、紫外線、超聲波等，均對(duì)微生物細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能有不同影響[36]?；钚砸嫔蜔o(wú)活性的微生物細(xì)胞可能對(duì)宿主均有益處，可能與其參與炎性反應(yīng)及腸道免疫系統(tǒng)反應(yīng)有關(guān)。與活性益生菌相比，益生元安全性增強(qiáng)，儲(chǔ)藏時(shí)間更長(zhǎng)。LAHTINEN等[37]比較了益生菌和益生元對(duì)早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響，總體來(lái)說(shuō)益生菌的效果更好，但在有些條件下益生菌是否有活性并不是最重要的。益生菌和益生元的比較混雜因素較多，因?yàn)樵趦?chǔ)存過(guò)程中，部分益生菌可能會(huì)進(jìn)入休眠狀態(tài)而失去活性[38]。

目前，只有很少的益生菌如乳酸菌和雙歧桿菌被研究了無(wú)活性形式的作用[39]。益生元應(yīng)用于早產(chǎn)兒的證據(jù)有限，希望今后的研究在作用機(jī)制、益生元種類、臨床應(yīng)用范圍等方面給予新的觀點(diǎn)[40]。

5 小結(jié)

在內(nèi)源性和外源性因素的作用下，益生菌在早產(chǎn)兒體內(nèi)的作用十分復(fù)雜。目前已有的早產(chǎn)兒益生菌循證指南[41]指出，益生菌在早產(chǎn)兒中的使用是比較安全的，特別是在促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增加、縮短達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受性等方面，但由于其“活的”這一特性，在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如免疫缺陷的患兒中使用時(shí)應(yīng)慎重。益生菌在新生兒中的應(yīng)用是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，但其臨床應(yīng)用和治療效果仍需作進(jìn)一步研究，未來(lái)仍需設(shè)計(jì)益生菌用于臨床時(shí)對(duì)新生兒臨床結(jié)局影響的研究，包括喂養(yǎng)方式在內(nèi)的混雜因素。多種益生菌聯(lián)用也可作為新的研究方向，益生元或許可解決益生菌日常使用帶來(lái)的潛在安全問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)在臨床使用的益生菌達(dá)10余種，且所含菌株不一。因此，進(jìn)一步研究或可評(píng)估其他有益菌株對(duì)腸道的作用，以確定促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道有益菌生長(zhǎng)的最佳益生菌混合物。