宮頸癌合并慢性腹瀉治驗一例分析

于盼， 田建輝，2

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032；2.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海 200032

田建輝師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授，在惡性腫瘤合并慢性腹瀉的治療上頗有心得[1]。本文介紹田建輝運用溫補脾腎、抗癌蠲毒法治療宮頸癌合并頑固性腹瀉20載一例驗案，以饗同道。

1 病例介紹

常某，女，45 歲，2018 年3 月15 日初診。主訴：宮頸癌術(shù)后8 月余，產(chǎn)后腹瀉20 年?；颊?017 年7 月12 日于腫瘤醫(yī)院在全麻下行廣泛子宮伴雙附件切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+廣泛腸粘連松解術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后病理示：非角化性鱗狀細胞癌，中-低分化，浸潤宮頸纖維肌壁全層，（5/39）淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行放療28次，全身化療（紫杉醇+卡鉑）4次，末次化療時間為2017 年11 月21 日。患者既往自1998 年產(chǎn)后食用冰冷食物導致腹瀉，以大便溏薄多見，日行4 ～5 次，遷延不愈，尤在食肉類后出現(xiàn)腹瀉，未行常規(guī)檢查及治療?？淘\：神萎，形體消瘦，大便溏薄，日行4 ～5 次，偶有腹痛，潮熱汗出，胃納可，夜寐安，舌淡暗苔薄白，有齒痕，脈細。中醫(yī)診斷：癥瘕，脾腎兩虛、伏毒內(nèi)蘊證；西醫(yī)診斷：宮頸非角化性鱗癌術(shù)后放化療后（T1bN1M0，ⅢB期）。治以溫補脾腎、抗癌蠲毒為法，方用金匱腎氣丸加減。處方：熟地黃12 g，山茱萸15 g，牡丹皮9 g，澤瀉12 g，枸杞子15 g，山藥15 g，石韋30 g，黃精30 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，仙茅9 g，巴戟天12 g，關(guān)黃柏15 g，知母12 g，莪術(shù)15 g，當歸12 g，癟桃干15 g，煅牡蠣30 g，煅龍骨30 g，浮小麥30 g，地骨皮15 g，酸棗仁15 g，稻芽30 g。28 劑，每日1 劑，水煎服，忌食辛辣刺激。

2018 年12 月25 日二診：便次減少，日行3 ～4 次，胃納可，夜寐欠安，舌淡暗苔薄白，有齒痕，脈細。辨為脾虛濕盛、陽虛伏毒證，治以溫陽健脾、解毒抗癌，方以四君子湯合甘麥大棗湯加減。處方：炒黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，山藥9 g，龍葵15 g，土茯苓15 g，蜀羊泉15 g，石見穿15 g，貓爪草15 g，炮姜炭9 g，大血藤15 g，淫羊藿9 g，石斛15g，浙貝母12 g，天冬9 g，天花粉15 g，關(guān)黃柏15 g，朱茯神15 g，酸棗仁15 g，郁金9 g，白芍9 g，淮小麥30 g，大棗15 g，炙甘草3 g。28 劑，每日1 劑，水煎服，忌食辛辣刺激。

2019 年3 月26 日三診：便軟偏稀，日行3 ～4 次，背痛時作，潮熱盜汗，小便不利，胃納可，夜寐安，舌淡紅苔薄白，脈細。效不更方，再行前法，前方去山藥、茯神、酸棗仁、白芍，加煅龍骨30 g，葛根30 g，浮小麥30 g。28 劑，每日1劑，水煎服，忌食辛辣刺激。

2019 年6 月25 日四診：體重漸增，便軟成形，日行2 ～3 次，腹痛時作，苔薄白，舌淡紅，脈細。加重燥濕止瀉、祛風勝濕之品。前方去炮姜炭、大血藤、淮小麥，加木香9 g，黃連6 g，蜂房9 g，鹿角6 g，羌活12 g，姜黃15 g，天冬9 g。28劑，每日1劑，水煎服，忌食辛辣刺激。

隨訪至2020年10月，患者未有明顯腹瀉，病情穩(wěn)定，定期于門診調(diào)整中藥。

按語：本例患者初診時已經(jīng)過系統(tǒng)的宮頸癌手術(shù)、放療和化療，先后二天俱虛，癌毒內(nèi)耗，辨為脾腎兩虛，伏毒內(nèi)蘊證，組方以六味地黃丸合二仙湯為主加減，方中熟地黃、山茱萸、菟絲子、黃精、枸杞子滋補腎陰；仙茅、巴戟天、淫羊藿溫補腎陽，其中山茱萸、菟絲子兼有固澀止瀉之功；石韋、知母、關(guān)黃柏清熱燥濕，解毒抗癌；澤瀉利水滲濕，令濕邪隨小便而去；酸棗仁滋陰安神，生津止汗；癟桃干斂汗?jié)?；煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥收攝止汗；當歸、莪術(shù)活血化瘀；地骨皮清熱瀉火；稻芽健脾消食；丹皮清熱涼血。全方攻補兼施，意在溫補脾腎，抗癌蠲毒。半年后二診時大便次數(shù)減少，此時腎氣稍復，陽虛伏毒，脾虛濕盛，以四君子湯為主加減。予炒黨參（炒則健脾去濕力強）、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥益氣健脾、滲濕止瀉；貓爪草、龍葵、蜀羊泉、石見穿、關(guān)黃柏、土茯苓、大血藤解毒抗癌；另外蜀羊泉、土茯苓、龍葵三藥合用還有利水消腫之效；炮姜炭溫陽健脾；佐以石斛（有滋陰止瀉之功）、天冬、天花粉、浙貝母養(yǎng)陰生津，以防攻邪太過耗傷陰津；甘麥大棗湯合酸棗仁、朱茯神、白芍養(yǎng)心安神、疏肝理脾。三診時，患者體重漸增，便溏顯著好轉(zhuǎn)，故效不更方，繼續(xù)健脾補腎，解毒抗癌。潮熱盜汗時作，加葛根解肌退熱、升陽止瀉；煅龍骨、浮小麥斂汗生津；四診時已無便溏，大便次數(shù)接近正常，健脾益腎成效明顯，正氣既扶，宜乘勝追擊，清透伏毒，故加木香、黃連燥濕止瀉、瀉火解毒；羌活、姜黃、蜂房祛風勝濕，活血止痛；舌質(zhì)由暗轉(zhuǎn)淡紅，去炮姜炭、大血藤。本例患者以脾腎兩虛，陽虛濕盛毒聚為核心病機，治療以健脾益腎與抗癌蠲毒法貫穿始終。全方標本兼顧，脾腎雙補，解毒抗癌，體現(xiàn)了“扶正治癌”的學術(shù)思想。

2 討論與體會

2.1 腫瘤合并慢性腹瀉的特征

慢性腹瀉以排便次數(shù)增加（> 3 次/日），糞便量增加（>200 g/d），糞質(zhì)稀?。ê?85%）為主癥，超過3 ～6 周或反復發(fā)作。病理機制可能與腸腔內(nèi)高滲環(huán)境、水電解質(zhì)分泌過多或吸收抑制、腸黏膜完整性破壞、胃腸動力失常有關(guān)[2]。腫瘤合并腹瀉的病因主要有腫瘤自身引起、腫瘤手術(shù)、放化療后、藥毒等因素，放射治療是宮頸癌患者的基本治療原則之一[3]，放療可直接引起放射性腸炎且常規(guī)治療效果不佳，是宮頸癌患者最常見的腹瀉病因。放射線為熱毒，熱毒侵襲，灼傷腸絡，痰瘀互結(jié)，癌毒結(jié)聚，故放射性腸炎以濕熱下注為多見。若以腹瀉為先，日久不愈，脾腎先后二天俱虧，正虛毒聚，形成腫瘤，則以脾腎兩虛為主。故臨床上應詳加鑒別腹瀉先后病因病機之不同，準確辨證，治療各有其法，不可一味攻伐反傷人體正氣。田師常以運脾化濕為核心兼祛風勝濕，使?jié)駸釓男”愣1]。

2.2 腹瀉相關(guān)歷代文獻

腹瀉屬中醫(yī)學“泄瀉”范疇，《景岳全書·泄瀉》“泄瀉之本，無不由乎脾胃”，泄瀉之為病主臟在脾。常因先天稟賦不足，或后天起居失調(diào)，或飲食不潔，損傷脾胃，脾失健運，氣機不利，大小腸傳化失司，“清氣在下，則生飱泄，濁氣在上，則生?脹”，清濁不分，水谷之氣混雜而下，發(fā)為泄瀉?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”，脾的生理特性在于傳輸精氣，“脾氣衰則鶩溏矣”，可見脾虛是本病的重要病理機制。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》曰：“是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕也”，其病因主要責之于風、寒、熱、虛，脾虛為本，濕盛為標。臨床常見寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證、脾氣虧虛證、腎陽虧虛證、肝氣乘脾證等證型[4]。《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，豐富了治瀉的內(nèi)容?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸皾褚趦?nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！敝我私∑⒁鏆猓瑵B濕止瀉，脾土強者，自能勝濕。《景岳全書·泄瀉》云：“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主”，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，“久病必有瘀”，故治療時還宜補腎健脾、理氣疏肝、活血化瘀。

2.3 因人制宜，辨證分析

田師認為，該患者產(chǎn)后并發(fā)慢性腹瀉20 余年，繼而并發(fā)宮頸癌。長期腹瀉導致的正氣虧虛是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的重要原因，及時干預以促進正氣的康復，使得宮頸癌患者長期生存，因此對于此類患者，針對腹瀉的治療尤為重要。

《幼幼集成·保產(chǎn)論》曰：“夫產(chǎn)后百節(jié)俱開，氣血兩敗，外則腠理不密，易感風寒；內(nèi)則臟腑空虛，易傷飲食。稍有不慎，諸證叢生?！眿D人產(chǎn)時骨開肉解，產(chǎn)后氣血大虧，元陽衰微[5]，稍有飲食不潔，易損傷脾胃，濕邪內(nèi)生乃生泄瀉。脾喜燥而惡濕，寒濕困脾，無力運化水谷，導致機體正氣虧虛。日久正虛毒聚，濕邪與癌毒相互搏結(jié)于胞宮，繼發(fā)宮頸癌。《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有載：“腎下胞中”，胞中乃氣血交會之所，而腎將精氣存于胞中，因此宮頸癌的發(fā)生多有腎精虧虛。劉嘉湘認為宮頸癌的發(fā)病與產(chǎn)后精血耗傷、正虛濕邪積聚密切相關(guān)[6]?！鹅`樞·水脹》載：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門……狀如懷子，月食不以時下，皆生于女子?！焙笕硕鄬m頸癌歸為“石瘕”、“崩漏”、“癥瘕”等范疇。

本案在治療慢性腹瀉伴發(fā)宮頸癌的過程中辨證靈活，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)體會如下：首先是治病求本，扶正為先。產(chǎn)后氣耗血虧，腎精衰微，飲食不潔導致脾虛濕盛，長期腹瀉損傷機體正氣，癌毒內(nèi)結(jié)繼發(fā)宮頸癌，故治療時以扶正為主旨?！盁o濕不成瀉”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛為本，濕盛為標，故治首當益氣健脾。《醫(yī)方集解》：“久瀉命門火衰，不能專責脾胃，故治宜溫補脾腎，澀腸止瀉。大補下焦元陽，使土旺以強，則能制水而不復妄行矣?！币虼嗽诼愿篂a伴發(fā)宮頸癌的治療上應以扶正為主，重在脾腎[7]。其次是攻邪有度，協(xié)調(diào)陰陽。宮頸癌的治療提倡扶正與祛邪并用，患者已經(jīng)過系統(tǒng)治療，盡管扶正為腫瘤治療的根本大法，但癌毒作為疾病進展與復發(fā)的潛在因素仍不可小覷[8]。宮頸癌合并腹瀉患者往往以陽虛為主，常用炮姜炭、炒白術(shù)、肉桂、炒黨參、菟絲子等溫陽健脾，配以伏龍肝、木香、黃連燥濕止瀉，旨在協(xié)調(diào)陰陽，平衡機體內(nèi)環(huán)境。尤以炒黨參一味，米炒后產(chǎn)生大量的5-羥甲基糠醛可調(diào)控胃腸平滑肌的興奮性收縮，健脾益氣功效更甚[9]。第三是雜合以治，重在調(diào)神。在疾病的不同階段根據(jù)病情調(diào)整處方用藥原則體現(xiàn)了田師在腫瘤的治療中“雜合以治”的治療原則[10]。宮頸癌患者往往合并有更年期神志失調(diào)之證，如夜寐不安，潮熱盜汗等，田師尤其注重調(diào)神治癌，提出“形與神俱”是養(yǎng)生療病之關(guān)鍵，提倡“調(diào)攝心神”以助抗癌[11]，臨證常用酸棗仁湯、甘麥大棗湯、交泰丸、安神定志丸等方改善睡眠狀態(tài)，從而達到調(diào)神的目的。