乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的中醫(yī)治療概況

趙亞菲， 張瑩

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，其中約60%以上為激素依賴型[1]，內(nèi)分泌治療是其重要的治療手段，可有效地預防此類患者出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移。臨床常用的藥物有托瑞米芬、他莫昔芬等選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，以及阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等芳香化酶抑制劑，這些藥物在使乳腺癌患者臨床獲益的同時也來了很多不良反應，如潮熱、汗出、煩躁易怒、心悸、失眠、骨質(zhì)疏松、血脂異常等，嚴重影響了乳腺癌患者的生活質(zhì)量[2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，接受內(nèi)分泌治療的患者潮熱癥狀較為明顯，表現(xiàn)為頸面部、前胸突發(fā)潮紅、汗出，嚴重時可見大汗淋漓，常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后消退，隨后體溫下降，全身畏寒發(fā)冷?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱與絕經(jīng)綜合征潮熱都屬于一種血管舒縮癥狀，其發(fā)病機制尚未完全明確，可能與雌激素水平下降影響神經(jīng)遞質(zhì)、血管舒縮因子，導致血管舒縮功能紊亂有關[3-5]。其治療方法可分為激素替代療法、非激素替代療法。激素替代療法主要使用雌激素、孕激素類藥物，但臨床研究顯示激素替代治療可能增加乳癌復發(fā)的風險[6]。非激素替代療法可用文拉法辛、西酞普蘭等抗抑郁藥[7]，這些藥物在一定程度上可以緩解患者的潮熱癥狀，但也會帶來口干、便秘等不良反應[8]。中醫(yī)藥在緩解乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱癥狀具有獨特優(yōu)勢，且未見明顯不良反應，現(xiàn)本文從中醫(yī)治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的中醫(yī)病機認識、辨證論治及中藥內(nèi)外治法進行概述，以期為臨床診治提供借鑒。

1 中醫(yī)病因病機

乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱可歸屬于“經(jīng)斷前后諸證”的范疇。中醫(yī)學認為內(nèi)分泌治療后腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡、臟腑失和[9]，其根本病機在于腎虛。天癸來源于腎精，具有促進人體生長、發(fā)育和生殖的作用，雌激素的生理作用與天癸相通，屬于人體“腎精”的范疇。乳腺癌患者發(fā)病多在經(jīng)斷前后，此時女子腎氣漸衰，精血不足，沖任二脈虧虛，正如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。內(nèi)分泌治療亦可使雌激素水平下降，腎中精氣衰少，加之化療藥物毒性耗傷陰血，腎陰虧虛，精血不足，陰不制陽，虛熱內(nèi)生，故可見潮熱。腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，熱擾心神，熱蒸于上，見心腎不交之證，出現(xiàn)心悸怔忡、失眠、潮熱汗出等癥狀。乳腺癌發(fā)病多與情志因素有關，患病后因手術破壞了女性的第二性征，出現(xiàn)抑郁多思，導致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁久化火，且肝腎同居下焦，精血同源，腎陰虧虛，肝失濡養(yǎng)，以致肝腎陰虛或肝陽上亢而出現(xiàn)潮熱汗出。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 肝郁氣滯證

胡公弼云：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”?！杜R證指南醫(yī)案》中提到“女子以肝為先天”，可見乳房疾病與肝的關系密切。肝為風木之臟，體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，其氣主升主動，易動風化火，若情志郁結(jié)，郁久化火，可出現(xiàn)煩悶，急躁易怒，失眠，潮熱汗出等不適，治以疏肝解郁為主。孫紅[10]認為乳腺癌患者潮熱的發(fā)生多屬于肝郁氣滯、陰虛血熱，觀察舒肝凉血方（柴胡、牡丹皮、白薇、白芍、五味子）對服用他莫昔芬的乳腺癌患者潮熱癥狀的改善情況，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組，舒肝涼血方可顯著緩解患者的潮熱癥狀。黃金圣等[11]采用疏肝涼血湯（香附、生地、丹皮、梔子、黃芩、赤芍、丹參）治療服用三苯氧胺的乳腺癌患者，共納入106例患者，隨機分為對照組和觀察組，結(jié)果觀察組潮熱癥狀改善率明顯高于對照組。

2.2 肝腎陰虛證

肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源。乳腺癌內(nèi)分泌治療患者肝郁日久化火可耗傷肝腎陰血，另一方面腎陰虧虛，水不涵木，肝陰失其涵養(yǎng)，最終導致肝腎陰虛，出現(xiàn)腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗等表現(xiàn)，治以補益肝腎為主。梁小珍[12]選用六味地黃湯加味與谷維素進行對照研究，結(jié)果顯示六味地黃湯加味對緩解乳腺癌患者內(nèi)分泌治療后潮熱癥狀有效率90%，谷維素組有效率62.5%。陳艷等[13]觀察滋水清肝飲治療84 例服用三苯氧胺后引起類似更年期綜合征癥狀的乳腺癌患者，治療組有效55 例，總有效率65.5%，潮熱、多汗癥狀消失或明顯改善21例。滋水清肝飲由六味地黃丸合丹梔逍遙散加減而成，結(jié)果表明滋水清肝飲能改善他莫昔芬治療中出現(xiàn)的潮熱、多汗、心悸、失眠等副反應，其中潮熱、多汗癥狀的改善尤為明顯。上述兩項臨床觀察用藥以六味地黃湯為底方，方中熟地滋陰補腎，山茱萸補肝腎澀精，山藥補脾益腎，澤瀉利濕泄?jié)?，并能防熟地滋膩，茯苓淡滲健脾，丹皮清瀉虛熱，并制山萸肉之溫澀，三補三瀉，共奏滋補肝腎之陰的功效。

2.3 心腎不交證

《格致余論》中記載：“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”，乳腺癌內(nèi)分泌治療階段，肝氣不舒，郁而化火，相火引動君火，又因腎陰不足，腎水虧虛，無以上濟心火，心腎不交，心火獨亢，繼而出現(xiàn)心煩、失眠、潮熱汗出等癥狀，治以滋補腎陰，交通心腎。黃挺等[14]認為乳癌患者此階段乃腎水虧虛，陰不潛陽，虛熱內(nèi)生，出現(xiàn)烘熱汗出、五心煩熱；腎水不足，不能上濟于心，心腎不交，心火獨亢，擾動心神，故見失眠多夢、潮熱盜汗，故從心腎不交論治，自擬方用：黃連、肉桂、北沙參、石斛、麥冬、白芍、女貞子、知母、合歡皮、酸棗仁、遠志、煅龍骨、生牡蠣、淮小麥、生甘草等。方中北沙參、石斛、麥冬、白芍、女貞子調(diào)養(yǎng)肝腎，清瀉郁火；知母滋養(yǎng)肺胃之陰；酸棗仁養(yǎng)肝、寧心、安神，淮小麥補心養(yǎng)肝，除煩安神。龍骨、牡蠣與白芍、桂枝合用，取桂枝龍骨牡蠣湯之義，以調(diào)和陰陽，潛陽固澀止汗；黃連、肉桂、合歡皮、遠志以交通心腎，同時加穞豆衣、生石膏、青蒿、鱉甲、糯稻根治療潮熱明顯者。

2.4 營衛(wèi)不和證

《傷寒論》曰：“陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出”，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，可見潮熱汗出，治以滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，藥用桂枝湯加減。桂枝湯是傷寒論首方，仲景用其治療營衛(wèi)不和所致之汗證，在臨床廣泛應用于外感、內(nèi)傷等疾病中，正所謂“外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之調(diào)氣和陰陽”。鄭永新[15]認為腎虛短時不可逆轉(zhuǎn)，主張調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理氣血陰陽，方用桂枝湯加味治療圍絕經(jīng)期綜合征。臨床觀察186例桂枝湯治療以烘熱汗出為主癥的圍絕經(jīng)期綜合征患者，總有效率98.39%。楊慧芬等[16]認為腎氣衰退可致陰陽失衡和脾胃之氣衰退，化源不足，營衛(wèi)不和，使用二至丸合桂枝湯加減治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱汗出，二方合用可以補肝腎、調(diào)氣血、和營衛(wèi)，陰平陽秘，顯示出良好的療效。桂枝辛溫，發(fā)汗解肌，芍藥酸苦微寒，主收斂，收津液、斂氣血、養(yǎng)血脈、滋陰液，炙甘草合桂枝辛甘化陽以實衛(wèi)，合白芍酸甘化陰以合營。生姜充實胃氣，大棗益氣補中，全方可滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，且現(xiàn)代藥理研究表明桂枝湯對于體溫具有雙向調(diào)節(jié)作用[17]，擴大了桂枝湯的應用范圍，為治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱汗出提供了理論依據(jù)。樓麗華[18]認為陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，可出現(xiàn)潮熱汗出，治療時加用桂枝加龍骨牡蠣湯以潛陽固澀，調(diào)和營衛(wèi)，收斂浮越之陽氣。

3 中醫(yī)外治法

3.1 耳穴壓貼

耳穴乃分布于耳廓上的腧穴，各臟腑組織在耳廓均有相應的反應點，即耳穴，通過刺激耳穴，對相應臟腑可以起到一定的調(diào)治作用。林曼迪等[19]認為乳腺癌術后內(nèi)分泌治療患者因肝腎陰虛，陰不制陽，陽亢于外而出現(xiàn)潮熱，肝氣乘脾，肝郁脾虛，營衛(wèi)不足，營衛(wèi)不和而致津液外泄，出現(xiàn)潮熱汗出的癥狀，選取腎、肝、心、脾、神門、內(nèi)分泌和皮質(zhì)下這7個穴位壓貼治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)潮熱的患者，結(jié)果從第2周開始，耳穴壓貼組和口服西藥組均可減少潮熱的次數(shù)，對于重度潮熱患者，耳穴壓貼更有優(yōu)勢，隨著時間推移，耳穴壓貼組顯示出了更好的療效，且應用安全，未見嚴重不良反應。

3.2 臍療

臍乃神闕穴隸屬任脈，交通上下，聯(lián)系內(nèi)外，且臍下靜脈網(wǎng)豐富，采用貼臍治療可促進藥物的吸收，增強療效。郭智濤[20]認為出現(xiàn)潮熱汗出的病機是腎陰不足，熱郁于內(nèi)，在治療上應滋陰補腎，兼以斂汗固攝，選用墨旱蓮、女貞子、知母、五倍子制成軟膏治療法樂通治療后出現(xiàn)潮熱汗出的患者，取得了很好的療效。李雪真等[21]認為乳腺癌內(nèi)分泌治療后肝腎陰虛為本，自制斂汗臍療膏治療乳腺癌藥物去勢后潮熱汗出的患者，有效率高，方中旱蓮草、女貞子滋補肝腎之陰，五味子滋腎、生津斂汗，知母滋陰降火，五倍子斂汗固表。

4 針灸

古籍中早有針灸治療“經(jīng)斷前后諸證”的記載，如《針灸大全·八法主治病癥》曰：“女人血氣勞倦，五心煩熱——百會一穴、膏肓二穴、曲池二穴、合谷二穴、絕谷二穴、腎俞二穴?！毖芯空J為針刺可以有效的調(diào)節(jié)下丘腦與體溫調(diào)節(jié)相關的神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，恢復體溫調(diào)節(jié)中樞的穩(wěn)態(tài)，從而達到治療潮熱的目的[22]。徐川等[23]通過檢索針刺調(diào)節(jié)乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的臨床研究文獻，納入15 篇國外文獻進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，三陰交、太沖、神門、百會、太溪、腎俞、合谷、足三里、內(nèi)關和關元為常用腧穴。三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，足三陰經(jīng)的交會穴，可疏肝健脾，補益腎臟，調(diào)攝沖任；太沖為肝經(jīng)原穴，可清肝養(yǎng)血、疏肝解郁；太溪、腎俞分別為腎的原穴及背俞穴，可滋養(yǎng)腎精、調(diào)理沖任；合谷乃大腸經(jīng)原穴，大腸經(jīng)氣會聚于此，可治熱病、多汗。林婉敏等[24]納入明確診斷為ER 受體陽性的乳腺癌絕經(jīng)并服用他莫昔芬后出現(xiàn)潮熱癥狀者62 名，觀察針灸治療此類患者的長期療效，進行了藥物加針灸治療和藥物加假針灸治療的長期隨機對照隨訪研究，針灸組針刺三陰交、關元、合谷等穴位15 次，結(jié)果顯示，針灸組患者的健康相關生活質(zhì)量較假針灸組有顯著改善，且治療效果持續(xù)性好。由此可見，針灸是改善乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的有效治療方法之一。

5 結(jié)語

激素受體陽性乳腺癌患者內(nèi)分泌治療周期相對較長，潮熱癥狀給患者的生活帶來很大的困擾。中醫(yī)藥治療此類患者療效顯著，在乳腺癌內(nèi)分泌治療過程中輔以中醫(yī)藥，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，可以提高患者的依從性，完成5 ～10年的內(nèi)分泌治療療程。但目前對于中醫(yī)藥治療服用內(nèi)分泌藥物后的潮熱的研究只是一些小樣本的臨床研究，缺乏多中心、大樣本的研究，這與臨床中普遍將潮熱這一癥狀歸到類圍絕經(jīng)期綜合征范疇中綜合治療以及中醫(yī)辨證分型困難，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的指導有關。因此，未來需開展更大規(guī)模的研究，為中醫(yī)治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱提供證據(jù)。