“清平養(yǎng)”從肝論治不寐的中醫(yī)研究進展

閆壁松 董 莉 張 婷 景 華

海軍特色醫(yī)學中心?？涨谥嗅t(yī)科，上海 200052

不寐病，中醫(yī)又稱“不得臥”“目不暝”“不得眠”[1]，臨床上以經(jīng)常無法獲得正常睡眠或睡眠后疲勞得不到緩解為特征的一類病證，主要臨床表現(xiàn)為夜不得寐、夜寐不安、寐而不酣、時寐時醒、醒后不寐；嚴重者甚至出現(xiàn)徹夜不寐的臨床表現(xiàn)[2]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽氣盛則陽橋陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”?！恶T氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》曰：“壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短”。近年來，隨著惡性腫瘤、心理障礙、心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性疲勞綜合征等疾病患者數(shù)量的增加，不寐病患者的就診量也在逐年遞增。此外，由于生活壓力過大、情志失調(diào)、不健康飲食等生活習慣，或因從事特殊職業(yè)導致不寐病患者發(fā)病年齡呈低齡化趨勢[3]。同時，不寐的發(fā)病也與長期從事高強度、高風險職業(yè)相關(guān)，然而多數(shù)患者經(jīng)實驗室及影像學檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變。在患者的初步治療過程中很難進行徹底的根治，需轉(zhuǎn)至更高一級的醫(yī)院進行就診，部分患者暫時靠藥物緩解[4]、完成多種量表測試以進一步明確診斷[5]。因此，通過中藥湯劑、針灸、拔罐、推拿、刮痧等傳統(tǒng)醫(yī)學方法治療不寐病顯得尤為重要，中醫(yī)通過“針、灸、藥”聯(lián)合方式對不寐病進行綜合治療為傳統(tǒng)醫(yī)學的新方向[6]。中醫(yī)認為不寐病的病理變化為陽盛陰衰，陰陽失交，病位主要在心、腦，臟腑與肝、脾、腎有關(guān)[7]?！堆C論》曰：“肝藏魂，人寐則魂游于目，寐則返于肝”，說明不寐病與傳統(tǒng)醫(yī)學中“肝”的生理病理功能存在密切關(guān)系。肝體陰而用陽，肝在不寐病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，不寐病從肝論治又有清、平、養(yǎng)之分，本文就從肝論治不寐病作如下概述。

1 中醫(yī)從肝論治不寐病

1.1 清肝法臨床治療不寐病

臨床上有部分不寐病患者表現(xiàn)為入睡困難，惡夢頻多，通宵不能入睡，腰膝酸軟，神疲乏力，口干，究其病因多為肝失疏泄，郁而化火，上擾心神，下耗肝腎之陰。不寐病臨床治療雖以重鎮(zhèn)安神為主，但若不辨虛實，不明臟腑，一味使用重鎮(zhèn)安神之藥，往往臨床效果欠佳。全國名老中醫(yī)董湘玉自擬“滋陰重鎮(zhèn)安神湯”，方中用川楝子為佐藥，疏肝泄熱[8]，臨床治療不寐病效果極佳。胡蘭貴教授從清肝的角度治療不寐病，以清肝寧心湯為主要方劑，治療肝火擾心型不寐[9]。通過使用傳統(tǒng)經(jīng)方，以“方中有藥，藥中有方”為主要組方思想，方中以鉤藤為君藥，清肝穩(wěn)陽，佐以丹參、珍珠母、夏枯草、酸棗仁、當歸、合歡皮等寧心安神之品，共達治療不寐病之功效。遼寧中醫(yī)藥大學于睿教授善用柴胡疏肝散治療肝氣郁滯型不寐??；血府逐瘀湯治療瘀血阻滯型不寐；治療氣郁多日，久病化火的患者則用龍膽瀉肝湯，以清肝瀉火之法治之，臨床上取得了顯著效果[10]。清肝法雖然沒有被中醫(yī)內(nèi)科不寐病章節(jié)收入，但根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論“同病異治”“異病同治”的思想，不必拘泥于臨床常見證型，清肝法早已融入不寐病的臨床治療思路中。趙悅[11]通過數(shù)據(jù)發(fā)掘也發(fā)現(xiàn)山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院知名專家齊向華教授在臨床治療不寐時常用的中藥歸經(jīng)多屬于肝、脾經(jīng)，并未將臨床常用之歸經(jīng)于心的藥物放在首位。

1.2 平肝法臨床治療不寐病

全國名老中醫(yī)王翹楚認為不寐病患者若證屬肝氣不疏，氣郁化火，臨床可用平肝法配以解郁、滋陰、降火、安神治療不寐病，用藥以柴胡、龍骨、煅牡蠣平肝，配合歡皮、夜交藤等安神之品，進而改善患者淺睡眠狀態(tài)，改善因失眠造成的幻覺、幻聽等癥狀[12]。除了使用中藥湯劑，中醫(yī)中藥聯(lián)合針刺的平肝理氣法也在臨床中被大量使用，取得了很好的療效。閆雪麗等[13]發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合香附湯治療肝氣郁結(jié)型更年期失眠的療效比單獨使用艾司唑侖效果更加顯著，兩組治療后的嗜睡量表（epworth sleepiness scale，ESS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和中醫(yī)證候評分均有不同程度的改善。香附理氣以達平肝之效，針刺手法輔之，二者共達疏通肝氣、平肝解郁、安神助眠之效。Cui 等[14]通過研究中藥失眠癥狀模式元素的分布及常見癥狀模式多導睡眠圖特征，分析失眠癥中醫(yī)證型中癥狀要素的分布及聯(lián)合調(diào)控。研究結(jié)果認為不寐病主要部位是腦和心臟，主要臨床特征是痰熱、陰虛和氣滯。病機多是肝氣郁結(jié)引起的致病性火和痰熱引起的精神障礙。本研究樣本均來自河南省中醫(yī)院，結(jié)果顯示，雖然不寐病病位在心、腦，但肝氣郁結(jié)是引起不寐病的根本原因，因此從肝論治，平肝潛陽法對于不寐病的治療十分重要。此外，陳聰聰[15]通過中醫(yī)傳承平臺分析滕晶教授在治療不寐病方面的臨床用藥經(jīng)驗規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滕晶教授臨床善用安神益智、舒肝理氣、平肝熄風的方劑治療不寐病。北京中醫(yī)藥大學田金洲教授治療不寐病擅長從肝論治，田教授認為不寐多與肝密切相關(guān)，肝藏血，血舍魂，魂不入肝則生不寐，臨床治療的原則是肝魂宜安，具體治療方案有疏肝、清肝、養(yǎng)肝等治法[16]。由以上研究可以發(fā)現(xiàn)，“清、平、養(yǎng)”三法并不完全獨立，而是治療不寐這一相同疾病的不同思路，在疾病發(fā)展的不同階段、不同證型發(fā)揮各自作用。但也有學者認為治療不寐病需將寧心安神、交通心腎、化痰理氣諸法并用，對痰瘀證明顯的患者，臨床使用平肝降濁湯治之[17]。由此看來即使臨床醫(yī)家學者治療不寐病從心、腎、痰、瘀，但處方用藥仍不離肝。

1.3 養(yǎng)肝法臨床治療不寐病

除了清肝、平肝之外，養(yǎng)肝法在治療不寐病的過程中也十分重要。有學者比較熱敏艾灸與藥物治療失眠肝氣郁結(jié)證的療效，并通過臨床試驗探索肝氣郁結(jié)型失眠的發(fā)病機制及肝膽經(jīng)絡(luò)的來源。結(jié)果發(fā)現(xiàn)將熱敏性艾灸應用于肝臟和膽囊經(jīng)絡(luò)的穴位可以改善失眠患者肝氣郁結(jié)的睡眠質(zhì)量[18]。中藥艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、助陽散寒之功效，其性善走竄。肝喜調(diào)達，艾灸雖非補肝之藥物，但可助肝梳理氣機，散結(jié)解郁。養(yǎng)肝之法并不等同于補肝，此時若盲目行補肝之法反而加重病情。在張婉容等[19]進行的一項隨機對照試驗“中也發(fā)現(xiàn)：艾灸療法在絕經(jīng)后情志不暢造成不寐病的治療中優(yōu)于針灸，兩組患者治療后艾灸組明顯優(yōu)于針灸組（P＜0.05）。通過以上臨床試驗可以發(fā)現(xiàn)，艾灸及針刺療法可不同程度的改善患者睡眠質(zhì)量及激素水平，但是否通過調(diào)養(yǎng)肝臟的氣血陰陽而達到治療目的，仍有待后續(xù)研究證實。袁丹丹[20]通過棗仁助眠方治療肝腎陰虛型不寐病為中醫(yī)臨床醫(yī)生提供新的治療思路，該研究的試驗組服用棗仁助眠方，對照試驗組不寐病患者服用百樂眠膠囊，記錄兩組患者治療前后的PSQI量表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)棗仁助眠方治療肝腎陰虛型不寐效果明顯優(yōu)于對照組，從養(yǎng)肝角度為不寐病提供新的治療思路及方向。

2 討論

2.1 中醫(yī)治療不寐病之“同病異治”多層次治療方法

從諸多文獻中可以發(fā)現(xiàn)：不寐病在從肝論治的診療思想指導下出現(xiàn)了多種臨床診療模式。除了傳統(tǒng)中醫(yī)中藥辨證論治的湯劑治療，近年來其他傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法也陸續(xù)應用于不寐病。有研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線可以減輕不同中醫(yī)證型不寐病患者的癥狀。Xu等[21]學者對埋線緩解不寐癥狀進行了臨床試驗，將510名不寐患者分為5種證型：心脾兩虛、心陰虛、心火亢盛、心氣虛、胃氣虛，并將這5種證型的患者隨機分配到腸線埋線組，針刺組或藥物治療組。埋線組的睡眠效率價值評分在60 d后高于針灸組，但本實驗的不寐分型中無肝陽上亢或者肝氣郁結(jié)這兩種分型。何琪等[22]運用淺刺配合耳穴壓丸治療氣滯型原發(fā)性失眠并進行臨床研究，探討淺針配合耳穴壓丸治療氣滯血瘀型原發(fā)性失眠的臨床療效，兩組的PSQI評分以及氣滯血瘀評分均較治療前顯著降低，結(jié)果顯示淺針刺配合耳穴壓丸可明顯改善氣虛型原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量、抑郁癥狀和病理結(jié)構(gòu)，具有長期穩(wěn)定的臨床療效。郭榮娟教授及其團隊通過數(shù)據(jù)挖掘草藥與失眠的相關(guān)性分析，基于傳統(tǒng)中醫(yī)的失眠治療用藥經(jīng)驗，獲得了治療不寐病的41種主要藥物配伍和7種中草藥新組方，郭教授認為“肝郁氣滯引起的火邪”是不寐病的核心發(fā)病機制。“肝郁脾虛”和“久病傳腎”是不寐的主要病程傳變特征。通過中醫(yī)傳承支持平臺，挖掘著名中醫(yī)臨床經(jīng)驗具有重要的實用價值[23]，郭榮娟教授也認為肝在不寐病的治療中占有十分重要的地位。

2.2 不寐病的中醫(yī)臨床分型新論

“肝風”是中醫(yī)各學科病種中經(jīng)常出現(xiàn)的主要病因。肖燁[24]通過歸納整理姚魁武主任臨床上治療高血壓病的臨床思路，發(fā)現(xiàn)其常以調(diào)補、清降、和化三法靈活處方，并重用天麻鉤藤飲。同時也提出，將肝陽上亢證做為高血壓伴不寐這一疾病的主要分型并不完全準確；肝陽上亢證患者的發(fā)病年齡多為30～60歲。雖然從肝論治不寐病是一種臨床新思路但單純從肝論治不夠嚴謹。Poon 等[25]學者在不寐患者中制訂了用于中醫(yī)診斷的癥狀清單，共分析了103項研究和9499名受試者，發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)轉(zhuǎn)化為火并用清肝、平肝法治之，在不寐病患者中占有很大比例。臨床上醫(yī)家常用天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型眩暈病，近年來也有大量學者運用天麻鉤藤飲治療因高血壓引起的肝陽上亢型不寐病[26-28]。因此，肝氣郁結(jié)及肝陽上亢應該在未來中醫(yī)臨床不寐病的治療中被更多提及。

3 展望

不寐是一種中醫(yī)臨床常見病，治療方法也多種多樣，中藥湯劑、針藥結(jié)合、熱敏灸與針刺結(jié)合、中藥與西藥聯(lián)合、穴位埋線等。在本文的概述中發(fā)現(xiàn)不寐病的治療仍不離氣血陰陽，臨證或虛實夾雜，或寒熱并存，或表里兼而有之。臨床上從肝論治不寐病的具體方法仍在擴大，例如熱敏灸溫通走竄以養(yǎng)肝、針刺手法平肝等均為臨床上可行性很高的治療手段。從肝論治并不等于“獨取肝”，臨證需兼顧其他臟腑、佐以安神寧心之品方可奏效?；颊咝?、腦、脾、腎等臟腑臨床證候已十分明顯，可不拘泥于從肝論治，需用寧心、安神、健脾、補腎等藥物并針刺相應穴位。隨著中醫(yī)中藥臨床藥理學研究的深入[29]，治療不寐病從肝論治的研究將會更加深入。