負(fù)壓封閉引流術(shù)在四肢創(chuàng)傷軟組織缺損中的應(yīng)用效果

詹義兵 李 華 靳朝國(guó) 熊懷風(fēng)

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨三科，湖北荊州 434000

人的四肢有著重要的功能，并且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生創(chuàng)傷后需要最大程度修復(fù)，才能恢復(fù)正常功能。如因?yàn)閯?chuàng)傷，四肢上的軟組織缺損，會(huì)提高治療難度，部分患者能進(jìn)行一期皮瓣修復(fù)，不過(guò)存在較高的修復(fù)失敗率；如傷口嚴(yán)重污染、缺損面積大、創(chuàng)傷嚴(yán)重，需要使用大量的抗生素，并且需要頻繁換藥治療，以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，再選擇二期皮瓣修復(fù)[1]。這個(gè)過(guò)程較長(zhǎng)，給患者增加痛苦感，也會(huì)提高醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)因?yàn)榻M織缺損不能覆蓋創(chuàng)面，降低修復(fù)成功率。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）是目前受到廣泛好評(píng)的新型引流技術(shù)，能將創(chuàng)面或腔隙的壞死組織、分泌物等徹底清創(chuàng)掉，同時(shí)形成封閉環(huán)境，為促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)造條件[2]。我院將VSD術(shù)應(yīng)用到四肢創(chuàng)傷軟組織缺損治療中，成效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年8月我院收治的四肢創(chuàng)傷軟組織缺損患者92例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組各46例。試驗(yàn)組患者女22例、男24例，年齡20～64歲，平均（42.07±6.31）歲，創(chuàng)傷面積15～86 cm2，平均（52.43±4.28）cm2，致病因素：9例機(jī)械絞傷、9例重物砸傷、15例高處墜落傷、13例交通事故傷。常規(guī)組女21例、男25例，年齡20～66歲，平均（42.35±6.29）歲，創(chuàng)傷面積16～83 cm2，平均（52.64±4.73）cm2，致病因素：6例機(jī)械絞傷、8例重物砸傷、18例高處墜落傷、14例交通事故傷。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者均存在肌腱及神經(jīng)等組織外露、開(kāi)放性傷口嚴(yán)重污染、不能直接縫合或自行愈合等情況；研究在經(jīng)過(guò)患者及家屬同意后展開(kāi)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：合并糖尿病患者；合并慢性未治療性骨髓炎患者；明確的血管閉塞患者；全身惡性腫瘤患者；氣性壞疽患者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 清創(chuàng)處理 所有研究對(duì)象入院后均進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，反復(fù)使用生理鹽水、雙氧水沖洗創(chuàng)面，敞開(kāi)死腔，將分泌物、壞死組織徹底清除掉，直到有點(diǎn)狀出血為止；合理控制活動(dòng)性出血；如合并血管、肌腱等組織外露者，需要對(duì)壞死程度做準(zhǔn)確評(píng)估，盡可能的保留上述組織。

1.2.2 試驗(yàn)組 清創(chuàng)后進(jìn)行VSD術(shù)，結(jié)合患者實(shí)際創(chuàng)口面積、形狀，修剪VSD泡沫材料，將剪好的材料覆蓋在創(chuàng)面上，注意不要有空腔和創(chuàng)面外露，讓材料充分與創(chuàng)面接觸，以便貼膜后空間封閉。放置引流管在泡沫上，穿出位置在創(chuàng)緣正常組織處，使用生物透性薄膜將整個(gè)創(chuàng)面封閉好，避免漏氣。引流管與負(fù)壓引流裝置相連，啟動(dòng)裝置，負(fù)壓維持在60～80 kPa，如有多條引流管，通過(guò)三通接頭將其串聯(lián)后再與引流裝置連接[5]。如液氣體引出后，VSD材料塌陷，生物膜下面沒(méi)有聚集液體，表明負(fù)壓有效，繼續(xù)進(jìn)行負(fù)壓引流；如果引流裝置關(guān)閉后VSD材料快速恢復(fù)，或引流管中存在液氣流，表明未完全封閉，需要找到相關(guān)因素，再次封閉。每天沖洗引流管3～4 次，根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際情況，3～7 d關(guān)閉負(fù)壓，打開(kāi)VSD，可見(jiàn)創(chuàng)面無(wú)明顯的分泌物，有新鮮、致密的肉芽組織，展開(kāi)二期縫合或皮瓣移植手術(shù)；如果肉芽組織生長(zhǎng)不佳，繼續(xù)進(jìn)行VSD，直到新鮮肉芽組織長(zhǎng)滿創(chuàng)面，再進(jìn)行后續(xù)手術(shù)。

1.2.3 常規(guī)組 清創(chuàng)后為了縮小創(chuàng)面，盡可能的進(jìn)行無(wú)張力縫合，之后采取傳統(tǒng)的換藥治療，每天1～2 次，使用無(wú)菌紗布輔料包扎；如創(chuàng)面深且范圍大，使用引流條引流。同時(shí)，進(jìn)行抗感染治療，達(dá)到皮瓣移植或縫合手術(shù)條件后，展開(kāi)二期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①評(píng)估所有研究對(duì)象創(chuàng)口治療效果，神經(jīng)、血管、肌肉外露壞死，無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)，分泌物較多，則為無(wú)效；無(wú)分泌物，創(chuàng)口被新生肉芽組織填滿，則為有效；無(wú)分泌物，創(chuàng)口被肉芽組織填滿，則為顯效[6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄所有研究對(duì)象換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間，以及感染控制時(shí)間。感染控制標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無(wú)明顯的炎性滲出物、壞死組織以及水腫，對(duì)創(chuàng)口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，連續(xù)三次都是陰性，創(chuàng)面鮮紅，血運(yùn)良好，可見(jiàn)粉紅色顆粒狀新生肉芽組織[7]。③分別在清創(chuàng)3天和7天評(píng)估所有研究對(duì)象的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），最高10分表示難以忍受的劇烈疼痛，最低0分表示無(wú)痛感[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件整理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療創(chuàng)口治療效果比較

試驗(yàn)組僅3例患者治療無(wú)效，常規(guī)組有10例無(wú)效，總有效率試驗(yàn)組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療創(chuàng)口治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間、感染控制時(shí)間比較

試驗(yàn)組比常規(guī)組換藥次數(shù)少，抗生素使用時(shí)間和感染控制時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間、感染控制時(shí)間比較（x ± s）

2.3 兩組患者清創(chuàng)治療后的VAS疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組比常規(guī)組清創(chuàng)3天、7天VAS疼痛評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者清創(chuàng)治療后的VAS疼痛評(píng)分比較（x ± s，分）

3 討論

在臨床中四肢軟組織缺損是存在一定治療難度的損傷，一般是采用清創(chuàng)和換藥的方式治療，待缺損部位的炎癥反應(yīng)消失，再進(jìn)行后續(xù)手術(shù)修復(fù)。但是治療需要較長(zhǎng)的時(shí)間，常因?yàn)閯?chuàng)面感染、水腫等因素影響肉芽組織生長(zhǎng)，延遲創(chuàng)面愈合，每天換藥還會(huì)增加患者的痛苦感，所以對(duì)后續(xù)治療和患者耐受性都有著不良影響[9]。VSD技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療的不足，通過(guò)負(fù)壓，能將創(chuàng)面的分泌物、壞死組織清除掉，改善局部血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，為后續(xù)手術(shù)提供保障[10]。VSD的治療機(jī)制是，將創(chuàng)面滲出物、細(xì)菌一并引流出，避免細(xì)菌滋生，降低感染幾率；增加毛細(xì)血管血流量，讓其快速增生；封閉、潮濕的環(huán)境為肉芽組織生長(zhǎng)提供良好的條件，有利于細(xì)胞增殖，加速細(xì)胞組織修復(fù)[11]。

本研究中，試驗(yàn)組患者采取VSD術(shù)，與進(jìn)行傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥的常規(guī)組患者相比較，傷口治療有效率更高，換藥次數(shù)少，抗生素使用時(shí)間短、感染控制時(shí)間，較低的VAS疼痛評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明VSD術(shù)能減輕疼痛、快速控制感染、加速傷口愈合、減少換藥次數(shù)。與傳統(tǒng)治療比較，VSD術(shù)有較多的優(yōu)勢(shì)：①更充分的引流：在將創(chuàng)面滲出液、壞死組織清除的同時(shí)，能將分泌物、細(xì)菌等清除掉，緩解水腫情況，并保持干凈的創(chuàng)面，有利于改善血運(yùn)[12]。②防止交叉感染：VSD能形成與空氣隔絕的密閉環(huán)境，且生物膜有著單向透氣功能，可以有效阻止細(xì)菌入侵，避免交叉感染，使肉芽組織更好的生長(zhǎng)[13]。③病程短：VSD材料能與腔壁緊密貼合，可以縮小淺表創(chuàng)面，避免存在殘余膿腫或形成死腔；同時(shí)讓創(chuàng)面深部的肉芽組織保持平整，有利于提高后續(xù)植皮效果、成活率；快速恢復(fù)創(chuàng)面血供，均勻整齊快速的生長(zhǎng)肉芽組織和新生血管，進(jìn)而縮短治療時(shí)間[14]。④減輕痛苦：每次負(fù)壓引流時(shí)間在3～7 d，不需要頻繁換藥，患者痛苦程度低，還能減輕醫(yī)護(hù)人員工作量[15]。

VSD術(shù)在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，需要先徹底清創(chuàng)、止血，對(duì)于嚴(yán)重感染或較深的創(chuàng)面，可使用沖洗管持續(xù)沖洗；VSD術(shù)后要加強(qiáng)觀察，保證負(fù)壓有效，引流通暢；此外，還要做好抗感染治療，并提高對(duì)支持治療的重視程度，糾正水電解質(zhì)平衡，積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。

綜上所述，在四肢創(chuàng)傷軟組織缺損治療中負(fù)壓封閉引流術(shù)有著較好的應(yīng)用效果，值得進(jìn)一步借鑒應(yīng)用。