腦卒中后吞咽困難的康復(fù)治療方法研究進(jìn)展

王方舟 胡廣璇 王洪丹

1.吉林體育學(xué)院研究生院，吉林長(zhǎng)春130022；2.沈陽(yáng)體育學(xué)院研究生院，遼寧沈陽(yáng)110000

一直以來(lái)，腦卒中不僅是危害人類(lèi)生命健康的主要疾病之一，而且在病死人群中也占有一定比例。根據(jù)我國(guó)人群、年齡和地區(qū)的不同，其腦卒中發(fā)生率也有較大差異[1]。吞咽困難是腦卒中后常見(jiàn)的癥狀，易引發(fā)吸入性肺炎、意識(shí)障礙和營(yíng)養(yǎng)不良等諸多并發(fā)癥。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療方法均有新進(jìn)展[2-3]，如國(guó)外將吞咽障礙康復(fù)切入點(diǎn)放在基礎(chǔ)治療上，以基礎(chǔ)性的治療探索新的診治思路[4-6]，而國(guó)內(nèi)的研究則以傳統(tǒng)和綜合康復(fù)治療結(jié)合為主，相關(guān)并發(fā)癥治療也有探究[7-8]。診治切入點(diǎn)不同，其效果也不盡相同?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外腦卒中后吞咽障困難復(fù)診療的研究和發(fā)展綜述如下。

1 病理機(jī)制

卒中部位不一，則吞咽障礙的表現(xiàn)也不相同，一般大腦皮層病變或損傷是吞咽困難常見(jiàn)病因[9]?？傮w上大腦優(yōu)勢(shì)半球損害導(dǎo)致吞咽困難的概率大于非優(yōu)勢(shì)側(cè)，局部上皮質(zhì)的卒中會(huì)引起口腔和咽部吞咽困難，但口腔期的吞咽困難被認(rèn)為是皮質(zhì)調(diào)節(jié)中樞功能喪失而導(dǎo)致的，腦干卒中則導(dǎo)致吞咽中樞神經(jīng)元和傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害而咽期受損[10]。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

常規(guī)吞咽康復(fù)治療在臨床上的應(yīng)用廣泛且成熟。主要包括：喉部、舌部、面部的吞咽肌肉力量訓(xùn)練；采用冰酸、辣椒素刺激口腔，門(mén)德?tīng)査墒址ㄒ约鞍l(fā)音訓(xùn)練的間接吞咽訓(xùn)練；直接改變進(jìn)食姿勢(shì)和食物性狀以降低患者訓(xùn)練中危險(xiǎn)事件發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量。常規(guī)訓(xùn)練則以手法治療為主，操作簡(jiǎn)便，不易產(chǎn)生痛苦，對(duì)于腦卒中吞咽困難合并其他功能障礙的患者若僅采用常規(guī)治療方法則較為單一、個(gè)體化不顯著、治療進(jìn)程長(zhǎng)。

2.2 傳統(tǒng)療法

2.2.1 針刺 單純針刺治療發(fā)展歷史悠久且技術(shù)成熟，進(jìn)一步精準(zhǔn)研究吞咽組穴的針刺療法有助于提高治療效果。王彥華等[11]對(duì)比針刺阿嗆組穴、傳統(tǒng)針刺療法、吞咽常規(guī)治療三種方案，結(jié)果顯示針刺組穴的患者治療有效率較高，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較低。再次證明不同穴位選取所產(chǎn)生的效果不一致?；诓』紓€(gè)體化差異，應(yīng)做到選穴精準(zhǔn)，而達(dá)到患者普適的針?lè)▌t需探究療效更優(yōu)的操作體系。例如醒腦開(kāi)竅針刺法取穴，更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)[12-13]。鄧行行等[14]利用醒腦開(kāi)竅針?lè)?，?lián)合吞咽治療儀促進(jìn)咽部、喉部肌肉上抬，有效降低了針刺創(chuàng)傷性，誘發(fā)患者主動(dòng)吞咽。

2.2.2 針?biāo)?中藥配合針刺療法，能降低西藥治療帶來(lái)的副作用，并且降低肺炎并發(fā)癥發(fā)生率。陳嵐榕等[15]利用針刺上廉泉穴結(jié)合加味溫膽湯治療吞咽障礙并發(fā)肺炎患者，結(jié)果顯示患者肺炎復(fù)發(fā)率明顯下降。但中藥配方因人而異，治療效果和效率優(yōu)劣不一。

2.2.3 電針 電針治療是以針刺入腧穴，再接入微量電流，通過(guò)通電感應(yīng)來(lái)刺激穴位。何虹等[16]利用5 Hz固定頻率電針頸夾脊穴治療，第4周療效顯著。固定頻率電針作用于特殊穴位的中長(zhǎng)期療程效果明顯，但隨著頻率的改變，治療效果也不一致。張立志等[17]將患者分為低頻組（2 Hz）和高頻組（100 Hz），治療2周后低頻組效果優(yōu)于高頻組，但對(duì)于其他刺激參數(shù)還未進(jìn)行更系統(tǒng)的探討。

2.3 物理因子治療

2.3.1 神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NEMS） NEMS應(yīng)用于治療疼痛、肌力恢復(fù)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，通過(guò)控制脈沖頻率、強(qiáng)度以及時(shí)間參數(shù)從而引起肌肉收縮。詹燕等[18]利用NEMS治療并觀察患者舌復(fù)合體動(dòng)度，治療后甲狀軟骨和舌骨移動(dòng)距離增大。徐曉陽(yáng)等[19]發(fā)現(xiàn)其在吞咽困難初期進(jìn)行干預(yù)效果較好，有助于吞咽動(dòng)作地控制，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。Isabel等[20]認(rèn)為單一的電刺激治療也會(huì)產(chǎn)生效果，短效治療應(yīng)該和強(qiáng)度、頻率協(xié)調(diào)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用60～80 Hz的頻率、700 μs的脈沖時(shí)間、高于患者運(yùn)動(dòng)閾值的強(qiáng)度和30 min治療時(shí)間效果最好。

2.3.2 表面肌電生物反饋（sEMGBF） sEMGBF是根據(jù)患者肌肉活動(dòng)來(lái)做出相應(yīng)的反饋，患者根據(jù)反饋對(duì)肌肉進(jìn)行調(diào)整。它的臨床介入時(shí)間是發(fā)揮吞咽肌收縮功能的關(guān)鍵，蘭月等[21]研究其即時(shí)效應(yīng)發(fā)現(xiàn)sEMGBF可以顯著延長(zhǎng)食管上括約肌松弛持續(xù)時(shí)間，提高咽部收縮速率。Ji-Su Park等[22]研究提示其可以激活吞咽肌群并且延長(zhǎng)吞咽時(shí)間，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效果。針對(duì)咽期活動(dòng)的研究中，朱慧敏等[23]發(fā)現(xiàn)采用sEMGBF的患者食管上括約肌的完全開(kāi)放率大于對(duì)照組，該種治療技術(shù)在患者主動(dòng)行吞咽動(dòng)作時(shí)產(chǎn)生的效率較大。

2.3.3 非侵入性腦刺激技術(shù)（NIBS） NIBS能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性及腦部血液循環(huán)。包括經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）技術(shù)。

2.3.3.1 經(jīng)顱磁刺激 TMS是記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的無(wú)創(chuàng)型腦刺激技術(shù)，用于疼痛和抗抑郁的治療，臨床上常用特定的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）改善大腦皮層的興奮性，高頻（≥3 Hz）興奮神經(jīng)、低頻（≤1 Hz）抑制神經(jīng)，其中高頻應(yīng)用較多。黃荷[24]采用rTMS結(jié)合呼吸訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其能夠降低患者肺炎發(fā)生率且改善患者呼吸和吞咽功能，但其長(zhǎng)期療效不及短期療效，而高頻的rTMS聯(lián)合NEMS可進(jìn)一步興奮大腦皮質(zhì)，增強(qiáng)患者對(duì)吞咽動(dòng)作的控制[25]。

2.3.3.2 經(jīng)顱直流電刺激 tDCS分為陽(yáng)極刺激、陰極刺激和偽刺激，其中偽刺激常用于對(duì)照刺激，只產(chǎn)生皮膚感覺(jué)。楊晨等[26]用tDCS治療真、假性球麻痹吞咽障礙，均有效果。在治療時(shí)長(zhǎng)方面，有學(xué)者認(rèn)為若刺激持續(xù)時(shí)間＞5 min，即可產(chǎn)生后續(xù)效應(yīng)。Valeria等[27]發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)化康復(fù)的早期對(duì)患者進(jìn)行雙重tDCS治療沒(méi)有明顯效果。而Eun等[28]指出單次療程的治療同樣也無(wú)效果，但進(jìn)行10次/d的tDCS治療對(duì)患者卒中后吞咽困難則有較強(qiáng)的療效。此外，Takashi等[29]改變陰、陽(yáng)極刺激，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)極治療對(duì)吞咽功能的改善明顯，但對(duì)于刺激的最佳劑量、頻率和參數(shù)還需要深入探討。

2.4 神經(jīng)發(fā)育療法

Bobath技術(shù)是通過(guò)正確的關(guān)鍵點(diǎn)控制頭頸和軀干穩(wěn)定性的技術(shù)。何艷宇[30]發(fā)現(xiàn)，吞咽器官及肌肉組織會(huì)發(fā)生位置或張力的改變，需要Bobath技術(shù)調(diào)整頭頸位置改變其肌張力和肌肉緊張度，以完成吞咽動(dòng)作。該技術(shù)能使患者維持良好的頭頸姿勢(shì)，對(duì)于鼻飼管患者反流誤吸有改善效果，但具體對(duì)吞咽各個(gè)時(shí)期的改善程度需進(jìn)一步研究。

2.5 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

該種治療最先應(yīng)用于治療消化道狹窄的擴(kuò)張，后應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩癥，環(huán)咽肌失弛緩癥易導(dǎo)致患者在進(jìn)食期間產(chǎn)生嗆咳、誤吸等危險(xiǎn)事件，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎。衛(wèi)小梅等[31]單純采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，探討其對(duì)頦下肌興奮性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頦下肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅對(duì)照明顯，且患側(cè)的波幅變化和患者滲漏誤吸評(píng)分有較強(qiáng)關(guān)系，充分說(shuō)明球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)對(duì)吞咽障礙患者有皮質(zhì)興奮性作用。

2.6 手術(shù)治療

環(huán)咽肌切斷術(shù)應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩癥帶來(lái)的吞咽困難，主要有經(jīng)口和經(jīng)頸外入路手術(shù)兩種，其中經(jīng)口顯微鏡下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因顯微鏡所探查到的視野有所局限，術(shù)中需破壞一些不必切除的組織，對(duì)患者損傷較大。當(dāng)前，內(nèi)鏡下經(jīng)口環(huán)咽肌切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，其療效顯著。而后有創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)較小的二氧化碳激光顯微鏡技術(shù)逐漸取代經(jīng)頸入手術(shù)。此外，還有軟腭麻痹和喉上抬不能等因素造成的吞咽困難，可采用口咽瓣形成術(shù)和下頜骨固定術(shù)等進(jìn)行手術(shù)治療[32]。需要注意的是，手術(shù)治療都會(huì)有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)視患者的具體情況判斷其是否需要手術(shù)治療，是否符合手術(shù)指征。

2.7 藥物治療

目前，臨床上采用的肉毒毒素治療是由肉毒桿菌產(chǎn)生神經(jīng)毒素、釋放乙酰膽堿，從而引起肌肉松弛的一種療法，可用于環(huán)咽肌失弛緩癥。因環(huán)咽肌擴(kuò)張術(shù)等外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，肉毒毒素與之相比其安全性更高，可作為術(shù)前診療工具。林曉婷等[33]采用超聲定位注射肉毒毒素治療腔隙性腦梗死患者，治療短期內(nèi)患者服用流質(zhì)和半流質(zhì)食物均無(wú)殘留或吸入氣管。溫紅梅等[34]利用超聲、球囊定位環(huán)咽肌，并且用肉毒毒素治療腦梗死恢復(fù)期患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)肉毒毒素介入的患者長(zhǎng)期進(jìn)食良好。但利用肉毒毒素的治療方法并非所有患者均適用，一些患者對(duì)于注射肉毒毒素等藥物治療可能存在排異反應(yīng)以及不耐受的情況，且治療成本相對(duì)較高。其個(gè)例和樣本療效研究還有待進(jìn)一步佐證。

2.8 肌內(nèi)效貼技術(shù)治療

肌內(nèi)效貼治療是針對(duì)運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)肌肉疼痛而應(yīng)用的貼布技術(shù)，它為軟組織提供一種持續(xù)引導(dǎo)力，幫助肌肉收縮和放松，而在神經(jīng)康復(fù)方面，肌內(nèi)效貼治療常見(jiàn)于四肢運(yùn)動(dòng)障礙等。其應(yīng)用于吞咽困難治療，是近年來(lái)興起的新領(lǐng)域。Seo等[35]利用肌內(nèi)效貼治療腦卒中后吞咽障礙，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于舌骨垂直偏移和會(huì)厭旋轉(zhuǎn)角度有較大改善，但該研究利用吞咽功能量表（FDS）評(píng)估肌內(nèi)效貼的即刻影響，其結(jié)果不顯著。而國(guó)內(nèi)的劉佩婉等[36]改變貼布的形狀，利用Y型貼布作用于患者，觀察到患者反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)和洼田飲水實(shí)驗(yàn)效果顯著。但其實(shí)驗(yàn)缺乏定量評(píng)估，尚具主觀性。對(duì)于肌內(nèi)效貼具體作用于吞咽的哪個(gè)階段效果更為明顯也有相關(guān)研究，如陳歡等[37]發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼對(duì)肌纖維募集和喉上抬有一定的作用，針對(duì)咽期效果顯著，因口腔期深層肌群和舌根部運(yùn)動(dòng)相關(guān)，故口腔期改善較差。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用肌內(nèi)效貼的治愈率以及對(duì)生理、心理、社會(huì)因素的影響都有顯著提高。肌內(nèi)效貼應(yīng)用方便、成本低、安全性高，但其針對(duì)吞咽不同時(shí)期的研究及作用機(jī)制，尚且缺乏信效度更高的客觀評(píng)價(jià)依據(jù)[38]。

2.9 鏡像與運(yùn)動(dòng)想象療法

鏡像療法是讓患者觀看正常吞咽動(dòng)作視頻并聽(tīng)其聲音，同時(shí)引導(dǎo)患者做出咀嚼動(dòng)作的療法。其原理是利用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激鏡像神經(jīng)元，進(jìn)而激活大腦皮層吞咽中樞。龍耀斌等[39]采用鏡像療法治療，并觀察急性期腦卒中后吞咽口腔期和咽期的傳遞時(shí)間及反應(yīng)時(shí)間，均較前縮短。該學(xué)者添加客觀評(píng)估依據(jù)，利用功能性磁共振成像技術(shù)（fMRI）觀察治療后急性期腦梗的靜息態(tài)低頻振幅（ALFF）變化，觀察到扣帶回以及右視聽(tīng)覺(jué)皮層ALFF增強(qiáng)，提示此療法有利于患者吞咽障礙的康復(fù)[40]。

運(yùn)動(dòng)想象是在沒(méi)有特定肢體活動(dòng)的情況下，讓患者在腦中模擬活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程。起初應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)心理學(xué)領(lǐng)域，而后應(yīng)用于肢體康復(fù)。Andrea等[41]研究指出，想象能力是運(yùn)動(dòng)想象治療發(fā)揮作用的前提和要求，故損傷嚴(yán)重或認(rèn)知功能障礙的患者，在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)解決運(yùn)動(dòng)想象力的問(wèn)題有助于認(rèn)知恢復(fù)。居磊磊等[42]利用鏡像訓(xùn)練引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象療法，因鏡像療法可以給運(yùn)動(dòng)想象輸入正確的前提，故可減少錯(cuò)誤輸入從而保證后續(xù)治療的有效性，且二者結(jié)合的治療方案完整度較高。但運(yùn)動(dòng)想象療法缺乏相關(guān)的客觀評(píng)估依據(jù)，操作過(guò)程相對(duì)不規(guī)范。需要調(diào)控的因素較多、患者個(gè)體差異性大等因素也是未來(lái)研究中需要考慮的問(wèn)題。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)腦卒中后吞咽困難的治療方法不斷進(jìn)步，在原有治療方法的基礎(chǔ)上又有新的發(fā)展和突破。雖然常規(guī)方法一直沿用至今，但從新的角度切入或與其他領(lǐng)域的康復(fù)治療方法相結(jié)合，均取得一定的研究成果。單一的方法不再滿(mǎn)足現(xiàn)階段的吞咽困難治療，目前更傾向于手段疊加的治療方式。隨著吞咽困難治療方法體系的不斷完善，其精細(xì)化實(shí)施過(guò)程逐漸趨于客觀，治療的有效性也通過(guò)不同的治療手段體現(xiàn)，但其結(jié)果的評(píng)估手段稍顯單薄，缺乏更科學(xué)高效的定量評(píng)估方式。無(wú)論是技術(shù)的創(chuàng)新，還是診療方法的改進(jìn)，都應(yīng)立足患者實(shí)際情況、綜合個(gè)體差異，進(jìn)行篩查和評(píng)估，制訂完備的治療方案。與此同時(shí)，積極探索運(yùn)用人工智能手段，不斷創(chuàng)新和改進(jìn)治療技術(shù)，對(duì)于促進(jìn)腦卒中后吞咽困難診治發(fā)展具有重要意義。