冬季濕疹的病因病機(jī)及證治探討

劉愛民

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

冬季濕疹是濕疹的一個(gè)特殊類型，臨床占有一定比例，其特點(diǎn)是每至冬季皮損發(fā)作或加重，非常準(zhǔn)時(shí)。其發(fā)病的病因病機(jī)及證候都有其特點(diǎn)，治療也和其他濕疹不同。但現(xiàn)今無論中醫(yī)、西醫(yī)都沒有提及。因此，有專門對(duì)其進(jìn)行研究和探討的必要。

1 冬季濕疹的概念

所謂冬季濕疹，就是指每至冬季即濕疹發(fā)作或加重的一類濕疹。對(duì)于冬季的劃分，一般采用氣象學(xué)對(duì)季節(jié)的劃分方法。科學(xué)的劃分方法是，用5 d平均氣溫的高低作為劃分四季的指標(biāo)：平均氣溫穩(wěn)定在10℃以下，稱為冬季，穩(wěn)定在22℃以上，稱為夏季，穩(wěn)定在10℃～22℃，就是春季或秋季。所以，冬季濕疹就是指氣溫連續(xù)5 d在≤10℃時(shí)發(fā)作或加重的濕疹。還有一部分患者，一到秋季即皮損發(fā)作或加重，亦即氣溫連續(xù)5 d在10℃～22℃之間時(shí)發(fā)作或加重的濕疹，稱為秋季濕疹。由于秋季濕疹也是外界風(fēng)寒導(dǎo)致，為了命名方便簡(jiǎn)明，將秋季濕疹并入冬季濕疹內(nèi)，統(tǒng)稱為“冬季濕疹”。

2 冬季濕疹的病因病機(jī)

查閱歷代文獻(xiàn)，濕疹的命名較多，如“浸淫瘡”、“旋耳瘡”、“腎囊風(fēng)”、“胎斂瘡”等不下十余個(gè)命名，都是按照皮損部位、皮損特征或發(fā)病年齡命名的。中醫(yī)現(xiàn)代稱濕疹為“濕瘡”，其稱謂是現(xiàn)代為教學(xué)方便統(tǒng)一上述諸多濕疹中醫(yī)病名而命名的。其病因病機(jī)多稱為“濕熱”，未查到古籍關(guān)于濕疹發(fā)病與季節(jié)有關(guān)的記載。截止目前，西醫(yī)也沒有特別提出冬季濕疹的概念。

臨床發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的濕疹發(fā)作或加重是有季節(jié)性的，早在8年前，筆者即提出濕疹與季節(jié)的關(guān)系，并根據(jù)季節(jié)的不同采用不同的治法和方藥[1]。之所以提出冬季濕疹的概念，就是因?yàn)槎緷裾畹牟∫虿C(jī)與其他濕疹不同，如果都按照普通濕疹遣方用藥，卻少有療效，甚或加重。

冬季濕疹的發(fā)病與氣溫降低有關(guān)，這就說明風(fēng)寒參與了濕疹的發(fā)病，并且是重要的致病因素。《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！盵2：346]《內(nèi)經(jīng)》還對(duì)季節(jié)與發(fā)病作了具體論述：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆為咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必溫病。四時(shí)之氣，更傷五臟?！保ā端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚2：46]眾所周知，濕屬于水，人體水液代謝的主要臟器是肺、脾、腎，“天氣通于肺”，外寒傷人，首先犯肺，肺氣失于宣降，則肺氣的宣發(fā)敷布功能喪失，原本的“霧露”就會(huì)變成水皰而形成濕疹，這是冬季濕疹最明確的病機(jī)之一。假如人體本身有濕熱（或因脾，或因腎，或其他），肺氣失宣就會(huì)與之形成多個(gè)復(fù)雜的證候，導(dǎo)致濕疹的發(fā)生。正是因?yàn)榧韧鶝]有考慮到外界對(duì)人體的影響，歷版本科教材所列“濕瘡”證候均只論述了“脾”，而忽略了“肺”在濕疹發(fā)病中的重要作用，也沒有涉及到主水的“腎”，有待補(bǔ)充完善。

冬季濕疹外因常為風(fēng)寒所致，風(fēng)寒傷人常先傷陽經(jīng)部位，故冬季濕疹常見皮損發(fā)于受寒之頭面、頸、手足露出部位及軀干四肢伸側(cè)，典型者可見皮損與非皮損區(qū)有清晰的邊界。臨床還應(yīng)注意分辨皮損是發(fā)于伸側(cè)（陽經(jīng)所主）還是屈側(cè)（陰經(jīng)所主），發(fā)于陽經(jīng)者，多屬實(shí)證；發(fā)于陰經(jīng)者，多屬虛證?？梢宰鳛榕R床判別內(nèi)外因的一般依據(jù)。

3 冬季濕疹的證治

根據(jù)“天人相應(yīng)”學(xué)說和臨床研究，筆者歸納出如下冬季濕疹的常見證候與治法方藥。

3.1 風(fēng)寒束肺，水濕滯留證 病因病機(jī)：冬季風(fēng)寒束肺，肺失宣降，水濕滯留與肌表，形成濕疹。

癥狀：素體康健，偶遇冬季風(fēng)寒，咳或不咳，全身出現(xiàn)密集水皰，瘙癢，抓破流滋，以頭面及露出部位較著，納食如常。舌淡紅或稍紅，苔薄白或膩，脈浮緊或如常。

治法：辛溫宣肺，利水滲濕。

方藥：麻黃湯加味。麻黃、炒杏仁、桂枝、薏苡仁、茯苓皮、白鮮皮、地膚子、炙甘草。

3.2 風(fēng)寒外束，濕熱蘊(yùn)膚證 病因病機(jī)：風(fēng)寒束肺，加之素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)膚而發(fā)濕疹。

癥狀：冬季感受風(fēng)寒后，頭面及四肢或軀干伸側(cè)出密集水皰，紅斑，瘙癢，嚴(yán)重者泛發(fā)全身。伴有口干或苦，心煩。舌紅，苔黃膩，脈浮滑或滑。

治法：宣肺解表，除濕清熱。

方藥：麻黃連軺赤小豆湯加減。麻黃、連翹、赤小豆、防風(fēng)、炒杏仁、生桑皮、薏苡仁、黃柏、白鮮皮。

3.3 陽虛外寒，濕熱蘊(yùn)膚證 病因病機(jī)：腎陽虧虛，無以氣化，水濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)受冬季風(fēng)寒，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)膚，形成表里同病，寒熱錯(cuò)雜之冬季濕疹。

癥狀：每至冬季即皮膚出現(xiàn)密集水皰、紅斑、瘙癢，皮損以四肢伸側(cè)和頭面為主，也可發(fā)生于軀干和四肢屈側(cè)，畏寒肢冷，大便溏。舌淡胖，苔水滑或白膩或黃膩，脈細(xì)弱或沉弱。

治法：溫陽化濕，宣肺解表。

方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加味。麻黃、制附子、細(xì)辛、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、黃柏、地膚子、炙甘草。如陽虛主要為脾陽虛，可以去細(xì)辛，易為干姜。

此外，冬季濕疹還有其他證候，如肝脾虛寒證，脾陽不足證等，相對(duì)少見或已在上述證候中提及，這里不再論述。

4 病案舉例

案1 患者男，45歲，2012年12月3日初診。主訴：感冒后全身出密集丘皰疹，劇癢伴微咳1周。診見全身密集丘皰疹，面部、耳部較重，劇癢難耐。納食可，二便如常，患者素體康健。舌淡紅，苔白膩，脈浮弦有力。診斷：冬季濕疹。證屬外寒閉肺，水濕滯留。治應(yīng)辛溫解表，宣肺除濕。方選麻黃湯加味：麻黃 9 g、炒杏仁 10 g、桂枝 12 g、茯苓皮 30 g、薏苡仁 30 g、陳皮 9 g、白鮮皮 30 g、地膚子 20 g和炙甘草6 g。3付，水煎服。二診：服藥半付即明顯見效，3付服完，皮損全部消退，癢止，咳止，皮膚恢復(fù)正常而愈。隨訪7年，未見復(fù)發(fā)。

按：《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！庇衷唬骸胺纬倜}，輸精于皮毛?！盵2：305-306]本例發(fā)病于冬季，風(fēng)寒為致病之因，肺主皮毛，風(fēng)寒令毛竅、腠理閉塞，肺之宣發(fā)、敷布津氣的功能失常，本應(yīng)成為“霧露”之津氣聚而形成水濕、水皰，發(fā)為濕疹。方用麻黃湯加味辛溫散寒，宣肺除濕，不僅皮損很快消退，且咳嗽也得以治愈。《本草思辨錄》曰：“麻黃為太陽傷寒泄表發(fā)汗之要藥?！庇衷唬骸奥辄S開肌腠，杏仁通肺氣；麻黃性剛，杏仁性柔；麻黃外擴(kuò)，杏仁內(nèi)抑；二者合而邪乃盡除?！盵3]臨床體會(huì)，對(duì)于這種素體康健之人，單純風(fēng)寒束肺導(dǎo)致濕疹者，無需復(fù)雜的方藥，麻黃湯加味使風(fēng)寒去，肺氣宣，則皮損很快消退，且復(fù)發(fā)者很少。

案2 患者男，46歲，2013年2月22日初診。主訴：全身出成片丘疹水皰，紅斑，癢2年余。曾在當(dāng)?shù)刂委熜Р患?。皮損秋冬發(fā)夏愈。現(xiàn)皮損散在，小腿稍多，納可，舌紅，苔薄膩淡黃，脈沉。診斷：冬季濕疹。辨證：風(fēng)寒外束，濕熱蘊(yùn)膚。治法：宣肺散寒，清熱除濕。方用麻黃連軺赤小豆湯加減：生麻黃9 g、防風(fēng) 15 g、赤小豆 15 g、連翹 12 g、蒼術(shù) 15 g、茯苓 20 g、川樸 9 g、黃柏 10 g、梔子 12 g、白鮮皮 20 g和牡丹皮12 g。15付，水煎服，1付/d。二診：皮損全部消退，癢止，舌尖稍紅，苔薄白膩，脈沉稍弦。仍以原方7付，鞏固療效。

按：本例濕疹每至秋冬發(fā)作，夏季自愈。是典型的冬季濕疹。其每于秋冬發(fā)病，表明風(fēng)寒是其濕疹發(fā)作的重要因素，加之舌紅，苔黃膩，乃濕熱之象，形成風(fēng)寒外束，濕熱蘊(yùn)膚之證。方藥選用《傷寒論》麻黃連軺赤小豆湯加減，宣肺散寒，除濕清熱。與病因病機(jī)甚合。藥后皮損很快消退而愈。臨床體會(huì)，凡冬季發(fā)作之濕疹，其皮損紅，丘皰疹密集，且舌紅苔黃膩者，即是典型的麻黃連翹赤小豆湯適應(yīng)證，用之每獲良效，屢試不爽。筆者認(rèn)為，加減麻黃連翹赤小豆湯適應(yīng)的證候特點(diǎn)是，外有風(fēng)寒束肺，內(nèi)有濕熱[4]。此點(diǎn)最為重要。

案3 患者女，55歲，漢族，教師，2016年12月30日初診。主訴：面部、雙手背反復(fù)出丘皰疹、紅斑十余年?，F(xiàn)病史：患者訴近十多年來每遇冬季即出現(xiàn)上癥，嚴(yán)重時(shí)面部、雙手背起較密集丘皰疹、紅斑、抓破流滋。時(shí)臀部、雙腳背亦出現(xiàn)上癥。曾于國(guó)內(nèi)多家大醫(yī)院按“濕疹”、“多形紅斑”西醫(yī)治療，效果欠佳?，F(xiàn)面部、雙手背散在紅斑、成片丘皰疹，微癢，遇冷加重，手腳冰涼，怕冷。納可，眠可。大便1～2 d 1次，偏干。小便頻?？诟煽?，飲水不多，血糖略高于正常值。舌淡，苔白膩，脈沉。診為冬季濕疹。根據(jù)其四診資料，辨證為腎陽虧虛，風(fēng)寒外束，濕熱蘊(yùn)膚。擬溫陽解表，除濕清熱。方用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯加味：生麻黃9 g、制附子12 g、細(xì)辛5 g、黃芩15 g、連翹 15 g、炒蒼術(shù) 20 g、炒薏苡仁 20 g、陳皮9 g、益母草15 g和白鮮皮20 g。12付，水煎服。二診：藥后皮損基本消退，癢止，舌淡胖，苔薄白，脈右弱左可。中藥原方去連翹，加黃芪20 g和桂枝9 g。又服10付而愈。

按：腎陽虧虛復(fù)受風(fēng)寒外束，濕熱蘊(yùn)膚之證是冬季濕疹常見證候，既往見肌膚濕熱即用龍膽瀉肝和萆薢滲濕之類，往往無效甚或加重。其原因是病因病機(jī)不同。陽虛和外感風(fēng)寒是本例的2個(gè)重要致病因素，單純苦寒清利，必然導(dǎo)致腎陽更虧，而外寒尤甚，豈能見效！腎陽不足，水濕不能氣化而內(nèi)停是其內(nèi)因，風(fēng)寒束肺，宣降失職是其外因，內(nèi)外合邪，則濕疹發(fā)作。采用麻黃附子細(xì)辛湯加減溫陽解表，除濕清熱，使腎陽復(fù)，外寒去，則濕熱自消，疾病得愈。

綜上所述，冬季濕疹是濕疹的特殊類型，其臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)均有和其他濕疹不盡相同之處。以上對(duì)冬季的概念、臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)及證治作了簡(jiǎn)要論述，希望能對(duì)同道有所幫助。