中醫(yī)急診的質(zhì)性研究方法初探

王雅凡，趙國楨，閆雨蒙，趙春霞，郭玉紅,3，李博,3，劉清泉,3

1 中醫(yī)急診臨床療效研究的現(xiàn)狀

急診醫(yī)學(xué)是研究和處理各類疾病急性發(fā)病病因、病理和急救治療的醫(yī)學(xué)。急診工作特點(diǎn)隨機(jī)性強(qiáng)，患者病情危重復(fù)雜[1]，具有明顯的不確定性和突發(fā)性，需診療速度快、療效佳。急診科醫(yī)生在急癥情況下，憑借自己的專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)和門診相關(guān)檢驗(yàn)，對患者進(jìn)行大體決策，這要求醫(yī)生具備較高的醫(yī)學(xué)水平和較強(qiáng)的循證思維方法。循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所獲得的最好研究依據(jù)來對患者的處理作出決策”，其核心內(nèi)容是將科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到每一個(gè)具體的臨床醫(yī)療問題中，將循證研究方法正確地引入中醫(yī)藥系統(tǒng)臨床研究中，必將取得中醫(yī)藥的更快發(fā)展。

國內(nèi)期刊文獻(xiàn)中發(fā)表的中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)學(xué)術(shù)論文近年逐漸增多，按照循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)方法評價(jià)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)臨床研究中仍存在不少問題[2]，如研究設(shè)計(jì)質(zhì)量不高，無論是證候或療效指標(biāo)都難以達(dá)到規(guī)范化和量化等，這些問題影響了研究結(jié)果的可靠性，使試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)價(jià)值難以得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。

2 中醫(yī)急診臨床研究的問題

20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)（EBM）提倡將醫(yī)生個(gè)人的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合。EBM被認(rèn)為是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是定量與定性研究方法相結(jié)合的綜合評價(jià)模式。循證醫(yī)學(xué)對證據(jù)評價(jià)的要求是：在明確研究對象納入和排除條件的前提下，要求有大樣本、隨機(jī)化分組、齊同條件下對照、遵循盲法原則進(jìn)行研究的結(jié)果[3]。近年來，以中醫(yī)四診[4,5]為基礎(chǔ)的急診臨床研究有所發(fā)展，表明中醫(yī)辯證論治在臨床療效上具有重要價(jià)值。雖然中醫(yī)藥研究參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的定量研究方法，取得了一定成績，但定量研究方法往往在中醫(yī)藥研究中受到限制。臨床隨機(jī)對照研究（RCT）是定量研究方法中評價(jià)干預(yù)措施效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它對于評價(jià)簡單的干預(yù)措施如西藥的療效很適合，但對于評價(jià)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的復(fù)雜干預(yù)措施（如中醫(yī)辨證論治干預(yù)時(shí)），這種尋求統(tǒng)計(jì)學(xué)上因果量化關(guān)聯(lián)的評價(jià)方法則顯現(xiàn)出了局限性[6]，忽略了中醫(yī)哲學(xué)的內(nèi)涵與人文特征。

醫(yī)學(xué)科研的目的是指導(dǎo)臨床工作，急診工作的特點(diǎn)是緊迫性和復(fù)雜性，特別是急診醫(yī)生面對瞬息變化的病情，要求必須迅速對各種信息進(jìn)行綜合分析和處理。對于中醫(yī)臨床研究，不可回避的是如何兼顧患者對治療的偏愛和選擇，而隨機(jī)對照研究中，患者和醫(yī)生都無法對治療做出選擇[7]。不僅如此，急診工作人員一般同時(shí)處理成批的急?；颊? 考慮問題較多，實(shí)際上的研究證據(jù)時(shí)間有限，且急診工作注重系統(tǒng)、途徑、治療和護(hù)理過程，而定量研究過于簡單化，不適合對整個(gè)過程進(jìn)行評價(jià)[8]。所以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化治療，隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)就不適于評價(jià)這樣的臨床治療[2]。

3 中醫(yī)急診體現(xiàn)的質(zhì)性研究思想

中醫(yī)是一種復(fù)雜性干預(yù)，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)患者的情感、信念、思想及疾病上的具體表達(dá)，符合中醫(yī)學(xué)個(gè)體化辨證論治和整體觀的特點(diǎn)，這是定量研究所不能回答的問題。質(zhì)性研究方法的出現(xiàn)，給中醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展帶來了曙光，一些研究者提出在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域引入質(zhì)性研究方法開展研究的新思路[9]。

質(zhì)性研究是對事物質(zhì)的方面進(jìn)行分析和研究，側(cè)重于語言文字描述，其目的是從研究對象的角度了解、并盡量理解發(fā)生的現(xiàn)象（如行為、觀點(diǎn)、態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)等）。例如急診科醫(yī)護(hù)人員對不同病情患者的看法，患者為什么會尋求中醫(yī)治療等[10]。質(zhì)性研究方法有訪談法、觀察法、實(shí)物資料研究法、德爾菲法、共識法以及案例研究法等[11]，近年來，在中醫(yī)藥領(lǐng)域多采用訪談法對研究對象進(jìn)行深度訪談，并將訪談所獲的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治觯瑸橹嗅t(yī)藥領(lǐng)域應(yīng)用定性研究方法開展研究起到很好的示范作用。將質(zhì)性研究方法引入中醫(yī)臨床診療過程中，通過面對面地交流，可以建立良好地溝通關(guān)系，使研究者能夠最大程度地了解患者自身的感受、希望和要求，從醫(yī)患雙方的角度來評判療效，使療效評價(jià)更符合中醫(yī)的臨床實(shí)際。因此，引入定性研究方法，能更客觀和全面地評價(jià)中醫(yī)的臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展。

4 質(zhì)性研究在中醫(yī)急診的應(yīng)用

中醫(yī)藥學(xué)是基于長期經(jīng)驗(yàn)的臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)。在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級中，經(jīng)驗(yàn)被列為最低級別的證據(jù)。質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，研究的證據(jù)很難改變臨床醫(yī)生的實(shí)踐行為，反而經(jīng)驗(yàn)性的知識更容易被所接受[12]。中醫(yī)學(xué)作為一種典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，由于其臨床療效肯定且經(jīng)濟(jì)簡便，對防病、治病發(fā)揮了不可磨滅的作用，特別是近現(xiàn)代的中醫(yī)發(fā)展，遵經(jīng)典、重考據(jù)，重視個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，方法學(xué)欠缺等導(dǎo)致其仍不為世界所接受和認(rèn)可，成為制約其發(fā)展的主要因素。然而遵經(jīng)典、重視個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，往往是最具備中醫(yī)特色、最有臨床價(jià)值的內(nèi)容。

4.1 中醫(yī)經(jīng)典體現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)思想 中醫(yī)經(jīng)典，之所以稱為“經(jīng)典”，是古人經(jīng)過成百上千年，不斷繼承先人醫(yī)籍精華，經(jīng)過驗(yàn)證和實(shí)踐，篩選大量臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而繼承與創(chuàng)新得出的具有典范、權(quán)威性的著作，以供后人參考學(xué)習(xí)。中醫(yī)的特色往往在于對急診危重癥的應(yīng)用，卻被認(rèn)為是治療慢性病的“慢郎中”，早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已建立起中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的理論框架，如《靈樞·厥病》言：“厥心痛，與背相控...真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！保敿?xì)描述了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性心肌梗死，心絞痛發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸。東漢張仲景《傷寒雜病論》形成了急診辨治的理論體系，涉及20多種急危重癥?！秲?nèi)經(jīng)》里的陰陽病機(jī)在很大程度上是針對急診危重癥的病機(jī)描述，《素問·生氣通天論篇》云: “陰平陽秘，精神乃固，陰陽離絕，精氣乃絕?！辈C(jī)是動態(tài)變化的，陰陽離決是危癥病機(jī)動態(tài)演變的最終結(jié)果。外感病和溫病是古代社會對人類生命健康造成極大威脅的急診，分別以寒邪傷陽、溫邪傷陰起病，導(dǎo)致陰陽離訣，張仲景在《傷寒論》里針對此病機(jī)，擬定了一系列的回陽救逆方劑，如理中湯、附子湯、四逆湯等；葉天士、吳鞠通等溫病大家，針對此病機(jī)擬定了系列復(fù)脈湯以救陰故脫，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽病機(jī)而衍變出的這些方藥至今仍在危重癥救治中廣泛應(yīng)用[13]。這些都體現(xiàn)了古人以“四診”為基礎(chǔ)的臨床思想和經(jīng)驗(yàn)，也是后輩學(xué)習(xí)中醫(yī)的基礎(chǔ)，經(jīng)過不斷驗(yàn)證，在臨床上取得了很好的療效。

基于中醫(yī)經(jīng)典，談?wù)?020年新爆發(fā)的“新冠肺炎”，中醫(yī)里并沒有“新冠”的病名，它本屬于中醫(yī)的“疫病”范疇，中醫(yī)經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》及《瘟疫論》等留下了寶貴的疫病防治理論，為臨床防治疫情提供了重要信息。劉清泉教授分享了《內(nèi)經(jīng)》的三句話，“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”；“避其毒氣，天牝重來”，提到新冠肺炎是“濕疫”，不論是輕型、普通型還是重型新冠肺炎，化濕是治療核心，檳榔、藿香、厚樸、蒼術(shù)這些藥物都是中醫(yī)古方里面治療濕毒疫癘常用的核心藥物。按照中醫(yī)審因論治和針對病機(jī)治療的理念，劉清泉教授的思想出于經(jīng)典，精于經(jīng)典，從中醫(yī)經(jīng)典中受益，處方中以化濕、解毒、清熱三種理念，加上一些養(yǎng)陰的方子來治療新冠肺炎，形成了中醫(yī)治療輕型和普通型完整的理念，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，在防治疫情中做出了巨大貢獻(xiàn)。

因此，我們認(rèn)為中醫(yī)經(jīng)典在某種意義上體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，《傷寒論》等經(jīng)典在世界醫(yī)學(xué)體系中給與了較高的科學(xué)價(jià)值，其中的古代經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)案最值得參考和應(yīng)用，利用質(zhì)性研究方法對中醫(yī)經(jīng)典進(jìn)行研究，“取其精華，去其糟粕”，最大程度地發(fā)揮了中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢。

4.2 名老中醫(yī)在急危重癥的臨床經(jīng)驗(yàn)繼承 經(jīng)驗(yàn)被列為最低級別的證據(jù)，然而名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)往往是最有價(jià)值的。有學(xué)者對名老中醫(yī)中的國醫(yī)大師進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)國醫(yī)大師有極大的相同之處：其出生和成長于傳統(tǒng)文化氛圍中，學(xué)習(xí)中國傳統(tǒng)文化、掌握東方哲學(xué)思維和理念，自覺接受、運(yùn)用整體、辨證的思維方法[14]。因此，這些國醫(yī)大師們都有著相似的文化背景和哲學(xué)思想，更具有中醫(yī)文化特點(diǎn)。

李可先生為山西省名老中醫(yī)，擅長以重劑救治急危重癥而享譽(yù)醫(yī)界，其學(xué)術(shù)思想豐富，源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》師法仲景，揉張錫純等近賢多家之長，對諸多急危急重癥診察明細(xì)，善抓病機(jī)，投藥大膽，煎服法獨(dú)特，善后調(diào)攝等形成了一套較完整的體系[15]。對老先生的治病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行案例分析，有極大的學(xué)術(shù)參考價(jià)值。劉清泉教授認(rèn)為典型病案是訓(xùn)練中醫(yī)急危重癥臨床思維的核心[16]，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的特色，有助于后輩學(xué)習(xí)和參考。因此，名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的繼承越來越受到重視，如何高質(zhì)量、高效率地繼承他們的臨床經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)術(shù)思想也成為中醫(yī)臨床研究的熱點(diǎn)，質(zhì)性研究為此提供了很好的方法。

很多傳統(tǒng)經(jīng)方、驗(yàn)方、時(shí)方沿用至今依舊有效，完全脫離傳統(tǒng)中醫(yī)藥體系建立全新的中醫(yī)藥診治體系是極度困難的[17]。因此我們要重視對名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方的保護(hù)，利用適合其發(fā)展的科學(xué)研究方法，使名家經(jīng)驗(yàn)得到繼承與發(fā)展。

循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)給中醫(yī)藥臨床研究帶來了全新的機(jī)會，事實(shí)上中醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)有著相近似的思想方法，二者都強(qiáng)調(diào)以人為本，這也是能夠利用循證醫(yī)學(xué)來研究中醫(yī)藥的理論基礎(chǔ)[12]。通過引入質(zhì)性研究方法，可以回答諸如中醫(yī)是如何辨證的？患者的治療體驗(yàn)和期望是什么？醫(yī)患雙方對干預(yù)措施的感受和評價(jià)、醫(yī)護(hù)溝通等問題，對于解決建立中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)體系等影響中醫(yī)藥發(fā)展的重大瓶頸問題，顯得尤為重要和迫切[9]。

5 結(jié)語

醫(yī)學(xué)源于對生活經(jīng)驗(yàn)不斷地總結(jié)歸納，不同文化背景誕生的醫(yī)學(xué)，要有與其相適應(yīng)的思維模式，在中醫(yī)急診臨床及護(hù)理中應(yīng)用質(zhì)性研究方法，是急診臨床實(shí)踐的有效手段。我們應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)文化，將中醫(yī)優(yōu)勢在急診臨床實(shí)際中得到推廣，加強(qiáng)在中醫(yī)證候量表的制定、繼承中醫(yī)經(jīng)典、傳承名老中醫(yī)文化方面得的應(yīng)用，推動中醫(yī)藥的快速發(fā)展。