動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用與展望

申京波，王俊鮮

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029）

高血壓是腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等嚴(yán)重疾病最重要的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診治高血壓過程中，往往采用常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)作為參考，即偶測(cè)血壓。但常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)只能反映某段時(shí)間的血壓值，無法客觀反映患者的全天血壓變化及平均水平[1，2]。2019年正式發(fā)布的《中國高血壓防治指南 （2018年修訂版）》[3]。最新研究提示，27．9%的成人患有高血壓，但控制率只有15．3%[4]。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能較好地反映出患者的真實(shí)血壓變化，對(duì)高血壓的診斷和治療、評(píng)估高血壓治療的療效和預(yù)后、以及判斷靶器官損害等具有重要意義。

ABPM 是將24h 血壓和心率每隔一段時(shí)間記錄在特制的記錄盒上，通過專用計(jì)算機(jī)軟件分析24h 血壓、心率變化情況及其與臨床表現(xiàn)關(guān)系的一項(xiàng)臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)。在最新的《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》中建議必需選擇按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過獨(dú)立臨床驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀器，并定期校正，必需選擇大小合適的袖帶，還應(yīng)確保24 h 期間血壓的有效監(jiān)測(cè)，通常白天15～20min 測(cè)量1 次;晚上30min 測(cè)量1 次[5]。每小時(shí)至少應(yīng)有1 個(gè)血壓讀數(shù)，有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到監(jiān)測(cè)總數(shù)的70%以上。白天血壓讀數(shù)應(yīng)≥20 個(gè)，夜間血壓讀數(shù)應(yīng)≥7 個(gè)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：24h、白天（覺醒活動(dòng)）、夜間（睡眠）的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的平均值。

推薦的動(dòng)態(tài)血壓正常值應(yīng)符合以下國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24h 平均＜130/80mmHg，白天平均＜135/85mmHg，夜間平均＜125/75mmHg。正常情況下，夜間的平均血壓會(huì)比白天的平均血壓低10%～15%。

1 ABPM 在臨床應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)

ABPM 記錄24h 活動(dòng)狀態(tài)和睡眠狀態(tài)時(shí)的血壓和心率情況，與傳統(tǒng)的診室血壓相比，它可以更真實(shí)地反映血壓的變化。準(zhǔn)確、及時(shí)地檢測(cè)出高血壓患者，并更好地了解24h 內(nèi)的血壓波動(dòng)。ABPM 的主要優(yōu)點(diǎn)包括：在日常環(huán)境中測(cè)量個(gè)體的血壓，可以在輕度和中等強(qiáng)度的活動(dòng)狀態(tài)下測(cè)量血壓，以及在睡眠期間測(cè)量血壓。可以了解血壓的晝夜節(jié)律，識(shí)別非杓型血壓，還可以識(shí)別白大衣高血壓（white coat hypertension，WCH）和已治療/未治療的隱匿性高血壓（masked hypertension，MH）、陣發(fā)性高血壓（例如嗜鉻細(xì)胞瘤）、單純收縮期高血壓、頑固性高血壓、體位性低血壓、藥物過量引起的低血壓和各種心理和體育活動(dòng)因素對(duì)血壓的影響。此外，通過ABPM 可以明顯提高降壓治療的質(zhì)量并實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)的血壓控制，且沒有應(yīng)激反應(yīng)、沒有安慰劑效應(yīng)，與高血壓靶器官損害有很好的相關(guān)性，可以評(píng)估降壓治療效果。另外，ABPM 有助于發(fā)現(xiàn)血壓控制不佳的患者。目前已廣泛用于臨床和科學(xué)研究，例如評(píng)估血管功能、預(yù)后以及評(píng)估新藥或治療方案的療效。但ABPM 也有一些不足之處，如設(shè)備的費(fèi)用相對(duì)較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)、頻繁的袖帶充氣易使佩戴者感到不適，如測(cè)量過程中擠壓上臂可能擦傷皮膚和干擾睡眠。此外，佩戴者的日?；顒?dòng)也會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果帶來一定影響，ABPM 的儀器種類和應(yīng)用分析軟件眾多，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等。

2 ABPM 的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

2.1 絕對(duì)適應(yīng)證

包括以下4 項(xiàng)：①識(shí)別白大衣高血壓現(xiàn)象（包括未經(jīng)治療的WCH、經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的白大衣效應(yīng)、經(jīng)過治療而歸因于白大衣效應(yīng)的假性難治性高血壓）； ②識(shí)別MH；③識(shí)別異常的24h 血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）；④評(píng)估療效（評(píng)估24h 血壓控制情況、識(shí)別真正的頑固性高血壓）。⑤評(píng)估血壓與心率的 關(guān)系[6，7]。

2.2 附加適應(yīng)證

評(píng)估晨間高血壓和晨間血壓升高、血壓變異性、阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查和隨訪、特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）及內(nèi)分泌性高血壓。一般無禁忌證無需特殊準(zhǔn)備，但應(yīng)該向佩戴者交代清楚，注意保持袖帶的正常位置，避免暴力，保持記錄盒的正常工作，做好生活日志及癥狀的記錄。

3 ABPM 在臨床診斷高血壓的應(yīng)用

3.1 白大衣高血壓

白大衣高血壓（WCH）是指未服藥的患者在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中血壓升高，而在家中等非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血壓正常。服用降壓藥物的患者在診室內(nèi)血壓超正常范圍，診室外測(cè)量血壓正常，則為白大衣效應(yīng)。機(jī)制目前尚不清楚，WCH 患者比正常血壓者有可能更快進(jìn)展為持續(xù)性高血壓[8]。

3.2 隱匿性高血壓

隱匿性高血壓（MH）又稱“白大衣正常血壓”或“反白大衣高血壓”。指在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血壓正常，而在非醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血壓升高。當(dāng)在診室血壓偶爾升高且有高血壓家族史的患者一般通過ABPM 檢查得到診斷，MH 患者可能受益于生活方式或藥物治療，但目前缺乏相關(guān)對(duì)照研究。

3.3 夜間高血壓

指白天血壓正常，夜間睡眠期間血壓升高。目前ABPM 是唯一的在夜間監(jiān)測(cè)血壓的無創(chuàng)方法。研究顯示，夜間血壓的升高程度與心血管事件的發(fā)生呈線性相關(guān)[9]。當(dāng)夜間血壓升高5%時(shí)，心血管事件的發(fā)生率升高至20%。夜間血壓沒有降低可能表明存在繼發(fā)性高血壓。

3.4 妊娠高血壓

指妊娠期間出現(xiàn)的高血壓，是產(chǎn)科的常見并發(fā)癥。妊娠婦女中WCH 的發(fā)生率約30%。ABPM 可明確診斷，避免不必要的服藥給妊娠婦女與胎兒帶來不良影響。同時(shí)，患有WCH 的妊娠婦女剖宮產(chǎn)率較高。因此可以看到ABPM比偶爾進(jìn)行血壓測(cè)量更可靠，從而有效降低了剖宮產(chǎn)率。

3.5 老年高血壓

老年高血壓患者因?yàn)檠軌毫Ω惺芷髡{(diào)節(jié)障礙等因素從而導(dǎo)致血壓波動(dòng)性大，更易發(fā)生多種動(dòng)態(tài)血壓類型，例如WCH、體位性低血壓、老年單純收縮期高血壓和藥物性低血壓等。ABPM 可以及早做出明確的診斷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 頑固性高血壓

聯(lián)合使用3 種或3 種以上降壓藥（包括一種利尿劑降壓藥），且達(dá)到最大用量，血壓仍無法控制＜140/90mmHg，稱為頑固性高血壓[10]。頑固性高血壓有一種為假性頑固性高血壓（例如WCH），還有由于患者對(duì)治療的依從性差、藥物治療劑量使用不當(dāng)以及聯(lián)合用藥不當(dāng)而被誤診。ABPM可以鑒別是由白大衣效應(yīng)等引起的高血壓還是真正的頑固性高血壓，從而進(jìn)一步指導(dǎo)用藥和用藥時(shí)間。

4 ABPM 觀察指標(biāo)及臨床意義

4.1 血壓晝夜節(jié)律與血壓變異性

也稱為血壓波動(dòng)性 （blood pressure variability，BPV），是指24h 內(nèi)的血壓波動(dòng)程度。從統(tǒng)計(jì)學(xué)上講，它是24h 內(nèi)收縮和/或舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差。使用動(dòng)態(tài)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）和變異系數(shù)（coefficient of variability，CV）、動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的比值（SD/mean）來表示血壓隨時(shí)間的變異性，或一段時(shí)間內(nèi)總體血壓變化的程度，是人類血壓最基本的生理特征之一[11]。血壓變異性增大與重度心血管疾病患者的長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，并且認(rèn)為血壓變異性增大可以增加心肌缺血程度[12，13]。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)通常用于分析幾個(gè)小時(shí)之間的血壓變異性，并且可以通過自我檢測(cè)或在診室中進(jìn)行多次血壓測(cè)量來評(píng)估不同時(shí)間的血壓變異性，血壓變異性從時(shí)間上分為短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)變異。血壓變異性與下文所提到的晨峰血壓的增加會(huì)導(dǎo)致高血壓靶器官損害和心腦血管事件[14]。

4.2 晨峰血壓

人體從睡眠變?yōu)榍逍巡㈤_始運(yùn)動(dòng)，血壓會(huì)從相對(duì)較低的水平迅速升高到較高的水平，這種現(xiàn)象稱為 “血壓晨峰”。從血壓上升的幅度角度來看，通常使用以下幾種方法定義，并且一般以收縮壓作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：（1）起床后2h 的平均血壓和包括夜間最低血壓在內(nèi)lh 的平均血壓 （即最低血壓及在最低血壓之前和之后1h 內(nèi)共3 個(gè)血壓的測(cè)量值的平均值）之間差值，也稱為“睡眠-谷”晨峰。（2）起床后2h 的平均血壓與起床前2h 的平均血壓之差。又稱“睡眠-醒”晨峰。（3）起床后3h 收縮壓最高值與起床前收縮壓之間的差值。（4）起床時(shí)的血壓與起床前30min 內(nèi)的最后1次臥位之間的血壓差值。（5）血壓從上午4 點(diǎn)～10 點(diǎn)的上升速率。目前，國內(nèi)外研究認(rèn)為，“睡眠-谷”晨峰值和“睡眠-醒”晨峰值具有更大的臨床研究?jī)r(jià)值。在《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》中指出，如果早晨起床后2h 內(nèi)所有血壓讀數(shù)平均值≥135/85mmHg，可診斷為清晨高血壓。由于血壓晨峰的檢測(cè)相對(duì)困難且可重復(fù)性差，因此給臨床診斷帶來了困難。清晨血壓突然升高或清晨血壓異常可能與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。目前已明確血壓晨峰過高是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。明顯的血壓晨峰會(huì)增加出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低清晨血壓波動(dòng)可減少心血管事件的發(fā)生率[15]。

4.3 血壓負(fù)荷

是指大于正常血壓值時(shí)間比值，有收縮壓力負(fù)荷、舒張壓力負(fù)荷和平均壓力負(fù)荷，是了解高血壓嚴(yán)重程度的指標(biāo)（正常人血壓負(fù)荷應(yīng)＜10%），但確切臨床意義并不清楚。研究表明，收縮壓負(fù)荷比舒張壓負(fù)荷與左心室肥厚之間的相關(guān)性更好，這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期心室壁張力高導(dǎo)致左心室肥厚發(fā)生和發(fā)展，收縮壓與心室壁張力的關(guān)系更密切[16]。

4.4 谷峰比（trough peak ratio，T/P）

谷峰比（T/P）用來衡量藥物的降壓效果，即一個(gè)藥物在谷值時(shí)的降壓效應(yīng)（去除安慰劑作用）與峰值時(shí)的降壓效應(yīng)比值，谷值比值是根據(jù)服藥后2h～6h 每小時(shí)平均降壓效果的最大值得出的峰值效應(yīng)（P），取服藥24h 內(nèi)最后3h的血壓下降均值為谷效應(yīng)（T），將每個(gè)人的T 值和P 值均數(shù)后的比值，通常認(rèn)為谷峰比＞50%的藥物能避免峰效應(yīng)過強(qiáng)而產(chǎn)生的低血壓不能有效控制的情況。

4.5 血壓平滑指數(shù)（blood pressure smoothing index，SI）

SI 是目前降壓藥物療效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)，以24h血壓變化的平均值除以對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差表示。SI 反映降壓藥物作用的維持時(shí)間和平穩(wěn)度[17]，常用于降壓藥物的療效評(píng)價(jià)，較谷峰比有明顯優(yōu)勢(shì)，SI 越高降壓就會(huì)越平穩(wěn)。因此，合理選擇高SI 值的藥物，可以減少血壓的變異性，使血壓更趨于平穩(wěn)，對(duì)靶器官具有更好的保護(hù)作用。

4.6 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index，AASI）

AASI 可作為反映動(dòng)脈硬化的新指標(biāo)。研究AASI 的相關(guān)因素，為早期預(yù)防動(dòng)脈硬化和心血管疾病提供依據(jù)。AASI 技術(shù)能較好評(píng)估動(dòng)脈僵硬度指數(shù)，且操作簡(jiǎn)便，因此逐漸受到人們的重視。AASI 是將24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中，利用所測(cè)得的血壓數(shù)據(jù)，分析計(jì)算DBP 與SBP 之間的動(dòng)態(tài)變化關(guān)系，以收縮壓（SBP）作為自變量，舒張壓（DBP）為因變量進(jìn)行線性回歸分析獲得回歸系數(shù)K[18]，AASI=1-K，K值越小，ASSI 越接近于1，表示動(dòng)脈硬化程度越嚴(yán)重。

4.7 靶器官損害

靶器官損害是高血壓危險(xiǎn)程度和分級(jí)的重要根據(jù)。隨著ABPM 技術(shù)的逐漸成熟，人們可以靈敏地評(píng)估血壓變化對(duì)靶器官的影響。（1）左室肥厚。目前研究認(rèn)為夜間血壓均值升高與左室后壁厚度、室間隔厚度、心臟左室質(zhì)量指數(shù)相關(guān)。（2）微量白蛋白尿和（或）肌酐輕度升高。血壓晝夜節(jié)律的變化與尿白蛋白分泌率呈正相關(guān)，而與年齡、性別等其他參數(shù)無關(guān)。（3）動(dòng)脈粥樣硬化。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度提示及頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度，它的增加是一種非損害性早期動(dòng)脈壁改變的標(biāo)志，有研究表明動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與24h 血壓水平顯著相關(guān)[19]。

ABPM 為高血壓的診斷和治療提供了有效的方法，它是診斷高血壓和判斷血壓是否得到有效控制的可靠標(biāo)準(zhǔn)。不僅可以明確高血壓的診斷，還可以用于高血壓的分級(jí)。

ABPM 在冠心病合并高血壓患者的治療中可以全面、詳盡地掌握患者血壓水平的變化，從而為他們制定科學(xué)合理的治療方案，控制血壓、改善癥狀、穩(wěn)定病情、加速機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，從而提高患者的生活質(zhì)量[20]。