病案教學在基層全科醫(yī)生轉崗臨床培訓中的應用

廖 雙 羅媛媛*

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，建立基層首診、雙向轉診的分級診療模式對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提出了新的要求。合格的全科醫(yī)生是社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的主力軍[1]，也是最終能夠實現(xiàn)分級診療的基礎。目前全科醫(yī)生以工作在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的廣大基層醫(yī)生為主體。加強全科醫(yī)生轉崗臨床培訓是補充全科醫(yī)學人才的重要途徑。全科醫(yī)生轉崗臨床培訓的基地醫(yī)院需探索適合的教學方法，在有限的時間內提高轉崗醫(yī)生的培訓成效。病例教學法深受學生喜歡，臨床教學效果好，值得在基層全科醫(yī)生轉崗臨床培訓中應用。

一、基層全科醫(yī)生轉崗臨床培訓過程中面臨的問題

（一）如何提高轉崗醫(yī)生的學習積極性

參加轉崗培訓的全科醫(yī)師多來自社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構，存在年齡偏大、學歷職稱偏低、知識結構老化和從事全科醫(yī)學時間短等問題[2][3]。他們對學習抽象的基礎知識內容缺乏興趣。由于長期在臨床一線，每天接觸的是實實在在的各種病人，如何認識疾病，如何治療疾病，是其關注的重點。與系統(tǒng)的學院教育不同，轉崗臨床培訓主要是要教會學生在短時間內認識和掌握常見病的特點和診治方案，并不是花大量的時間去搞清各種疾病的發(fā)病機制。因此，在轉崗培訓中提高他們的學習積極性和參與性是教學過程中必須解決的問題。對轉崗醫(yī)生的調查顯示，他們普遍對臨床病例更感興趣。利用生動的病案進行教學，能讓學生對疾病有直觀感受和身臨其境的體會，更容易引發(fā)學生的參與感，有利于調動學生的學習積極性。

（二）如何在短時間內完成轉崗臨床培訓大綱規(guī)定的教學內容

目前，轉崗臨床培訓的主要途徑是在大型綜合醫(yī)院進行科室輪轉。按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓大綱》的要求，其中臨床實踐培訓共10個月，分配到不同科室，有些科室僅1個月左右的輪轉時間。要在有限的時間內掌握大綱要求的常見病、多發(fā)病的診治，如果按照傳統(tǒng)的教學模式幾乎難以完成。在短暫的轉崗培訓時間內讓學生完成大綱規(guī)定的內容也是一個不容忽視的問題。以兒科病房為例：兒科疾病季節(jié)性較強，在不同時間輪轉期間時，病房可能缺乏可供示教的典型病人；另外，由于兒科患者的配合度差，家長對隱私權越來越重視，不愿讓患兒作為示教對象，給臨床教學增加了難度。因此，應用既往已有的典型病案作為示教病例的補充，可以讓學生間接學習大綱要求掌握的疾病，有效緩解實際教學中臨床示教病人不足、患者或家屬不配合等問題。

因此，傳統(tǒng)的單純以臨床病人查房示教的教學模式，在目前的轉崗教學中有一定局限性，需要采用新的教學方式予以補充，以提高培訓效能，達到培訓大綱的要求。

二、病案教學在基層醫(yī)生轉崗臨床培訓中的優(yōu)勢

案例教學起源于100多年前的哈佛醫(yī)學院，后被法學院、經(jīng)商學院推廣，現(xiàn)已成為一種成熟的教學方法，也是哈佛大學的教學特色[4]。病案教學主要是通過對典型病例進行分析、討論來學習的一種方法，可以理論聯(lián)系實際，便于理解及記憶。臨床醫(yī)學實踐性強，可以通過對病案的完整診療過程的學習，達到提升臨床能力的目的。目前，病案教學法已在國內外的醫(yī)學院得到廣泛應用。

（一）通過生動的情景再現(xiàn)病案，有利于加深轉崗醫(yī)生對疾病的直觀體會

病案是一個個鮮活患者病情診療過程的真實再現(xiàn)[5]，每個醫(yī)療病案都客觀地記錄了患者從入院到出院的全過程，包括病情變化、檢查結果、診治經(jīng)過、治療效果等。雖然沒有親眼目睹患者住院過程，但對有一定臨床經(jīng)驗的轉崗醫(yī)生來說，病案學習就是一個診治病人的真實再現(xiàn)過程，猶如親眼所見，可以在短時間內對某一疾病的發(fā)展過程有全面的認識和深刻的體會，增加臨床經(jīng)驗。醫(yī)生對疾病的認識依賴于經(jīng)驗的積累，其中大多源于間接經(jīng)驗。病案可為醫(yī)生提供詳實、完整的活教材，學習病案就是一個間接經(jīng)驗積累的過程。

（二）完整的演變過程的病案，有利于拓寬轉崗醫(yī)生對疾病認識的視野

基層轉崗醫(yī)生對疾病的認識普遍較為膚淺，在診療過程中往往多局限于對癥治療，缺乏對疾病發(fā)展的預判能力；且受醫(yī)療環(huán)境所限制，不能及時完善相關檢查，往往容易導致部分患者貽誤最佳診療時機。因此，必須培養(yǎng)全科醫(yī)生對疾病的整體認識，破除既往“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的局限思維。病案教學恰好為他們提供了一個很好的示范，在短時間內就認識了疾病的演變過程。除了見到病人在基層醫(yī)院首診時的最初癥狀體征，還可看到病情加重后到上級醫(yī)院就診的后續(xù)病情變化過程。真實的病案可能在今后的醫(yī)療實踐中重復出現(xiàn)[6]，通過病案的學習，可充分認識疾病的演變，打破固有局限思維，拓寬對疾病認識的視野，以便在今后的診治中對病情變化作出早期預判，及時轉診。

（三）融合互動討論的病案，有利于培養(yǎng)轉崗醫(yī)生對疾病的臨床思維

臨床教學是實踐性極強的教學過程，傳統(tǒng)的授課方式一般都按照概述、病因、病理生理、診斷鑒別診斷和治療這一經(jīng)典模式講述，教科書中描述的癥狀體征都比較典型，而現(xiàn)實中的疾病是千變萬化的。病案示教的討論過程也是引導學生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、培養(yǎng)臨床思路的過程[7]。利用病案討論能將被動學習變?yōu)橹鲃铀伎?，通過相互提問、回答、反問等方式，使學生突破原來固有的知識范圍，全面認識疾病的發(fā)展過程，也能使臨床知識得到系統(tǒng)的梳理，提高分析并解決臨床問題的能力[8]。通過對同種疾病不同特征的典型病例的分析，體會醫(yī)學的復雜性、臨床的多變性，逐漸建立良好的臨床診療思維[9]。

全科醫(yī)生的培養(yǎng)任重道遠，全科醫(yī)生轉崗臨床培訓的各個環(huán)節(jié)還需進一步完善。參與培訓的基地醫(yī)院應當探索適合的高效的教學方法。通過病案教學，可以有效提高培訓質量，提升基層轉崗醫(yī)生的醫(yī)療技術水平，讓廣大基層醫(yī)務人員真正成為百姓健康的“守門人”。